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Listeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga? -
Cuarto Curso de Infecciones Neonatales 2018 – SOCHINF
Listeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga?
Dra. Mariluz Hernández Escobar
Infectóloga Infantil Universidad de ChileServicio Neonatología Hospital Santiago Oriente - Dr. Luis Tisné Brousse
Conflictos de interés
Declaro no tener ningún conflicto de interés relacionado con el tema a tratar
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Listeria monocytogenes: Contenido
¨ Importancia epidemiológica¨ Características microbiológicas y fisiopatología¨ Cuadros clínicos¨ Diagnóstico¨ Tratamiento ¨ Prevención
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Listeria monocytogenes: introducción
¨ Especie ampliamente distribuida en la naturaleza
¨ Zoonosis, transmitida usualmente por alimentos¨ Enfermedad infrecuente, usualmente grave y
con alta letalidad (20 - 30%)¨ Afecta predominantemente hospederos
inmunocomprometidos, adultos mayores, embarazadas y recién nacidos
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Listeria: historia
¨ 1926: Murray primeros aislamientos en Conejos y Cobayos enfermos, denominada Bacterium monocytogenes
¨ 1927: Pirie propuso el género Listerella en honor al cirujano británico Sir Joseph Lister (ya usado para un moho) 1940 Listeria
¨ 1949: Descripción de primeros casos en Alemania de “Granulomatosis infantiseptica” en 85 mortinatos o RN fallecidos (Universidad de Halle)
¨ 1980: reconocida como una infección transmitida poralimentos
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Género Listeria Al menos 17 especies
2 especies patógenas: Listeria monocytogenes* (humanos) Listeria ivanovii *(rumiantes*)
Otras: L. innocua*, L seeligeri*, L welshimeri*, L. marthii*, L grayi, L. rocourtiae
CDC
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*sensu-estricto
Listeria monocytogenes• Bacilo Gram positivo (Gram
variable y puede remedar difteroides, cocos y diplococos)
• Anaerobio facultativo, No produce esporas, no tiene cápsula
• Catalasa positivo, Oxidasa Negativo, Esculina positivo
• Móvil, Flagelos a 25 º C no a 37 º C
• Movimientos “en tumbos” en LCR
• Crece rápidamente en agar sangre, colonia ß hemolítica
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Listeria: características biológicas
¨ Ubicua en el ambiente, se encuentra en suelos, agua, plantas, intestino de animales y frecuentemente contamina gran variedad de comidas crudas y procesadas, derivadas de vegetales y animales, o por contaminación cruzada
¨ Resiste el ambiente intestinal de diversos animales especialmente rumiantes
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Listeria: características biológicas¨ Capacidad de sobrevivir
y multiplicarse en bajas temperaturas, incluso rango 1- 45 ºC
¨ Resiste diversas concentraciones de ph, salinidad, osmolaridad y sequedad
¨ Produce Biofilm
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Listeria: características biológicas¨ Capacidad de sobrevivir
y multiplicarse en bajas temperaturas, incluso rango 1- 45 ºC
¨ Resiste diversas concentraciones de ph, salinidad, osmolaridad y sequedad
¨ Produce Biofilm
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Terror para la industria
alimenticia
RESISTENCIA A DESINFECTANTES
¿En cuáles alimentos ha sido aislada Listeria?
Amplia diversidad¨ Especial atención a alimentos listos para el
consumo
Chile: 2008/2009, diferentes muestras de productos empacados y refrigerados de supermercados y fábricas, 850 muestras:Carne y pollo, Salchichas, Comida de mar congelada, paté, pescado ahumado, Queso, Vegetales frescos y congelados
25% Muestras positivas, 46-53% Serotipo 4b, LIPI-1 +Frontiers in Microbiology, 2015: 6; 384
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Listeria monocytogenes - Diversidad
¨ Históricamente clasificadas en 13 serotipos: Antígenos somáticos (O) y flagelares (H)-1/2a, 1/2b, 1/2c, 3a, 3b, 3c, 4a, 4ab, 4b, 4c, 4d, 4e, 7 -1/2b, 4b, 1/2aResponsables 98% casos listeriosis humana
¨ 4 linajes moleculares divergentes: I, II, III, IVLinaje I mayor potencial patogénico
¨ 63 complejos clonales (MLST), 12 explican 80% de los casos:
¨ 4 Serogrupos por PCR / Tipificación por Fagos / WGS
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4b: 50% de los casos
CC1, CC4: SNC
CC1, CC2, CC4: Materno-neonatal
CC8-16, CC9, CC121: bacteriemia
CC1, CC2, CC4, CC6: relacionados a enfermedad en inmunocompetentes
Estudios evolutivos: Patógeno reciente
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Canadá
Australia
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Y usualmente: ¿Cuánto contacto tenemos con Listeria?
