Post on 19-Sep-2018
transcript
República Bolivariana de Venezuela
Universidad de Zulia
Facultad de Odontología
División de Estudios para graduados
Programa de Ortopedia Maxilar
Nivel: Especialidad.
Efecto de las Pistas Indirectas Planas Compuestas en el Tratamiento
de los Trastornos Temporomandibulares con
Desplazamiento del Disco Articular
Reporte de Casos Clínicos
Proyecto de Trabajo Especial de Grado
Presentado por:
Od. Ma. Alejandra López
Investigadora Responsable
Tutora:
Dra. Judith Villalobos
Maracaibo, Marzo del 2012
- 13 -
DEDICATORIA
Mi tesis la dedico con todo mi amor y cariño. A Dios Todopoderoso, por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud y fe para seguir adelante y alcanzar todas mis metas! A mi querida madre, que aunque no está presente en cuerpo lo está en alma, siempre has sido el motor que me impulsa a alcanzar mis metas. A mi padre, por darme una carrera para mi futuro y por creer en mí. Gracias por su apoyo y dedicación incondicional! A mis hermanos, porque son los mejores hermanos del mundo! Y agradezco de todo corazón el que estén conmigo a mi lado. A mi esposo por ese optimismo que siempre me impulso a seguir adelante, mil gracias por todo el apoyo que me has dado y seguir conmigo este camino. A mis amigos y familiares que tuvieron una palabra de apoyo para mí durante mis estudios. A la Dra. Olga, por depositar en mí su confianza y dedicación, para la realización de este trabajo!
Es la hora de partir, la dura y fría hora que la noche sujeta a todo horario.
(Pablo Neruda)
- 14 -
AGRADECIMIENTO
Agradezco primeramente a Dios, por estar siempre a mi lado en el transcurso de
mi vida, quien me ha permitido seguir luchando día tras día en todos los momentos más
difíciles, y me permite continuar y llegar a la meta.
A mi padre y mis hermanos, por estar siempre a mi lado.
Especialmente agradezco a mis tutoras Dras. Judith Villalobos y Olga
Zambrano, por el apoyo invaluable que he recibido de su parte, por sus asesorías
siempre dispuestas aun en la distancia, por sus ideas y recomendaciones y por
brindarme confianza para seguir adelante. Mil gracias.
Quiero agradecer sinceramente a las Dras. Thais Casanova y Neira Chaparro,
que compartieron sus conocimientos conmigo para hacer posible la conclusión de esta
tesis.
A Eugenia y Alejandra, por brindarme orientación y ayudarme cuando les pedí
una mano con esta investigación. Muchas gracias!!
.
A mis amigas, Stefa, Marjorie, Angélica y Marimili, por brindarme esa mano
amiga cuando la necesité.
A mi esposo, por brindarme su apoyo, amor y comprensión incondicionalmente
.
A todos mil Gracias…
- 15 -
INDICE GENERAL
Pág.
DEDICATORIA IV
AGRADECIMIENTO V
INDICE DE FIGURAS VII
INDICE DE ANEXOS IX
RESUMEN X
ABSTRACT XI
I.- INTRODUCCION 1
II.-OBJETIVOS 9
2.1.- Objetivos Generales 9
2.2.- Objetivos Específicos 9
III.- CONSIDERACIONES GENERALES 10
IV.- METODOLOGIA 24
4.1.- Tipo de investigación. 24
4.2.- Diseño de la Investigación 24
4.2.1.- Fase de diagnostico 25
4.2.2.- Fase de intervención 26
4.2.3.- Fase de Seguimiento 26
V.- PRESENTACION DE LOS CASOS 28
5.1.- Caso clínico N°1 28
5.2.- Caso clínico N°2 51
VI.- DISCUSION 73
VII.- CONCLUSIONES 77
VIII.- RECOMENDACIONES 78
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 79
ANEXOS 85
- 16 -
INDICE DE FIGURAS
Figuras Páginas
(Fig. 1) Desplazamiento Discal 14
(Fig. 2) Clasificación de posición del disco. 15
(Fig. 3) Pistas de Rodaje 19
(Fig. 4) Leyes de Hanau 21
(Fig. 5) Postura Corporal. Caso clínico # 1 29
(Fig. 6) Fotografías Extraorales Iniciales. Septiembre 2009 29
(Fig. 7) Fotografías Intraorales 30
(Fig. 8) Deflexión Bucal 31
(Fig. 9) Limitación de apertura 30mm 31
(Fig. 10) Angulo Funcional Masticatorio de Planas. 31
(Fig. 11) Modelo Gnatostáticos 32
(Fig. 12) Radiografía Panorámica 33
(Fig. 13) Radiografía ATM BA. BC. 33
(Fig. 14) Radiografía Cefálica Lateral 34
(Fig. 15) Resonancia Magnética. 35-36
