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Cristina Castro FernándezFEA Urgencias
Noviembre 2016
DOLOR TORACICOCardiopatía isquémica
ETIOPATOGENIA Alteraciones localizadas en el miocardio debido a un
desequilibrio entre el aporte de O2 (arterias coronarias) y la demanda de O2.
ETIOPATOGENIA
ETIOPATOGENIA Tratamiento dentro de la 1ª hora disminuye el daño miocárdico.
Cada hora de demora aumenta la mortalidad un 1%.
Al evitar la demora una hora se salvan 10 vidas por cada 1.000 tratadas.
TIEMPO
EVALUACION
CLINICA
Angina de pecho estable/ inestable.Síndrome coronario agudo:
- Síndrome coronario agudo con elevación persistente (> 20 min) del segmento ST (SCACEST). Incluye el IAM con elevación del segmento ST
- Síndrome Coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST). Incluye la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST
Muerte súbita.
FORMAS CLINICAS DE CARDIOPATIA ISQUÉMICA
SINDROME CORONARIO AGUDO
SCA: presencia de angina de reposo o inestable con modificación o no del segmento ST en el ECG y con posible elevación de las enzimas cardiacas.
ELECTROCARDIOGRAMA Realización obligatoria en todo dolor torácico no
traumático en los primeros 10 minutos desde su llegada a Urgencias.
Causas de elevación ST en ausencia de IAM: Angina variante. Pericarditis. Aneurisma ventricular. Repolarización precoz. HVI o BRI. Contusión miocárdica. Hiperpotasemia.
ELECTROCARDIOGRAMACriterios de normalidad: Onda T:
Ramas asimétricas con el mismo sentido que QRS.
+ I, II, V3-V6. – aVR, indiferente en aVL, V1-V2.
Segmento ST: Isoeléctrico respecto a TP (<
1 mm). Final ST suave y ascendente.
Onda Q: Duración < 0.04 seg. Amplitud < 2 mm. < 25% de la R que le sigue en
el complejo. Presente en I, aVL, V5-V6.
ELECTROCARDIOGRAMACriterios de anormalidad: Onda T:
Isquemia subendocárdica: ondas T altas, picudas y simétricas.
Isquemia subepicárdica: ondas T negativas y simétricas.
Pseudonormalización: ondas T negativas previas que se normalizan durante un episodio de dolor.
Segmento ST: Lesión subepicárdica:
elevación del segmento ST. Lesión subendocárdica:
descenso del segmento ST. Onda Q:
Duración > 0.04 seg. Profundidad > 2 mm. > 25% de la R siguiente.
ELECTROCARDIOGRAMA
ELECTROCARDIOGRAMA
ENZIMAS CARDIACAS Los marcadores de daño miocárdico se
alteran a partir de las 3-6 horas desde el inicio del dolor.
ENZIMAS CARDIACASTroponina I y T Son las de elecciónEs necesario la demostración de un patrón de elevación y/o descensoSe elevan a partir de las 3-6 horas del episodio y se mantienen durante 7-14 días Se realizan, si es posible, una determinación antes de transcurrida las 6 horas desde el inicio de los síntomas y otra entre las 6-12 horasEn caso de duda una tercera determinación a las 24 horas
ENZIMAS CARDIACAS Causas de elevación de TnI sin IAM:
Taquiarrítmias. TEP. Pericarditis aguda. Miopericarditis. ICC severa. Crisis HTA. MCH obstructiva. Postcardioversión. Quimioterapia. Insuficiencia renal. Falsos positivos: FR, coágulo en jeringa, Ac. Heterófilos.
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICASEN EL SERVICIO DE URGENCIAS
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS
CONSULTA DE URGENCIAS
CLINICACaracterísticas y calidad del dolor.
Localización e irradiación.
Factores precipitantes, exacerbantes y aliviantes.
Duración del dolor.
Síntomas acompañantes.
CLINICA Causas de dolor torácico
Cardíacas: Coronarias: angina de esfuerzo y angina de reposo No Coronarias : pericarditis, miocardiopatias, valvulopatías, etc.
No cardíacas: Digestivas: espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis, ulcera
péptica, hernia hiatal, enfermedades bilio-pancreaticas, Pulmonares: tromboembolismo, neumotorax, pleuritis, neumonía. Vasculares: aneurisma disecante aórtico. Partes Blandas: musculares, condritis, patología mamaria. Psicógenas: hiperventilación.
CLINICA Dolor torácico opresivo, centrotorácico, irradiado a cuello,
espalda o miembros superiores y asociado a cortejo vegetativo.
Inicio o agravamiento con el esfuerzo o estrés emocional. Calma con el reposo y/ nitroglicerina.
CLINICA
ANGINA ESTABLE
ANGINA INESTABLE Formas de presentación:• - Reciente: menos de un mes
de evolución.• - Progresiva: aumento de la
frecuencia y/o intensidad de las crisis.
• - De reposo: sin desencadenante
• - Prolongada: persiste más de 20 minutos
• - Variante (Prinzmetal): supradesnivelación del segmento ST durante la crisis del dolor
• - Postinfarto: En los primeros 15 días tras IAM
Criterios de gravedad:
Aparición del dolor en reposo.Duración prolongada.Cambios ECG.Resistencia del dolor a los nitritos.Angina postIAM o revascularización recientes.