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Y usualmente: ¿Cuánto contacto tenemos con Listeria?
¨ Prevalencia de portación en heces en adultos asintomáticos: 1 – 5 %
¨ Mayor portación en contactos de enfermos
¨ Usualmente duración de la excreción: 4 días
¨ Al menos 2 veces al año
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Listeria monocytogenes: Incidencia
¨ Casos esporádicos, brotes frecuentes¨ Se estiman 23150 casos anualmente en el
mundo ¨ USA: 1600 casos y 260 muertes anuales
2 -3 casos por millón de habitantes*Letalidad 21% 2009 – 2011
¨ Canadá: 4 casos por millón de habitantes¨ Europa: 0.3 – 7.5 por millón
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Año Lugar Fuente
2018 Suráfrica más 900 casos, 180 muertos
Mortadela, otras cecinas y embutidos
2015 USA Malteadas de Helado Cremoso
2014 USAManzanas caramelizadas preempacadas
2011 USA: 72 casos 13 fallecidos Melones
2007 Massachusetts Leche
2003 Reino Unido Sandwich
2002 USA (extendido) 46 casos Pechuga pavo – Delicatessen
Algunos Brotes en el mundo
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Año Lugar Fuente
1998 - 1999 Varios Estados – USA Hot dogs, embutidos
1997 Italia Maíz
1997 Suecia Trucha arcoiris
1995 Suiza Quesos blandos
1994 Illinois Leche Chocolatada
1992 Francia Rillettes (paté cerdo)
1985 California 86 casos Queso blandos -Mexican-style-(fresco y Cotija)
1983 Región New England- USA Leche no pasteurizada
1981 Canadá 100 casos Coleslaw
Algunos Brotes en el mundo
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¨ Brotes Año 2008 (Clon 9) y 2009 ( Clon 1)¨ Alerta Sanitaria aumento de casos 2012, 2015, 2017
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Listeria en Chile
n= 65
n= 86
¨ Alerta Alimentaria 2016 – 2017
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Listeria en Chile
-62% serotipo 4b-53% RM, 12% Biobio-47% se identificó alimento
52% embutidos, 47% quesos1 leche no pasteurizada
23 binomios3 abortos/feto fallecido17 desencadenó parto / 10 PP3 RN fallecidos
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2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
0 0 1 1 2 8 17 22 12
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http://www.deis.cl/estadisticas-eno/Serie histórica de Enfermedades de Declaración Obligatoria
1950 - 2014
Meningitis-Meningoencefalitis Listeriana
IncorporadoalaVigilanciaenel2010
Listeria: Factores de riesgo de Enfermedad
¨ InmunocomprometidosMedicación, Cáncer, trasplante, VIH
¨ Enfermedades crónicas: daño hepático y renal, diabetes, alcoholismo
¨ Mayores de 60 años¨ Embarazadas y Recién Nacidos¨ Sobrecarga de Hierro¨ Veterinarios exposición ocupacional y en
individuos con contacto cercanos con animalesListeria monocytogenes: ¿una vieja enemiga? -
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¡¡Inmunidad Celular Clave!!