(Fig. 16) Aumento de la apertura bucal 35mm 37
(Fig.17) Fotografía Extraorales. Noviembre 2010 38
(Fig.18) Fotografías Intraorales 39
(Fig.19) Deflexión disminuida 40
(Fig.20) Apertura bucal 42mm 40
(Fig. 21) Angulo Funcional Masticatorio de Planas 40
(Fig. 22) Modelo Gnatostático 41
(Fig. 23) Radiografía Panorámica 41
(Fig. 24) Radiografía de ATM BA-BC 42
(Fig. 25) Radiografía Cefálica Lateral 42
(Fig. 26) Imagen de Resonancia Magnética 44
Instrumentos de recolección de datos. Caso clínico # 1 46-50
(Fig. 27) Postura Corporal. Caso clínico # 2 52
(Fig. 28) Fotografías Extraorales Iniciales. Diciembre 2009 52
- 17 -
(Fig. 29) Fotografías Intraorales. 53
(Fig.30) Ángulos Funcionales Masticatorio de Planas y protrusión quebrada 54
(Fig. 31) Modelo Gnatostático 55
(Fig. 32) Radiografía Panorámica 56
(Fig. 33) Radiografía de ATM BA-BC 56
(Fig. 34) Radiografía Cefálica Lateral. 57
(Fig. 35) Imagen de Resonancia Magnética 58-59
(Fig. 36) Control de evolución en PIM, movimientos de lateralidad y protrusión
Fisiológica 60
(Fig. 37) Fotografía Extraoral. Marzo 2011 61
(Fig. 38) Fotografía Intraoral 62
(Fig. 39) Angulo Funcional Masticatorio de Planas y movimiento de protrusión. 63
(Fig. 40) Modelo Gnatostático 64
(Fig. 41) Radiografía Panorámica 65
(Fig. 42) Radiografía de ATM BA Y BC 65
(Fig. 43) Radiografía Cefálica Lateral 66
(Fig. 44) Imagen de Resonancia Magnética final. 67-68
Instrumento de recolección de datos caso clínico # 2 69-73
- 18 -
INDICE DE ANEXOS
1. INSTRUCTIVO
2. HISTORIA CLÍNICA DEL POSTGRADO DE OROTOPEDIA MAXILAR DE LUZ
3. PROTOCOLO PARA RM DE ATM
4. CONSENTIMIENTO INFORMADO
- 19 -
López C., María Alejandra. EFECTO DE LAS PISTAS INDIRECTAS PLANAS COMPUESTAS EN EL TRATAMIETNO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES CON DESPLAZAMIENTO DEL DISCO ARTICULAR. REPORTE DE CASOS CLÍNICOS. Proyecto de Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado de Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2012. 111p.
RESUMEN
Objetivo: Determinar el efecto terapéutico de las Pistas Indirectas Planas Compuestas (PIPC) en los trastornos temporomandibulares (TTM) con desplazamiento de disco articular (DDA) Presentación de los casos: Caso 1: Paciente masculino de 14 años de edad, que presento TTM con dolor, limitación de apertura y ruido articular, a la valoración con resonancia magnética (RM): desplazamiento completo antero-medial del disco articular con recaptura completa e hipermovilidad lado derecho y desplazamiento completo con efusión en el compartimiento intraarticular superior e inferior con recaptura completa lado izquierdo, recibió tratamiento con PIPC, a la evaluación de un año, el paciente se encontró asintomático, observándose aumento de apertura bucal, erradicación del ruido articular, a la evaluación con RM: desplazamiento parcial antero-medial del disco articular con recaptura completa e hipermovilidad del lado derecho y desplazamiento completo sin efusión en el compartimiento intrarticular superior e inferior con recaptura completa del lado izquierdo. Caso 2: Paciente femenina de 48 años de edad, TTM con dolor, ruido articular, limitación de apertura y fatiga muscular, a la evaluación con RM: se observo desplazamiento completo antero-medial sin recaptura lado derecho y desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa lado izquierdo, recibió tratamiento con (PIPC). A la evaluación de un año, se encontró asintomática, con ruido articular en menor intensidad, aumento considerable en la apertura bucal y erradicación de fatiga muscular. A la evaluación por RM: desplazamiento completo antero- medial sin recaptura lado derecho y desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa lado izquierdo, con hipermovilidad del mismo lado. Conclusiones: El tratamiento con las PIPC en pacientes con TTM con DD permiten el control de la sintomatología dolorosa, restablecimiento parcial de las funciones masticatorias.
