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DR JULIO CABRERAJEFE CLÍNICA
HOSPITAL INFANTIL Dr. ARTURO GRULLÓN
VENTILACION MECÁNICA CONVENCIONAL
VENTILACION MECANICA
Es una parte integral del cuidado intensivo neonatal y ha mejorado a tal punto que hoy en dia muy pocos recien nacidos mueren de insuficiencia respiratoria.
El avance del conocimiento de la fisiología respiratoria ha permitido optimizar las diversas técnicas y estrategias.
La convencional( VMC) es la mas usada, a pesar del advenimiento de HFOV.
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Ikeda, K. et al. Neoreviews 2006;7:e511-e516
The difference in survival rate at 22 weeks' and 23 weeks' gestation between 1995 to 2001 and 2002 to 2004
International Perspectives OCTOBER 2006
Recent Short-term Outcomes of Ultrapreterm and Extremely Low-birthweight Infants in Japan Kazushige Ikeda, MD*Shinya Hayashida, MD
METAS DE VENTILACION MECANICA
Alcanzar y mantener un adecuado intercambio de gases en los pulmones.
1. MINIMIZAR DAÑO PULMONAR.
2. Disminuir trabajo respiratorio del paciente.
3. Evitar efectos adversos cardiovasculares y neurològicos.
4. Optimizar el bienestar del paciente.
INDICACIONES DE V M
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.Esta se presenta de dos formas : APNEA: prematuridad, asfixia,hic,sobredosis
drogaTRASTORNO DE INTERCAMBIO DE GASES:Enfermedad pulmonar primaria o de vias aereas.1.-Atelectásicas.2.- Obstrúctivas.
Golsmith Karotkin Fourth Edition.
DEFINICIÓN FALLO RESPIRATORIO CRITERIOS CLÍNICOS
1. Retracciones intercostales ,supraest. y supraclav.
2. Quejido espiratorio.
3. Taquipnea > 60 / Min.
4. Cianosis central
5. Apnea intractable.
6. Movimiento y actividad disminuida. CRITERIOS LABORATORIO :
1. PaCo2 > 60 mm Hg o
2. PO2 < 50 mmHg
3. sat O2 < de 80 % con Fio2 de 1.0
4. pH < 7.25.
Goldsmith Karotkin Fourth Edition.
PARAMETROS INICIALES V.1. FIO2 ≳ 0 . 5
2. FR 40 – 50 / MIN.
3. PIP 12- 15 CM.
4. PEEP 4- 5 CM.
5. TI : 0.3 a 0. 4 seg.
6. TE : 0.7 a 0.6 seg.
7. I / E 1:1 a 1 / 2.
Goldsmith karotkin Fourth Edition.
Mecánica pulmonar• Complianza
Volumen
Presion
– Neonatal lung Neonatal lung • Normal Normal 0.003-0.003-
0.0060.006 L/cm H L/cm H22OOResistencia:Resistencia:
Cambio en presiCambio en presiòòn por n por unidad de cambio en flujounidad de cambio en flujo R = R = ∆∆PRESIONPRESION ∆∆ FLUJOFLUJO
C =
RESISTENCIA RN = 20-40 CMH2O / L16 VECES + ADULTO
Mecanica pulmonar
Constante de tiempo –El tiempo que se toma un cambio en
las vias aerea equilibrarse dentro pulmon.
–Constante de tiempo = Complianza x Resistencia
CO2
elimination
Frequency
Insptime
Exptime
I:Eratio
TidalVolume
TimeConstant
PressureGradient
End exppressure
Peak inspPressure
Resistance
Compliance
Minuteventilation
Minute ventilation= tidal volume x frequency
HIPERCAPNEA
OxygenationFiO2
Flow
PEEPI:E
ratio
Mean Airways Pressure
PIP
HIPOXEMIA
Slutsky and Tremblay Slutsky and Tremblay Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1721-17251998; 157: 1721-1725FMSO muerte
•DESGARRE•SOBREDISTENSION•ESTIRAMIENTO CICLICO• PRESION INTRATORACICA
•Inc permeabilidad alveolar cap.• de gasto cardiaco• de perfusion de organos
•Daño tisular secundario a•Celulas /mediadores inflamatorias•Trastorno aporte de O2•Bacteriemia
Cytokines, prostanoids,
Leukotrienes, reactive oxygen species,
protease
neutrophil
Organos Distales
DAÑO BIOQUIMICO DAÑO BIOFISICO
Conventional Ventilation in ALI/ARDS
Low PEEP - Normal
VT
High PEEP - Normal VT High PEEP - Low VT
• de- recruitment• shear force injury
• overdistention• volutrauma
• hypercapnia• heavy sedation
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
Nonhomogeneous aeration in respiratory distress syndrome
Adequate PIP, Insufficient PEEP
CCP COP
I
E
FRC
P
V
Delta P
TV
Adequate PIP, Adequate PEEP
COPCCP
FRC
P
V
TV
Delta P
Excessive PIP, Adequate PEEP
!Delta P
TV
FRC
E
I
MODO IDEAL DE VENTILACIÓN
La respiración que ofrece :Sincronizar con el esfuerzo inspiratorio del
paciente.Mantiene un V. T y V. M adecuado y
consistente con mínimo PIP.Responde a los cambios rápidos de
mecánica pulm. o demandas del pte.Provee el menor esfuerzo resp. posible.
