Post on 18-Jan-2016
description
transcript
ECOGRAFÍA DE EJERCICIO
Y ECO FARMACOLÓGICO
Lourdes García Bueno MIR III CardiologíaTutor: Jesús Peteiro
25/02/2009
1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos
La cascada isquémica
t
Heterogeneidad del flujo
Alteraciones metabólicas
Disfunción diastólica
Alteraciones motilidad regional
Alteraciones ECG
Dolor torácico
Secu
en
cia t
em
pora
l de
evento
s is
quém
icos
Reposo Estrés
SPECT
ECO DE ESTRÉS
ERGOMETRÍA
Eco con contraste
Doppler tisular
Orígenes de isquemia
Arterias coronarias epicárdicasEstenosis fijas
Estenosis dinámicas • Espasmo coronario
MiocardioHipertrofia de VIMiocardiopatía
dilatada
Enfermedad de pequeño vasoSíndrome XHTADiabetes
% Estenosis
Fluj
o co
rona
rio
40 100 70
Flujo basal Máximo flujo
Tipos de estrés
Ejercicio Cinta sin fin Bicicleta Bicicleta supina
Fármacos Inotrópicos
• Dobutamina Vasodilatadores
• Dipiridamol• Adenosina
FÁRMACOFÁRMACO VASODILATADOVASODILATADORR
INOTRÓPICOINOTRÓPICO
RECEPTOR DIANA Adenosina A2 Adrenérgicos α1, β1 y β2
MECANISMO Reducción de flujo Aumento de demanda
DIANA FISIOLÓGICA Arteriolas coronarias Miocardio
CÉLULA DIANA Células musculares lisas
Miocitos
ESTRÉS Dipiridamol Dobutamina
ANTÍDOTO Aminofilina Betabloqueantes
CONTRAINDICACIONES
-Asma -Bradiarritmias
-HTA-Taquiarritmias
Otros Estimulación con
marcapasos Estimulación atrial
transesofágica
Mecanismo de inducción de isquemia
EJERCICIO
DOBUTAMINA
-Inotrópico +
-Cronotrópico +
-Aumento de TA
Aumento de demanda 02
Robo vertical De epicardio a endocardio
Fenó
men
os d
e “rob
o”Robo horizontal
De arterias sanas a enfermas (colaterales)
-Vasodilatación arteriolar
-Disminución resistencias
-Disminución conductancia
DIPIRIDAMOL Disminución del flujo
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Beleslin et al;Circulation 1994;90,1168-1176
Metodología
ECG de 12 derivacionesMedición de TAEcocardiograma Planos:
• Paraesternal eje largo • Paraesternal eje corto• Apical 4 cámaras• Apical 2 cámaras• Apical eje largo
Adquisición de imágenes• Basales• Pico de ejercicio• Postejercicio inmediato (< 1-1’5 minutos)
eco
camilla
•Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
Eco de ejercicio
ELECCIÓN
Protocolos cinta sin fin Bruce Bruce modificado Bruce deportista Naugthon, Weber
Fase
de
recu
pera
ción
Tiempo (minutos)
3 6 9 12 15 18
BRUCE
- Estrés más fisiológico
- Correlación entre los síntomas y el ejercicio
- Capacidad funcional
- Respuesta de la FC y TA con el ejercicio
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437
Protocolos bicicleta
Eco de estrés con dobutamina
Efectos secundarios Naúseas, escalofríos, cefalea,
ansiedad, urgencia miccional Cardiovaculares:
• Angina • Arritmias • Hipotensión
Contraindicaciones Arritmias supraventriculares Arritmias ventriculares HTA severa
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Fa
se d
e re
cupe
raci
ón
Tiempo (minutos)3 6 9 12 15
4 x 0,25 mgAtropina
20 25
5
10
20
30
40D
obut
amin
a (μ
g/Kg
/min
)
Betabloq
Eco de estrés con dipiridamol
Efectos secundarios Cefalea, disnea, broncoespasmo Cardiovaculares:
• Arritmias• Angina• Hipotensión • Bradicardia-asistolia
Contraindicaciones Asma o broncoespasmo severo Trastornos de conducción
• Disfunción sinusal
• BAV de 2º o 3º grado Glaucoma Hipertrofia de próstata
Fase
de
recu
pera
ción
Tiempo (minutos)
4 8 10
4 x 0,25 mgAtropina
20
0,56 mg/Kg 0,28 mg/Kg
Aminofilina
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437
Criterios diagnósticos
Eco de estrés diagnósticoMáxima carga o máxima dosisAlcanzar FC objetivo (85% FCMT según la edad)Positividad ecocardiográficaPositividad ECGDolor torácico sugestivo de angina
Eco de estrés no diagnósticoSíntomas de intoleranciaRespuesta HTA (TAS >220 mmHg o TAD >120 mmHg)Hipotensión sintomática ( TA >10 mmHg)Arritmias supraventriculares: TSV o FVArritmias ventriculares: EV frecuente, TV o FV
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437
¿Qué hacemos en nuestro hospital?