Palabras Clave: Pistas Indirectas Planas Compuestas, Ortopedia Funcional de los Maxilares, Trastornos Temporomandibulares, Desplazamiento de Disco Articular.
Correo del autor: mariale001@gmail.com
- 20 -
López C., María Alejandra. EFECTO DE LAS PISTAS INDIRECTAS PLANAS COMPUESTAS EN EL TRATAMIETNO DE LOS TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES CON DESPLAZAMIENTO DEL DISCO ARTICULAR. REPORTE DE CASOS CLÍNICOS. Proyecto de Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Ortopedia Maxilar. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados. Programa de Post-grado de Ortopedia Maxilar. Nivel: Especialidad. Maracaibo. Venezuela. 2012. 111p.
ABSTRACT
Objective: To determinate the therapeutic effect of Indirect Flat Composite Tracks (IFCT) in temporomandibular disorders (TMD) with articular disc displacement (ADD) Case Reports: Case 1: A male patient of 14 years old, who presented pain with TMD, limited opening and joint noise. The assessment with magnetic resonance imaging (MRI): anteromedial full displacement of the articular disc with complete recapture and hypermobility scroll right and complete intra-articular effusion in the upper and lower compartment with full recapture left side; was treated with PIPC, the evaluation a year later showed an asymptomatic patient, increased mouth opening and joint noise elimination. Evaluation with MRI: medial anterior partial displacement of the articular disc with complete recapture and hypermobility of the right side and intra-articular effusion in the upper and lower compartment with full recapture the left side. Case 2: A female patient of 48 years old, with TMD pain, joint noise, limited opening and muscle fatigue, the screening with MRI: complete displacement without recapture, medial anterior and right anterior-medial, partial displacement with complete recapture side left, received treatment with (IFCT) and the evaluation of a year, the patient was asymptomatic, with less articulate noise intensity, significant increase in mouth opening and elimination of muscle fatigue, the assessment by MRI: complete displacement without recapture, medial anterior and right side antero-medial partial displacement with complete recapture left side, with hypermobility of the same side. Conclusions: Treatment with the IFCT in TMD patients with DD allow control of pain symptoms, restoration of masticatory function.
Keywords: Compound Indirect Plane Ramps, Functional Orthopedics, Temporomandibular disorders, disc displacement.
Email address: mariale001@gmail.com
- 21 -
I. INTRODUCCION
Los Trastornos Temporomandibulares (TTM) constituyen un grupo heterogéneo
de condiciones clínicas caracterizadas por dolor y disfunción del sistema masticatorio1,
cuyos síntomas característicos son: dolor en los músculos de la masticación, en la
Articulación Temporomandibular (ATM) usualmente agravado por la manipulación y la
alteración de los movimientos mandibulares, limitación en la función mandibular y ruidos
articulares como crepitación y clicking 2. Otros signos y síntomas asociados a los TTM
son: cefalea, síntomas otológicos, dolor referido en áreas sinusales y cervicalgias3.
Hoy en día, los desarreglos internos de la articulación temporomandibular se
reconocen como las entidades patológicas que explican una proporción muy
significativa de problemas de dolor de cabeza, de cuello, otalgias, dolores de hombros,
de la parte superior de la espalda, e incluso a nivel ocular. Sin embargo, la mayoría de
personas quienes poseen problemas internos de la ATM frecuentemente no visitan al
odontólogo con conocimientos para manejar estos problemas en primer lugar y la razón
más simple es que los síntomas que sufren son referidos y no regionales2.
En el ámbito de la salud pública, los TTM evidencian un problema significativo en
la población general. Se calcula que existe una alta prevalencia de signos y síntomas
relacionados con dicha patología, aproximadamente un 93% de la población general
presenta algún síntoma del trastorno, mientras que entre el 5% y el 13% muestran
sintomatología clínicamente significativa. En función del género, el porcentaje de
mujeres es considerablemente mayor que el de hombres, situándose en torno del 70 al
90%4,5.