VENTILADOR IDEAL
Logra metas de ventilación mecánica.Posee varios modos de ventilar diferentes
patologìas pulmonares.Tiene atributos para evaluar ejecución del
Ventilador y del Paciente.Esta dotado de alarmas y características
que permiten estrategias de protección pulmonar.
CLASIFICACIÓN DE VENTILADORES
PRESIÓN.
VOLUMEN.
ALTA FRECUENCIA .
PRESIÓN VERSUS VOLUMEN
CARACTERISTICAS
VARIABLE CONTROL
VARIABLE FASE
TRIGGER ( DISPARO)
LíMITE
CICLO
VOLUMEN TIDAL
PRESIÓN PICO
ONDAS DE FLUJO
MODALIDADES
PRESIÓN LIMITADA
PRESIÓN
PACIENTE O MAQUINA
PRESION
TIEMPO O FLUJO
VARIABLE
CONSTANTE
RAMPA DESCENDEN
IMV,SIMV,A/C,PSV
VOLUMEN CONTROL
VOLUMEN
PACIENTE O MAQUINA
FLUJO
VOLUMEN
CONSTANTE
VARIABLE
CUADRADA
IMV,SIMV,A/C,PSV
Pressure Control Ventilation C = VT / PC
Pressure Control Ventilation C = VT / PC
FlowFlow
PressurePressure
VolumeVolumeCCll
CCll
Set PC levelSet PC level
Time (sec)Time (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
Modo Controlado Volumen TargetedModo Controlado Volumen Targeted
FlujoFlujo
PresiónPresión
VolumenVolumen
Tiempo (sec)Tiempo (sec)
(L/min)(L/min)
(cm H(cm H22O)O)
(ml)(ml)
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE VOLUMEN Y PRESIÓN
VENTAJAS
DESVENTAJAS
VOLUMEN
V T CONSTANTE.
AUTODESTETE DE PRESION .
V M ≈ V T
PRESIÓN AEREA EXCESIVA
BAROVOLUTRAUMA.
DISINCRONÍA VENTILADOR - PTE POR FLUJO FIJO Y DEMANDA DEL FLUJO PTE
TRABAJO RESP.
PRESIÓN
LIMITA PRESIÓN EXCESIVA.
MEJORA DISTRIBUCIÓN GAS
REDUCE TRABAJO RESP. AL DAR UN FLUJO INICIAL ALTO.
V.T. VARIABLE
CAMBIOS DE V. T CON CAMBIOS EN PIP Y PEEP.
Ventilacion presión limitada ciclada por tiempo con flujo continuo (VMI)
Ventajas:Presión máxima en pulmón directamente
controlada.Volumen tidal aportado es menos afectado
por fuga ETFlujo desacelerado ayuda a distribuir volumen
de gas .Flujo continuo permite resp. espont. Mientras
compensa fuga tubo ET (no perdida PEEP por fuga EET
Desventaja: Falta de control directo de V.T.
VENTAJAS DE VENTILACIÓN MECANICA SINCRONIZADA
Evita asincronía.Evita lucha con ventilador.No requiere sedación.Disminuye riesgo de volubarotraumaDisminuye riesgo de Hemorragia ICFácil destete.
SIMV
Definición: Frecuencia del operador de IMV esta sincronizada con esfuerzo insp. pacte. PIP, T insp controlados por operador.
Ventajas: Respiraciones de máquinas sincronizadas. Evita lucha con ventilador.
Desventajas: “Respiraciones no asistidas en pausas. V. T. variable de resp. espont. Y mecan. T. R. alto para resp.no asistidas.
Terminación de insp. no sincronizada.
SIMV(Ventilación Volume-Targeted)
SIMV(Ventilación Volume-Targeted)
Respiración espontanea
Flujo(L/m)
Presión(cm H2O)
Volumen(mL)
Asistida / Controlada A / C
Definición: Todas resp. asistidas. Paciente determina Frecuencia R . Operador fija PIP, PEEP, T insp. Existe respaldo FR si pacte apneico.
Ventajas: Mas homogMas homogééneo TV, menos TR que SIMVneo TV, menos TR que SIMV.. FR segura como respaldo.