•100•151 •138 •99 •144
•46 •33 •14 •46 •36
•980•1074
•912•948
•1060
•34
•12
•5
•6
•14
•115•140 •136•55
•109
•480
•270
•467•537
•660•633
•678 •708
•875•903
•0
•140
•280
•420
•560
•700
•840
•980
•1120
•1994 •1995 •1996 •1997 •1998 •1999 •2000 •2001 •2002 •2003 •2004 •2005 •2006 •2007 •2008
•36
•Eco farmacológico (n=1.362)•Eco-EJ (n=10.883)
•Eco-EJ + ATP (n=107)
Aplicación de nuevas tecnologías
Eco con contraste Eco 3D
Eco de perfusión
Aplicación de nuevas tecnologías II
Doppler tisular Strain y strain rate
Detección automática del borde endocárdico
1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos
Probabilidad pre-test
Eco de estrés
Probabilidad intermedia
EDADEDAD SEXOSEXO ANGINA ANGINA TÍPICATÍPICA
ANGINA ANGINA ATÍPICAATÍPICA
DOLOR NO DOLOR NO ANGINOSOANGINOSO
ASINTOMÁTIASINTOMÁTICOCO
30-39 años
Varón Intermedia Intermedia Baja Muy baja
Mujer Intermedia Muy baja Muy baja Muy baja
40-49 años
Varón Alta Intermedia Intermedia Baja
Mujer Intermedia Baja Muy baja Muy baja
50-59 años
Varón Alta Intermedia Intermedia Baja
Mujer Intermedia Intermedia Baja Muy baja
60-69 años
Varón Alta Intermedia Intermedia Baja
Mujer Alta Intermedia Intermedia Baja
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70
Diagnóstico de enfermedad arterial coronaria
1. Síndrome de WPW
2. Descenso ST basal >1mm
3. BRIHH con QRS>120ms
4. Ritmo de marcapasos
5. Tratamiento con digoxina
6. HVI con descenso ST<1mm
• Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente• ECG basal no interpretable
Clase I
• Pacientes con revascularización previa en los que es importante localizar la isquemia• Alternativa a la prueba de esfuerzo en pacientes con baja probabilidad pre-test como mujeres con dolor torácico atípico• Valorar la severidad funcional de estenosis intermedias en la angiografía• Localizar la isquemia para decidir opciones de revascularización tras la coronariografía• Alternativa a la prueba de esfuerzo según disponibilidad del centro
Clase IIa
Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológicoIncapacidad para realizar ejercicio
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70
• ECG basal no interpretable •Prueba de esfuerzo no diagnóstica o no concluyente con una probabilidad intermedia o alta de enfermedad
Clase I
• Pacientes con deterioro de los síntomas después de la revascularización• Como alternativa a la prueba de esfuerzo en los centros que dispongan de las instalaciones, presupuesto y recursos humanos adecuados
Clase IIa
Pronóstico y estratificación del riesgo
Eco de ejercicio Eco de estrés farmacológicoIncapacidad para realizar ejercicio
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70
Valoración de valvulopatías
Estenosis aórtica EAo con bajo gradiente y
disfunción ventricular EAo severa asintomática
Insuficiencia aórtica Valoración de reserva contráctil
Estenosis mitral Estenosis severa asintomática Síntomas desproporcionados
Insuficiencia mitral Enfermedad mitral reumática IM severa con FE normal
AVA igual Aumento del GIMA
Aumento del AVA >0,2 cm2
GIMA similar
ECO CON DOBUTAMINA
EAO severaEAO no severa
• PSAP > 60 mmHg con el ejercicio• Ausencia de reserva contráctil
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
Otras indicaciones
Valoración de viabilidad Evaluación de reserva contráctil
Valoración del riesgo preoperatorio Pacientes con riesgo cardiaco perioperatorio alto >5%
Evaluación del origen cardiológico de la disnea Ecocardiograma en reposo Detección HTP Detección de elevación de presiones de llenado con el ejercicio
Valoración de reserva coronaria Doppler pulsado en porción distal de DA Eco de perfusión
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437 Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos
SIGNO DE ISQUEMIA EN ECO DE ESTRÉS
Empeoramiento en la contractilidad regional inducido por el estrés
siendo normal en reposo
Respuesta al estrés
Normocinesia Hipercinesia Hipocinesia Acinesia Discinesia
Engrosamiento 30-80% >80% <30% <10% NO
Movimiento 4-10 mm >10 mm <4 mm NO Hacia fuero
REPOSOREPOSO ESTRÉS BAJA ESTRÉS BAJA DOSISDOSIS
ESTRÉS ALTA ESTRÉS ALTA DOSISDOSIS
NORMAL NormocinesiaNormocinesiaHipercinesia
Hipercinesia
ISQUEMIA NormocinesiaNormocinesia
HipocinesiaHipocinesia
Acinesia
VIABILIDADAcinesia
HipocinesiaHipocinesia
NormocinesiaNormocinesiaHipo-acinesia
NECROSIS Acinesia Acinesia Acinesia
•Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. •Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.