ANGINA INESTABLEESTRATIFICACION DEL RIESGO: TIMI.
Edad mayor de 65 años…………………………1
3 ó más FR de c. isquémica…………………….1
Lesión coronaria significativa conocida………..1
Alteración ST en ECG previo…………………...1
2 ó más episodios anginosos en 24 horas…….1
Elevación de enzimas cardiacas………………..1
Uso de AAS en los 7 días previos………………1
ANGINA INESTABLERIESGO MARCADORES CONDUCTA
Bajo 0-2 OBS e ingreso en MI
Medio 3-4 OBS e ingreso en MI
Alto 5-7 Ingreso UCI
Escala TIMI: evalúa el riesgo de muerte o infarto mediante marcadores independientes de mal pronóstico.
ANGINA INESTABLEMortalidad Intrahospitalaria: ESCALA GRACEEdadFrecuencia CardiacaPresión Arterial SistólicaCreatininaClase KillipOtros factores de riesgo
Riesgo GRACE % MuertesBajo ≤ 180 < 1
Intermedio 109-140 1-3
Alto > 140 > 3
ANGINA INESTABLERiesgo Hemorrágico: Escala CRUSADEHematocrito BasalAclaramiento de creatininaFrecuencia CardiacaSexoSignos de Insuficiencia Cardiaca en el momento del ingresoEnfermedad VascularDiabetes MellitusPresión arterial sistólica
Riesgo PuntuaciónMuy Bajo 0-20
Bajo 21-30
Moderado 31-40
Alto 41-50
Muy alto > 50
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS
AREA DE OBSERVACION
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS
AREA DE TRATAMIENTO RAPIDO
ESTRATEGIAS DIAGNOSTICO-TERAPEUTICAS
BOX CRITICOS
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES.
Monitorización continua. Reposo en cama. Vía venosa periférica. Sueroterapia: s. glucosado 5% a 1.000 ml/24
h. Oxigenoterapia: Si saturación periférica <
90%
TRATAMIENTO CONTROL DEL DOLOR
MEDICACIÓN POSOLOGÍA INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
NITRATOS:-Sl: 0,4 mg-Iv: 50 mg+ 500 ml SG 5 %
Sl: 0,4 mg hasta 3 dosis cada 5 min si persiste dolorIV: Si dolor refractario, HTA y/o ICC
Dolor Torácico persistente, HTA o IC
- TAS < 90 mmHg- EM/Eao severa, IAM de
VD- Inb. Fosfodiesterasa
MORFINA:Amp 1 mg/ml, Diluir en 9 ml de SF
3-5 mg iv cada 5-15 min si persiste dolor
Dolor refractario a nitratos. De elección si hipotensión
MEPERIDINA:Amp 100 mg/2 ml. Diluir en 8 ml de SF
2-4ml iv cada 5-15minutos si persiste dolor
IAM inferior y/o posterior, bloqueos, bradicardia e hipotensión
SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE STSCASEST DE BAJO RIESGO Y/O ALTO RIESGO HEMORRÁGICOTratamiento conservador sin angiografía o angiografía electiva.Pruebas de estrés de isquemia inducida prealta. Sí positivas: Cateterismo.
• AAS - 250 mg de carga masticable- 100-150 mg mantenimiento
Precoz en pacientes con probable SCA
• Clopidogrel - 300 mg de carga- 75 mg de mantenimiento- 75 mg de carga
< 75 años
> 75 años
• Enoxaparina 1 mg/kg/12 horas sc 0,75 mg/kg/12 h (>75 años), 1 mg/kg/24 h (FG<30 ml/min)
TRATAMIENTO
TRATAMIENTOSINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIÓN DE STSCASEST DE MODERADO-ALTO RIESGOEstrategia invasiva: CT+ reevascularización previene la isquemia recurrente y mejora los resultados clínicos a largo plazo• AAS - 250 mg de carga
masticable- 100-150 mg mantenimiento
Precoz en pacientes con probable SCA
• Ticagrelor - 180 mg de carga- 90 mg/ 12 h de
mantenimiento
Independientemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso en pacientes tratados previamente con clopidrogel o con anatomía coronaria no conocida
• Clopidogrel - 300 mg de carga- 75 mg de carga
Pacientes que no puedan recibir ticagrelor
• Enoxaparina 1 mg/kg/12 h 0,75 mg/kg/12 h (>75 años), 1 mg/kg/24 h (FG<30 ml/min)
TRATAMIENTO BETABLOQUEANTES.
Siempre indicados salvo contraindicaciones:FC < 60 lpm y/o TAS < 100 mmHg.Fallo severo de VI. Intervalo PR > 0.24 seg.BAV de 2º-3º grado.Asma activa.SCA por cocaina.
Administración:Oral: 50-100 mg/día. IV: 5 mg en bolo lento si dolor y/o HTA refractarias a las
medidas anteriores. Fármacos: atenolol, metoprolol, esmolol.
TRATAMIENTO MEDIDAS ADICIONALES.
MUCHAS GRACIAS