El término Articulación Temporomandibular (ATM), comprende un conjunto de
estructuras anatómicas que establecen una relación entre el hueso temporal, ubicado
en la base del cráneo, y la mandíbula 6. Es considerada como una articulación muy
- 22 -
compleja ya que tiene la capacidad de realizar movimientos de bisagra en un plano, por
lo tanto, se califica como una articulación ginglimoide; al mismo tiempo, permite realizar
movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como articulación artroidal; es sinovial
y compuesta. Es compuesta porque, aunque está constituida por dos huesos, el disco
actuaría como un tercer hueso sin osificar7,6.
Esta constituida principalmente por el cóndilo de la mandíbula, el tubérculo
articular y la fosa mandibular del hueso temporal, a las cuales se agrega el disco
articular, la cápsula, la sinovial y ligamentos extrínsecos e intrínsecos permitiendo
realizar los movimientos mandibulares y las funciones del sistema estomatognático7.
El disco articular, separa el cóndilo mandibular del tubérculo articular, tiene como
función absorber las tensiones durante el funcionamiento de la mandíbula, proporcionar
un adecuado contacto entre las superficies óseas y dar estabilidad a la articulación1,8.
En este sentido, los trastornos temporomandibulares por interferencia discal son
la resultante de un desplazamiento anormal del disco intra articular en relación con la
cabeza condilar. Si el disco asume una posición normal durante la apertura, la
condición es llamada “desplazamiento anterior con reducción”. Si el disco permanece
dislocado durante el ciclo de apertura, es catalogado como “sin reducción”. El
desplazamiento crónico del disco sin reducción puede llevar a perforar la zona biliar y
a veces el propio disco, habitualmente el disco perforado se encuentra en una posición
anormal 9.
Dentro de este trastorno, el diagnóstico de estos pacientes es complejo y lleno
de aspectos controversiales. Se basa en la información obtenida a través de:
anamnesis, examen clínico, estudio de modelos, exámenes imagenológicos, y otros
exámenes complementarios10.
Gracias a los avances en la tecnología de las imágenes diagnósticas, los
radiólogos han hecho aportes importantes el entendimiento de las enfermedades de la
ATM.24 Algunas de las diferentes técnicas imagenológicas que ayudan a complementar
- 23 -
el cuadro clínico del paciente son: radiología y tomografía convencional, artrografía,
Tomografía Computarizada (TC) y Resonancia Magnética (RM)11.
De las diferentes técnicas mencionadas, la Resonancia Magnética (RM) es
considerada como el método de mayor rendimiento para el diagnóstico de las
patologías que afectan las ATM ya que permite la valoración de tejidos blandos como el
disco y a su vez la morfología condilar. Para la valoración del disco, se realizan cortes
en el plano sagital y coronal usando secuencia de T1 y T2. Las secuencias de eco
gradiente son útiles en la valoración del espacio articular y la médula intracondilar,
también en la obtención de series de imágenes estáticas para ser utilizadas en el
análisis dinámico con cine de movimiento articular11.
En relación a la etiología de los trastornos de la ATM se considera de
origen multifactorial, los enfoques terapéuticos son múltiples y variados y es
precisamente el análisis etiopatológico el que determina en última instancia la opción
terapéutica adecuada para cada individuo12. Aparecen las interferencias o problemas
oclusales como precursor del mal funcionamiento de la ATM, otros factores etiológicos
que han sido considerados de especial relevancia son el estrés y el estado psicológico-
social; así como también a la existencia previa de micro y macro traumatismo;
enfermedades degenerativas; hábitos parafuncionales como el bruxismo; alteraciones
psicológicas y del sueño; factores posturales y esqueléticos13.
El tratamiento de los problemas de la ATM puede compararse con el de otros
trastornos esqueléticos, los objetivos finales son reducir el dolor y mejorar la función.
Es importante señalar claramente los objetivos terapéuticos al paciente, la eliminación o
alivio del dolor pueden no acompañarse siempre de la erradicación de los ruidos
articulares14.
Existen diferentes modalidades de tratamiento para los TTM que van a depender
de la gravedad y tipo de trastorno, la mayoría de estos pueden tratarse sin necesidad
de recurrir a técnicas quirúrgicas, tales como el empleo de férulas oclusales, ajuste
- 24 -
oclusal o tallado selectivo, las cuales son dos alternativas más utilizadas; corrección de
malposiciones dentales y alteraciones en la morfología de los maxilares; tratamientos
físicos, en el caso de alteraciones dolorosas la ATM por medio de la aplicación de
compresas calientes y/o frías por un lapso de tiempo; masajes; ejercicios musculares;
administración de analgésicos. La terapéutica quirúrgica por otro lado es la última
opción, indicada en pacientes con movilidad restringida, practicándose técnicas
conservadoras como la artroscopia y artrocentesis9,15.