Valoración de la contractilidad
Contractilidad global (FEVI)Contractilidad segmentaria
- Normal = 1- Hipocinesia = 2- Acinesia = 3- Discinesia = 4
Índice de motilidad regional =Número de segmentos
Suma de puntos de cada segmento
Forma VI
Tamaño VI
Stress echocardiography expert consensus statement.Eur J of Cardiol 2008;9,415-437Braunwald Tratado de Cardiología 7ª edición
Respuesta isquémicaRe
poso
Pico
est
rés
Isquemia global severa sobre todo en DA con caída FE con EJC
Pico
de
estr
ésBa
sal
Post
est
rés
Isquemia DA y CX extensa con caída FE con EJCRecuperación en el post ejercicio inmediato
Criterios de mal pronóstico
•Anomalías contráctiles extensas en reposo (>4 segmentos)•FE basal < 40% •Isquemia extensa (>4 segmentos)•Afectación multivaso•Bajo umbral de isquemia •IMS elevado (>1.5) en estrés máximo•Anomalías contráctiles en reposo con isquemia “remota” •Aumento del volumen telesistólico con el estrés•No cambios o disminución de la FE con el estrés
Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
Causas de falsos negativos
Ventana subóptima Obesidad Enfermedad pulmonar Hiperventilación y movimiento torácico
Prueba inferior a submáxima Mala capacidad funcional Uso de betabloqueantes
No adquisición de imágenes en ejercicio máximoEnfermedad de 1 vaso Arteria circunfleja
Tratamiento antiisquémicoPresencia de HVI Mala interpretación
Ejercicio
Dobutamina
Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
Causas de falsos positivos
Espasmo coronarioRespuesta HTAMiocardiopatía hipertrófica – HVIAfectación microvascular HTA Síndrome X DM Miocarditis
Calcificación del anillo mitral o RVMMovimiento septal anómalo BRIHH Marcapasos
Error en la interpretaciónArtefactos
Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos
Fisiopatología
Aturdimiento miocárdico Isquemia agudo severa
Hibernación miocárdica Isquemia crónica
SIGNO DE VIABILIDAD EN ECO DE ESTRÉS
Mejora en la contractilidad regional inducido por niveles bajos de estrés
siendo anormal en reposo
Disfunción sistólica reversible
Recuperación funcional
Revascularización
Braunwald 7ª Edición
RESERVA CONTRÁCTIL-Mejoría del score de motilidad parietal-Incremento de FE>4%-Incremento del flujo aórtico >20%-Incremento del volumen latido >20%
Viab
le
Metodología
Eco de estrés con dobutamina Ejercicio, dipiridamol, estimulación con marcapasos
Dosis Bajas: inicio 2,5 μg/Kg/min, incremento a 5, 7’5, 10 y 20 Altas: continuar hasta 40 μg/Kg/min
Eco basal: sugieren ausencia de viabilidad Segmentos adelgazados < 6 mm e hiperrefringentes Segmentos acinéticos Patrón de llenado mitral restrictivo
Respuesta a la dobutamina Mejoría sostenida Respuesta bifásica : mejora a dosis bajas, empeora a dosis altas No mejoría Empeoramiento
•Recomendations for performance, interpretation an application of stress echocardiography; Journal of American Society of Echocardiography 2007 Vol 20 N 9
Pronóstico según la viabilidad
7,7
16
3,26,2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Viable revascul
Viable médico
No viable médico
No viable revascul
Mor
tali
dad
(%)
p < 0,0001
¿Influye el tipo de
respuesta?