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Listeria: Enfermedad Invasiva -Bacteriemia
-Neurolisteriosis-Infección maternofetal
-Otras Formas
Listeria: Período incubación
¨ Infección intestinal gran inóculo (109):
-La mayoría de los individuos se enferman en 24 horas (10 días). Duración 2- 3 días
¨ -Individuos vulnerables: bajo inóculo 102-104
¨ Enfermedad invasiva: -1 – 14 días en no embarazadas y -Hasta 4 semanas en embarazadas ( 3 meses)
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Listeria induce la internalización incluso en células no fagocíticas
Residuos de D Galactosa en superficieInternalinas:
InlAInlBInlP
LLO
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Listeria sobrevive y escapa del fagolisosoma y se camuflaListeriolisina O (LLO: hly en LIPI-1), Fosfolipasas (PlcA, PlcB), Catalasa, SOD
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Listeria tiene la capacidad de polimerizar la actina, creando “colas de cometa”, generando suficiente fuerza para invadir células vecinas ActA
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https://www.youtube.com/watch?v=dlAPOa_QXAo
Diversidad - Factores de virulencia
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Infección en la embarazada
Muerte Fetal Parto
PrematuroAmnionitis
LA teñido de meconio
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Listeria: Otras manifestaciones
¨ Meningitis¨ Meningoencefalitis¨ Absceso cerebral¨ Romboencefalitis en adolescentes y adultos
jóvenes¨ Artritis séptica, osteomielitis¨ Neumonía¨ Infecciones cutáneas localizadas
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Romboencefalitis por Listeria¨ Infección localizada en la
protuberancia y bulbo raquídeo, puede haber compromiso cerebeloso
¨ Síntomas larvados, cefalea, fiebre, compromiso de pares craneanos, vértigo, nistagmus
¨ LCR con mononucleares o polimorfonucleares y frecuentemente con glucosa y proteínas normales.
¨ TAC puede no evidenciar lesiones, ¨ Ideal RNM: compromiso
usualmente unilateral en forma de clavija
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Diseminación Intraxonal, sustancia blanca de Listeria
Embarazada
10 - 20 veces más susceptibles a la enfermedadInfección reconocida más frecuente/. en el tercer trimestre-Infección puede ser Asintomática-Síntomas prodrómicos: 65% de las madres con RN infectados
¤ Síndrome febril sin foco, escalofríos ¤ Síndrome gripal, cefalea¤ Diarrea febril, náuseas, vómito, dolor abdominal¤ Dolor lumbar, artralgias, mialgias
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¨ Estudios en primates no humanos, sugieren que la placenta es igualmente susceptible de infectarse por Listeria en el primer trimestre del embarazo, pero posiblemente hay muchos episodios desapercibidos.
¨ La placenta es un reservorio inmunoprivilegiado para Listeria¨ Las lesiones por la infección en el feto tienen la distribución de la
circulación fetal, lo que sugiere una diseminación hematógena
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Transmisión RN ¨ RN adquiere Listeria transplacentariamente
Otras¨ Vía infección ascendente por RPM o exposición
durante el parto vaginal¨ Sepsis tardía, por adquisición de Listeria en el
canal del parto o ambiental
Se han descrito casos en maternidades, por contacto entre RN y uso aceite mineral para el baño
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Listeriosis neonatal
¨ Listeriosis se presenta clínicamente similar a otros patógenos neonatales (SGB; E. coli)
n SDR, apnea, retracciones, quejido, taquipnean Alteraciones en la termorregulaciónn Mala alimentación, vómiton Palidez, piel reticuladan Letargia, irritabilidad, convulsiones
¨ Granulomatosis infantiseptica: microabscesos y granulomas diseminados, tipo miliar, ppal hígado y bazo-Rash eritematoso, pápulas pequeñas pálidos o granulomas en piel: sugerente no patognomónico
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Listeria en el Recién Nacido
¨ Sepsis temprana Mortalidad 14 – 56%
¨ Sepsis tardíaUsualmente con meningitis Mortalidad 25%
En sepsis temprana o tardía frente a bacteriemia por Listeria siempre debe haber estudio LCR
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Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013 Jan;98(1):F64.