Entre otras técnicas se encuentran las corrientes diadinámicas y galvánicas en
el tratamiento del dolor articular y muscular en pacientes con esta patología, los cuales
constituyen una alternativa de tratamiento conservador. La reducción del stress así
como los procedimientos dentales a través de la provisión de una oclusión ideal,
pueden ayudar algunos pacientes con TTM, al reducir la efectividad muscular anormal y
producir “equilibrio muscular”16.
En Venezuela se ha reportado tratamientos del bloqueo aleatorio de los nervios
de la zona afectada17, el uso de la kinesiología aplicada y otras técnicas
fisioterapéuticas18.
Otra alternativa de tratamiento para la rehabilitación de la articulación
temporomandibular afectada, es el uso de aparatos funcionales, por medio del cual se
logra establecer el equilibrio oclusal y muscular, y de esta manera reducir o aliviar el
dolor y erradicar los ruidos articulares, restablecer en lo posible, las funciones del
sistema estomatognático y evitar recidivas19. Cuanto antes se produzca la recuperación
de la función normal de la boca, menores serán la repercusiones, si evolucionan estas
alteraciones se hacen más difíciles de recuperar15.
Para eliminar, rehabilitar o revertir en la medida de lo posible los trastornos
funcionales y morfológicos del sistema estomatognático, el Dr. Pedro Planas desarrollo una
filosofía de trabajo basada en la Rehabiltación Neuro-Oclusal (RNO), definida como a parte
de la medicina estomatológica que estudia la etiología y la génesis de los trastornos
funcionales y morfológicos del sistema estomatognático. En base a este planteamiento, la
- 25 -
terapéutica de la RNO se basa en la excitación neural de las terminaciones nerviosas, las
de la ATM y la de los parodontos y se fundamenta en el concepto de equilibrio oclusal
masticatorio. Planas expone, que las fuerzas masticatorias deben ser repartidas a todos
los dientes, debe existir un equilibrio dentario en perfecta armonía con la situación de las
dos articulaciones temporo-mandibulares y los músculos masticatorios20
. En otras palabras,
debe prevalecer un correcto desempeño de las funciones orales, principalmente para la
perfecta distribución de la arquitectura de los ciclos masticatorios19
.
Los aparatos funcionales constituyen herramientas terapéuticas capaces de
modificar el esqueleto facial del paciente en crecimiento. Partiendo del hecho, de que la
función es inherente a todas las células, tejidos y órganos, uno de los principales
objetivos de estos aparatos consiste en aprovechar el estimulo de las fuerzas naturales
y transmitirlo a zonas especificas del complejo cráneo facial a fin de generar los
cambios deseados 21,22.
Es por ello, que el Dr. Pedro Planas crea las placas planas con pistas, como aparatos
fundamentales para la aplicación de la terapéutica de RNO. Descritas como unas placas
planas con pistas de rodaje, cuya base primordial es actuar por presencia, es decir, que no
actúan ejerciendo presión, fuerza o buena retención en las arcadas 20
.
En otras palabras,
producen como consecuencia a la colocación de una simple placa palatina o lingual, un
ligero movimiento dentario 20
. Tiene como finalidades: permite con facilidad los movimientos
de lateralidad, orientar la situación del plano oclusal, rehabilitar las ATM, corregir las
Distoclusiones, frenar las mesioclusiones, ayudar a saltar las oclusiones cruzadas19
.
En relación a lo planteado, el Prof. Pedro Planas idealizó los aparatos que se
mencionan a continuación: Pistas Indirectas Planas Simples PIPS, Pistas Indirectas Planas
Compuestas, Pistas Indirectas Planas Especiales y Equilibradores de Planas19
.
- 26 -
Las Pistas Indirectas Planas Compuestas PIPC: son aparatos de acción bimaxilar
constituido por pistas indirectas como las PIPS pero a diferencia estarán sustentadas
por Arcos Dorsales (AD), que unen la parte superior con la inferior y que funcionan
como refuerzo para mantener el Cambio de Postura Terapéutico (CPT). Su nombre se
debe a su composición ya que el aparato está formado por pistas indirectas planas
compuestas por los arcos dorsales19,20.