Allman et al; J Am Coll Cardiol 2002;39,1151
Dob
utam
ina
baja
dos
isBa
sal
Dob
utam
ina
alta
dos
is
Necrosis extensa sin viabilidad en DA Respuesta bifásica en CX extensa
Defecto en DA en reposo
Aumento del defecto en DA y defecto en CX
con ejercicio
1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos
Superioridad frente a la ergometría
17
4354 59
0
20
40
60
80
Modelo clínico Modelo clínico +score de Duke
Modelo clínico +score de Duke + eco basal
Modelo clínico +score de Duke + eco basal + eco de estrés
p<0,0001
p<0,01
p<0,05Chi-cuadrado
11--10,64,92,32,02,11RR
7,7007,43,41,61,41,50,7Eventos, %/año
3371196144180117238731Pacientes, n
2-3102-3102-310Territorios en EE
Duke altoDuke moderado Duke bajo
Peteiro et al;Am Heart J 2006;151:1324
Valor diagnóstico según el tipo de estrés
Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Nedeljkovic et al.Cardiovascular Ultrasound 2006, 4:22
Sensibilidad y especificidad
similar
Sens
ibili
dad
Comparación con otras técnicas
En relación al SPECT
Mayor especificidad Menor sensibilidad
•80•86
•77•84 •87•89 •90•95
•0
•20
•40
•60
•80
•100
•Sensibilidad •Especificidad
•ECO •NUCLEAR •RM •TAC
Guías sobre el manejo de la angina estable ESC. Rev Esp Cardiol. 2006;59(9):919-70. Schuijf et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104.
Valor pronóstico del eco de ejercicio
Olmos et al; Circulation 1998;98:2679-2686.
Valor pronóstico del eco farmacológico
Schuijf et al; Eur J Nucl Med Mol Imaging 2006; 33:93–104 Marwick TH et al; J Am Coll Cardiol 2001;37(3):754-60
Nuestra experiencia: valor pronósticoS
up
erv
ive
nc
ia l
ibre
de
ev
en
tos
(%
)
0 500 1000 1500 2000
60
70
80
90
100
Log Rank test 97 p<0.00001
0 terr
1 terr
3 terr
2 terr
Días de seguimiento
0 500 1000 1500 2000
Log Rank test 82 p<0.00001
Isquemia a distancia
Normal
Isquemia
Necrosis
60
70
80
90
100
Días de seguimiento
Su
pe
rviv
en
cia
lib
re d
e e
ve
nto
s (
%)
0 500 1000 1500 2000
60
70
80
90
100
Log Rank test 133 p<0.00001
1.06-1.25
1.0
1.25-1.50
1.50-1.75
1.75-2.0
> 2.0
Días de seguimiento
Su
pe
rviv
en
cia
lib
re d
e e
ve
nto
s (
%)
- Afectación de 3 territorios- Isquemia a distancia - IMS > 1,5
MAL PRONÓSTICO
Peteiro et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58:924-33
Nuestra experiencia: influencia de la IM
0 500 1000 1500 2000
70
80
90
100
Días de seguimientoSu
perv
i ven
cia
li b
r e d
e e
ven
tos (
%)
EE (-)/incremento IMEE (-) / No
incremento IM
EE (+) / No incremento IM
EE (+) / incremento
IMRangos logarítmicos, 73; p < 0.00001
EE / Incremento IM n % SV
EE (- ) / No 932 22 2,4% 98
EE (- ) / Si 36 0 0,0% 100
EE (+) / No 781 52 6,7% 93
EE (+) / Si 167 21 12,6% 87
Eventos
Peteiro et al.European Journal of Echocardiography 2008;9,18–25
1. Sustrato fisiológico y aspectos técnicos2. Indicaciones 3. Detección de isquemia4. Detección de viabilidad5. Precisión diagnóstica6. Seguridad y riesgos
Complicaciones Registro internacional de complicaciones del eco de estrés
COMPLICACIONECOMPLICACIONESS
EJERCICIO DOBUTAMINADOBUTAMINA DIPIRIDAMOLDIPIRIDAMOL
IAM 1 11 5
TV sostenida 2 27 1
FV 2 11 2
Ruptura cardiaca 1 5 0
Asistolía 0 2 4
AIT o ACV 0 3 3
Hipotensión/shock
0 2 4
BAV completo 0 2 0
85997 ecos de estrés
Ejercicio 31%
Dobutamina 41%
Dipiridamol 28%
Tasa 1/6.574
Tasa 1/557
Tasa 1/1.294
4
63
19
Safety of stress echocardiography. Varga et al; Am J Cardiol 2006;98:541–543
Seguridad
Rodriguez MA et al; Rev Esp Cardiol Vol. 54, Núm. 8, Agosto 2001; 941-948
0,13%
0,45%
0,27%
57%
Ventajas e inconvenientes
VENTAJAS Mayor especifidad y
sensibilidad que la ergometría Valor pronóstico añadido Duración corta Identificación de anomalías
cardiacas estructurales coexistentes
Con contraste: evaluación simultánea de la perfusión
Coste inferior Ausencia de radiación
INCONVENIENTES Menor sensibilidad para detectar
enfermedad de 1 vaso o enfermedad leve en imágenes de post-esfuerzo
Mala ventana acústica Incapacidad de visualizar todo el
ventrículo izquierdo en algunos pacientes
Análisis muy dependiente del operador
No análisis cuantitativo Detecta peor la zona de infarto Contraste: falsos defectos en
pared posterolateral
Braunwald 7ª Edición