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Meningitis por ListeriaUsualmente grave60% glucorraquia normal30% Pred. MN-Abscesos cerebrales frecuentes-Alto % de secuelas-Hidrocefalia-Retardo mental-Convulsiones
Caso clínico Listeriosis
¨ Enero 2018 / HCVB: 27 semanas de gestación, GED, PN 1279 gms¨ Madre 35 años, corioamnionitis, césarea de urgencia, 1 dosis de corticoide¨ Nace en malas condiciones, VPP, TET, masaje cardíaco ¨ APGAR 5 / 3 / 9. VM-SIMV 20 / 6, Rx compatible Membrana hialina (3), Altos
requerimientos de O2, VAFO 18 horas¨ PCR 19.2 mg/ L, Leucopenia 3200, plaquetas 121.000, acidosis respiratoria. Se
inició ampicilina / gentamicina. ¨ Inestabilidad hemodinámica (dobutamina), alteración pruebas de coagulación ¨ 2 hemocultivos positivos con Bacilos Gram negativos -informe inicial-. Se escaló a
ampicilina / meropenem. Se aisla Listeria monocytogenes, (comprobado ISP 1/2 a)¨ Aumento de parámetros inflamatorios PCR 72 mg / L, Leucocitos 47100¨ Evoluciona grave, edematoso, con severo compromiso metabólico y
multisistémico, HIV III-IV bilateral, shock refractario. Fallece al tercer día de vida
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6 Casos LOS
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83% resultado adverso mayor:-26 pérdida fetal
-48 PP(42% < 32 sem)-Sepsis neonatal
-4 fallecidos12% RNV sin
síntomas, sin AB33% Minorías
Listeria: Diagnóstico microbiológico¨ Hemocultivos¨ Cultivo LCR, Gram LCR
positivo en < 50% casos¨ Cultivos tracto respiratorio¨ Líquido amniótico / Placenta /
Meconio / Aspirado Gástrico¨ Cultivos de nódulos y
granulomas en piel¨ Otros tejidos comprometidos
L. articular, pleural, pericárdico
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(Medios habituales para Coprocultivos inhiben la bacteria)
María A. Martínez TagleLíquido amniótico en partoprematuro
Listeria: ¿cuándo sospechar?
¨ Informe difteroides en Gram o cultivo de hemocultivos, LCR u otros líquidos estériles
¨ Todo RN con sepsis o meningitis¨ Otros individuos con Sepsis / Meningitis¨ Embarazada febril¨ Aborto o parto prematuro con infección ovular ¨ Brotes de/gastroenteritis febriles sin MO aislado ¨ Cuadro diarreico con fiebre en personas de alto riesgo
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Otras Ayudas diagnósticas microbiológicas
Líquido cefalorraquídeo
¨ Látex LCR Listeria ¨ PCR Listeria¨ Film Array® LCR incluye Listeria *
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Tratamiento
¨ Antibióticos de elección:-Asociación Ampicilina – Gentamicina Dosis meníngeasAlérgico: Trimetoprim-sulfaGentamicina (5 – mejor 7 días)La recomendación no ha cambiado en las últimas 3 décadas, pero NO
hay estudios controlados
-Cefalosporinas no son activas!!!-Otros antibióticos con actividad: Penicilina, Rifampicina*, Meropenem*, Fluoroquinolonas*, Linezolid, Vancomicina*. * reportes fracasos
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UUCI Precauciones
estándar
Estudio Monalisa: ß lactamico Antilisteria /
genta > 3.3 veces sobrevida
Listeria: Recomendaciones Tratamiento
¨ Siempre hacer Punción Lumbar en bacteriemia¨ Antibióticos en dosis altas, meníngeas¨ Evidenciar negativización de hemocultivos y
LCR¨ Tratamiento prolongado, duración dirigida por
imágenes y control de inflamación¨ Vigilar resistencia
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Estudios de susceptibilidad¨ ¡¡¡La resistencia es una amenaza!!!¨ Se estima que L. innocua y Enterococcus spp actúan como un
reservorio de genes de resistencia
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Estudios de susceptibilidad¨ ST6; Holanda, R a benzalconio y aumento de CIM a ampicilina y
gentamicina, origen plasmidial. Mal pronóstico en Meningitis
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Listeria: Duración de tratamiento
¨ Bacteriemia sin meningitis: 14 – 21 días¨ Meningitis: al menos 21 días
¨ Endocarditis: 4 - 6 semanas¨ Absceso Cerebral / romboencefalitis: definir
duración de acuerdo a imágenes, al menos 6 semanas
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Listeria: pronóstico madre
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Justificación Vigilancia Listeria
¨ Enfermedad prevenible¨ Puede presentar síndromes clínicos graves y
muerte.¨ Elevados costos asociados a la hospitalización.¨ Repercusión nacional e internacional, pérdida
de alimentos contaminados, impacto en mercados
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¨ Caso listeriosis confirmado: confirmación de Listeria monocytogenes por el Instituto de Salud Pública.