En este sentido, la ortopedia maxilar es una modalidad de tratamiento que
fundamenta sus principios en estímulos funcionales originados en la actividad
neuromuscular de la lengua, labios y todos los músculos masticatorios y faciales, y que
a su vez se trasmiten a los dientes, periodonto, a la ATM y a los huesos maxilares. Otro
de los principios que se logran con la ortopedia maxilar es el Cambio de Postura (CP),
es decir modifica la postura mandibular ya que son aparatos que actúan
bimaxilarmente; por último un tercer principio es el Cambio de Postura Terapéutico
(CPT) “…el cual debe ser realizado dentro de los limites fisiológicos, y trae un resultado
efectivamente más rápido si es posible el contacto entre los incisivos de una
Determinada Área (DA)” 19.
En otro orden de ideas, para que exista un equilibrio oclusal y funcional deberá
existir una interrelación entre trayectoria condílea y la situación del plano oclusal.
Las leyes de Hanau, las cuales se explicará más adelante, van a modificar las
relaciones de las arcadas dentarias en la dinámica mandibular, durante el movimiento
de protrusión se busca lograr entre los arcos contacto entre los dientes anteriores y
simultáneamente por puntos que se distribuyen en el área de las superficies oclusales
correspondientes a premolares y molares, este tipo de protrusión se puede lograr con la
terapéutica de las Pistas Indirectas Planas Compuestas, la cual permite armonizar el
juego interdependiente de los factores que regulan estas leyes, tales como, la guía
condílea, angulación de la guía incisiva, inclinación del plano oclusal, intensidad de la
curva de los arcos dentarios y la altura relativa de las cúspides. Igualmente afectará los
- 27 -
movimientos de lateralidad mandibular donde se estima como ideal que los arcos
dentarios situados en tales condiciones, multipliquen sus puntos de contactos en toda la
extensión de sus superficies oclusales, con el objetivo de que la oclusión sea
balanceada20.
Esto es imprescindible, para que en un futuro no existan chasquidos en la atm,
artrosis o artritis. El cóndilo, la cavidad glenoidea, el disco y el tubérculo articular, se
mantendrán en equilibrio de desarrollo siempre que realice una función fisiológica. Cuando
no existe una función se origina un plano oclusal y trayectorias condíleas patológicas19,20
.
La escasez de un protocolo generalizado de tratamientos basados en evidencia
científica que sean aceptadas por los profesionales del área, que permita evaluar,
diagnosticar y tratar los trastornos temporomandibulares, ha llevado a los especialistas
a ofrecer una variada gama de alternativas de tratamiento para dar respuesta y
soluciones de diferentes maneras a estos pacientes, en algunos casos con resultados
poco alentadores. No obstante, uno de los tratamientos para manejar los problemas de
la ATM, son los Aparatos Ortopédicos Funcionales, entre ellos los creados por el Dr.
Pedro Planas basados en la Rehabilitación Neuro Oclusal (RNO). Sin embargo, son
pocos los estudios que reportan los cambios estructurales y funcionales inducidos por
este tipo de aparatología.
Por lo antes expuesto, el objetivo de este estudio es analizar el efecto terapéutico
de las Pistas Indirectas Planas Compuestas (PIPC) en los Trastornos
Temporomandibulares (TTM) con desplazamiento de disco articular en un reporte de
casos clínicos, con el propósito de ofrecer una alternativa de tratamiento ortopédico
para este tipo de trastorno.
- 28 -
II. OBJETIVOS
2.1.- Objetivo General
Determinar el efecto terapéutico de las Pistas Indirectas Planas Compuestas en
los trastornos temporomandibulares con desplazamiento de disco articular en un
reporte de casos clínicos.
2.2.- Objetivos Específicos
Describir los signos y síntomas antes y después del tratamiento con Pistas
Indirectas Planas Compuestas en pacientes que presenta TTM con
desplazamiento del disco articular.
Describir los cambios estructurales y funcionales antes y después del
tratamiento con Pistas Indirectas Planas Compuestas en pacientes que
presenta TTM con desplazamiento del disco articular.