Desventajas: No control sobre FR. proceso de destete menos familiar
Baje PIP en vez de FR!Importante
Ventilación de Volumen
Limitaciones de ventilación tradicional de volumen
Fuga de tubo endotraqueal variable Pérdida de volumen comprimido en
circuito- humidifi. Sin compensacion Falta control de PIPFalta flujo continuo en circuitoComo resultado no hay verdadera
ventilación controlada de volumen en RN
Ventilacion Volumen Controlada Tradicional
Ven
tilac
in c
icla
da p
or
volu
men
PIP dependiente de flujo, resistencia y complianza
VT inspiratorio controladoDado al circuito del pte.
min. Flow = VT / TI
Volumen tidal espiratorio medido
Pmax
PEEP
P
V.
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
Effect of compliance on delivered tidal volume with traditional volume-controlled ventilation using a standard neonatal circuit
MECHANICAL VENTILATION OF VERY LOW BIRTH WEIGHT INFANTS: IS VOLUME OR PRESSURE A BETTER
TARGET VARIABLE?
JAIDEEP SINGH, MD, SUNIL K. SINHA, MD, PHD, PAUL CLARKE, MB, FRCPCH, STEVE BYRNE, MD, PHD, AND STEVEN M. DONN, MD
J Pediatr 2006;149:308-13 September
Resultados: El grupo de Volumen obtuvoReducción en el tiempo de ventilación.Destete más rápido.Mayor índice de supervivencia.
VOLUMEN GARANTIZADO
Volumen tidal constantePreviene volutrauma y barotrauma por:uso de surfactante, cambios de
resistencia y complianza.Autodestete al bajar PIP.Estabiliza el V T y Volumen Minuto
debido a cambios respiratorios
Copyright ©2001 American Academy of Pediatrics
Cheema, I. U. et al. Pediatrics 2001;107:1323-1328
Volumen GarantizadoEl ventilador ajusta automaticamente PIP acuerdo cambio complianza,
resistencia o Impulso respiratorio.
Keszler, M. Neoreviews 2006;7:e250-e257
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Proportion of breaths with tidal volume above (left panel) and below (middle panel) target range of 4 to 6 mL/kg
Keszler M, et al. Pediatr Pulmonology. 2004
PROTOCOLOS DE VOLUMEN GNEOREVIEWS MAY 2006.
MARTIN KESZLER.
Inicie al comienzo de ventilacion mecánica. A / C ,PSV.
TV deseado de inicio es 4.5 ml/kg durante la fase aguda de la enfermedad.R.N. < 750 grs. 5-6 ml/Kg.
PIP 5 cms de la estimada para dar V. T. fijado
PIP limite debe ser 15-20% encima PIP necesario para VT perseguido.
Registre el límite de PIP y el PIP operativo del ventilador.
Ajuste al VT ideal puede basarse en PaCO2. Incremento usual es 0.5 ml/kg.
PIP Límite necesita ajuste de vez en cuando (incremento usuales 1-2 cm) para mantener el PIP limite cerca PIP actual. PIP se colocara al límite si sensor esta fuera.( Asi evitamos volutrauma ).
Considere sedación leve.
Si infante persiste taquipneico (FR>80), considere aumentar VT ideal aun si el PaCO2 y pH son normales, (Si PaCO2 esta baja y FR es alta, puede usar sedación).
Si la alarma V T bajo suena repetidamente , aumente el limite presión e investigue la causa ( neumotorax ,atelectasia, edema pulmonar)
PROTOCOLOS DE VOLUMEN G. AJUSTES SUBSECUENTES . NEOREVIEWS MAY 2006.
MARTIN KESZLER.
VG PROTOCOLOS CLINICOS . DESTETE. NEOREVIEWS. MAY 2006 ,M KESZLER.
1. V T ideal 4 ml /kg y PaCO2 45 mm Hg destete automático.
2. Si V T muy alto y PCO2 muy baja, no estímulo respiratorio y no destete automático.
3. Evite sedación excesiva.4. Si requiere incremento O2 aumente PEEP
para mantener MAP y poder bajar PIP5. Extube con V T cerca de valor ideal y PIP <
10-12 cms H2O ( < 12-15 cms en RN > 1 kg6. FiO2 < .35 con buen esfuerzo respiratorio.
Arch. Dis. Child. Ed. Pract. 2006;91;42-46 Sunil K Sinha and Steven M Donn
DIFFICULT EXTUBATION IN BABIES RECEIVING ASSISTED MECHANICAL VENTILATION
PUNTOS IMPORTANTES : 1. El destete y extubación exitosa depende de carga
respiratoria y capacidad respiratoria.2. Fracasos repetidos de destete implican no resolución de
proceso subyacente ,otros impedimentos o pobre resistencia muscular.
3. Los métodos de destete de nuevas modalidades requieren familiaridad.
4. Las pruebas de función pulmonar y gráficos pueden ayudar al éxito.
5. El proceso debe ser siempre planeado tomando en consideración las individualidades fisiológicas y clínicas del RN.
Who’s Watching the Patient?
Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring
FELICIDADES Y SUERTE
MUCHAS GRACIAS