¨ Brote: dos o más casos de listeriosis con aislamiento del mismo serotipo, que tienen como nexo epidemiológico:· Exposición a una fuente común· Exposición al mismo alimento contaminado
Definiciones de caso Chile
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Obligatoriedad Vigilancia Listeria
¨ Envió de Todos los aislamientos clínicos de L. monocytogenes en laboratorios clínicos (públicos y privados) al ISP, en formulario ad hoc ( http://formularios.ispch.cl/docPDF/formulario_b1.pdf ).
¨ ISP Laboratorio de Referencia Nacional para confirmación de ésta enfermedad
¨ Notificación ENO por médico / Regiones¨ Dx: laboratorio de Agentes de Meningitis Bacteriana del
ISP: cultivo convencional y serotipificación¨ Investigación Casos Seremi, visita de campo *
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Medidas generales de prevención
enfermedades entéricas
Medidas generales de prevención enfermedades entéricas
¨ Lavar las manos con agua y jabón:
· Al manipular y preparar alimentos.
· Antes de comer.
· Después de ir al baño o cambiar pañales
¨ Manipular por separado los alimentos crudos (carnes, pescados, mariscos, verduras) de los demás productos, para evitar la contaminación cruzada
¨ Consumir los alimentos bien cocidos, especialmente carnes, pollo, huevos, pescados y mariscos
¨ Comer cocidas las frutas, verduras y hortalizas que crecen a ras del suelo
¨ Mantener los alimentos a temperatura segura (que los productos refrigerados estén a menos de 5º y los platos calientes a más de 65º)
¨ No comer mayonesa casera de huevos no pasteurizados
¨ Utilizar sólo agua potable. Si no hay, hervirla al menos 3 minutos y dejar enfriar
¨ Beber siempre agua potable. Si no se dispone de ella, hervirla al menos 3 minutos, dejarla enfriar y almacenarla
¨ Asear y desinfectar los mesones y cubiertas donde se prepara alimentos (especialmente aquellos en contacto con alimentos crudos)
¨ Mantener limpios baños, cocinas y su refrigerador¨ Comprar y consumir alimentos sólo en recintos autorizados por la Seremi de Salud
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No hay vacuna
Medidas de prevención orientadas a disminuir el riesgo de listeriosis
POBLACION GENERAL¨ Consuma sólo productos lácteos y sus derivados pasteurizados (leche,
queso gauda, queso fresco, quesillo, chanco, mantecoso, entre otros).¨ Mantenga productos lácteos y cecinas a temperaturas menores de 5º
Celsius o a la temperatura establecida por el fabricante.¨ Desechar productos vencidos o alterados, preferir alimentos
envasados, respetar las instrucciones de almacenamiento que fija el fabricante.
¨ Recordar que calentar alimentos en el microondas no elimina la bacteria.
¨ Los veterinarios, granjeros y personal que trabaja en faenas pecuarias, deben usar equipos de protección personal mínimo, overol, antiparras y guantes, durante todos los partos, atención de fetos abortados y al manipular animales muertos o enfermos.
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POBLACION ALTO RIESGO ( INCLUIDA EMBARAZADAS)
Además de lo anterior, No deben consumir:¨ Pescados y carnes crudas o parcialmente cocidos (vacuno,
cordero, cerdo, aves, sushi, ceviche, carpaccio, pescados ahumados, etc.)
¨ Leche y productos lácteos no pasteurizados, como quesos blandos (brie, camembert, azules, quesos artesanales)
¨ Salchichas o embutidos crudos o mal cocidas¨ Productos listos para el consumo, paté, pastas de carne o jamón,
de expendio a granel (vitrinas refrigeradas)¨ Verduras sin lavar, aunque estén envasadas¨ Alimentos de origen desconocido o de comercio informal
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Medidas de prevención orientadas a disminuir el riesgo de listeriosis
Listeria: Conclusiones ¨ Infección en el embarazo = malos resultados:
aborto, alta mortalidad feto y morbimortalidad RN¨ Vigilancia, frente a la posibilidad de brotes ¨ La emergencia de clones hipervirulentos y con
resistencia son una amenaza¨ Ampicilina – gentamicina es el tratamiento
indicado ¨ Llamado a aumentar los cultivos de placenta
casos compatibles¨ Infección prevenible
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Gracias
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