- 29 -
III. CONSIDERACIONES GENERALES
Articulación temporomandibular (ATM)
El complejo articulo-temporomandibular es, sin duda, una de las estructuras
faciales más complejas gracias a la sofisticada conexión que existe entre los dos
huesos que la conforman, el cráneo y la mandíbula. Su funcionamiento se debe a una
interacción entre sistema óseo, muscular y nervioso, que cumplen variadas funciones
que son trascendentes para el equilibrio y vida del hombre7,23.
Cada una de las articulaciones está constituida por dos superficies articulares: el
cóndilo mandibular y la cavidad glenoidea también llamada fosa mandibular del hueso
del temporal, un disco interarticular, ligamentos extrínsecos e intrínsecos, una cápsula
con membranas sinoviales y su líquido, y músculos24.
La fosa mandibular es una cavidad ósea ubicada en la parte inferior del hueso
del temporal, limitada posteriormente por el conducto auditivo interno y anteriormente
por la eminencia articular, ésta constituye la parte estática de la articulación. El cóndilo
mandibular es una apófisis ósea que se extiende de forma posterosuperior en la rama
ascendente mandibular, tiene una forma ovoide de aproximadamente 1 cm en sentido
anterosuperior y 2 cm en sentido mediolateral. Ambos cóndilos son marcadamente
simétricos, condición necesaria para su funcionamiento coordinado25,26.
La cápsula y los ligamentos son estructuras que unen ambas superficies óseas
y definen la cavidad articular. La cápsula es una inserción fibrosa y envuelve a la ATM a
modo de manguito, está compuesta por una capa de revestimiento interno, o membrana
sinovial el cual se encarga de nutrir y mantener el líquido sinovial en condiciones
optimas para su función y una capa ligamentosa externa, que es fibrosa, fuerte y
soporta los movimientos mandibulares25,26.
El líquido sinovial, producido por la membrana, es viscoso y de coloración
amarillenta el cual lubrica las superficies articulares permitiendo una función fisiológica
- 30 -
entre ellas 24. Superiormente la cápsula se une al hueso del temporal e inferiormente se
une alrededor del cuello de la mandíbula. Anteriormente se fusiona con las fibras del
músculo pterigoideo lateral y medialmente es reforzado por los ligamentos
temporomandibular y esfenomandibular 25.
Sin embargo, dentro de las diferentes partes anatómicas que constituyen la
articulación, el disco articular es una pieza clave dentro de la misma, siendo definido
como un fibrocartílago aneural, avascular y alinfático que se nutre por ósmosis a través
de la membrana sinovial, separa el cóndilo de la fosa mandibular del temporal, además
que absorbe las tensiones durante el funcionamiento de la mandíbula, proporciona un
adecuado contacto entre las superficies óseas y da estabilidad a la articulación34,35. El
disco articular divide a la ATM en dos compartimientos separados llenos de liquido
sinovial. Los movimientos deslizantes de traslación son llevados a cabo en el
compartimiento supradiscal o unidad cóndilo- disco y los movimientos en bisagra de
rotación se realizan en el compartimiento infradiscal o condilodiscal 4,24.
Es importante resaltar que la Articulación Temporomandibular (ATM), en
términos de su funcionalidad, permite que la mandíbula sea capaz de realizar
movimientos de apertura y de cierre, además de movimientos de protrusión, retrusión,
lateralidad y combinación de todos ellos 27.
Las variaciones patológicas de la ATM adquirieron importancia a principios de
1930, cuando el Dr. Costen, sugirió por primera vez que las alteraciones del estado
dentario eran responsables de diversos síntomas del oído y el Síndrome de Costen, en
honor a su descubridor, fue difundido ampliamente 1.
A raíz de esto surgió una enorme cantidad de nominaciones que pretendieron
englobar de manera integral este tipo de afección: en 1959 Shore, introdujo la
denominación Síndrome de Disfunción de la Articulación Temporomandibular,
posteriormente apareció el término Alteraciones Funcionales de la Articulación
Temporomandibular, descrito por Ramfjord y Ash en 1969. Otros como Voss en 1964,
- 31 -
resaltaban el dolor como el Síndrome de Dolor Disfunción, mientras Laskin utilizó el
término de Síndrome de Dolor Disfunción Miofascial en 1969; posteriormente Merksey
en 1986, propone la terminología de Síndrome de Dolor Disfunción
Temporomandibular. Algunos términos describían los factores etiológicos sugeridos
como es el caso de Trastornos Oclusomandibular, por Gerber en 1971 y Mioartropatía
de la Articulación Temporomandibular por Graber en 1972 15.
Bell en 1986, sugirió el término Trastornos Temporomandibulares (TTM), que ha
ganado popularidad ya que esta denominación no sugiere simplemente problemas
limitados a las articulaciones, sino que incluye todos los trastornos asociados con la
función del sistema masticatorio 6,7.
En el proceso de diagnóstico del TTM, mediante el estudio de la historia clínica
del paciente, el odontólogo tratante podrá determinar el tipo de trastorno en función a la
clasificación que a continuación se menciona, lo que conllevara a un correcto
tratamiento.
Según la Academia Americana del Dolor Orofacial 1993, los TTM se clasifican en
tres grandes grupos: Desordenes de los huesos craneales y de la mandíbula,
desordenes de la ATM y desordenes de los músculos masticatorios. Se enuncian las
más comúnmente usadas, desarrolladas por Bell (1982) y McNiel (1993) 28.
Los del primer grupo se subdividiéndose en: desordenes congénitos o de
desarrollo y desordenes adquiridos. Los del segundo grupo, desordenes de la ATM, se
subdividen en: Desvíos de forma, desplazamiento del disco con reducción y sin
reducción, dislocación, condiciones inflamatorias como sinovitis y capsulitis, artritis y
anquilosis. Por último los del tercer grupo, que engloba los desordenes musculares se
subdividen en: Dolor miofacial, miositis, mioespasmo, rigidez muscular protectora,
contractura y neoplasia 28.
- 32 -
Dentro de los desordenes de la ATM los problemas de tipo desplazamiento discal
(DD), son las causas más comunes de los TTM. Estos desplazamientos discales, no
son más que una subluxación anómala del disco intra articular en relación con la
cabeza del cóndilo 28.
Si el disco asume una posición normal durante la apertura, la condición es
llamada desplazamiento con reducción (DDcR), generalmente está asociado con ruido
tipo click, que puede notarse solo durante la apertura denominado click simple o
notarse tanto en la apertura como cierre denominado click recíproco. En otro orden de
ideas, el disco articular ya no se encuentra interpuesto entre el cóndilo y la eminencia
articular, por lo tanto al realizar el movimiento de apertura el cóndilo intenta saltar el
borde posterior del disco generando un sonido característico. Clínicamente el paciente
presenta una limitación de la apertura bucal acompañado de una desviación mandibular
hacia el lado afectado, tras la reducción del disco cuando se genera el ruido
característico, la mandíbula regresa a su línea media cesando la desviación y la
amplitud de la apertura bucal es normal 27,26.
Por otro lado, si el disco permanece dislocado durante el ciclo de apertura es
catalogado como desplazamiento discal sin reducción (DDsR), esto ocurre cuando se
pierde la elasticidad de la lámina retrodiscal superior y la adaptación del disco a su
posición normal resulta más difícil. Generalmente, el desplazamiento sin reducción
cursa con dolor cuando se intenta realizar una apertura mas allá de la limitación
articular. Clínicamente no habrá ningún tipo de ruido, ya que el disco se convierte en un
obstáculo para el recorrido condilar limitando su movimiento de traslación, habrá una
limitación de apertura, el movimiento de lateralidad hacia el lado contrario de la ATM
afectada estará limitado y en el momento de apertura se produce una deflexión
mandibular hacia el lado afectado 27,26. (Fig. 1)
- 33 -
Desplazamiento Discal sin Reducción (DDsR) Desplazamiento Discal con Reducción (DDcR)
Fuente: Internet.
(Fig. 1) Desplazamiento Discal
El disco sufre así, un desplazamiento que puede producirse en sentido anterior,
medial, lateral o combinaciones de estos. En la práctica, los desplazamientos más
frecuentes son el anterior y anteromedial y los más inusuales hacia posterior 8,10
.
En casos más severos puede producirse una perforación discal que corresponde
más bien a una ruptura en la unión de la banda posterior al tejido retro discal o en la
zona bilaminar propiamente 10. En los casos donde el desplazamiento del disco se
vuelve crónico puede desencadenar en la ATM una artritis y/o haber una reabsorción
condilar, el desplazamiento crónico puede llevar a la deformación del propio disco,
perdiendo su flexibilidad y vascularización, dañando el fibrocartílago que recubre el
cóndilo y la fosa mandibular. Entre tanto, algunos pacientes pueden estar asintomáticos
o tener sólo unos pocos síntomas 29.
Annika Isberg y cols 1996 realizaron un estudio en 600 Resonancias Magnéticas
(RM) donde desarrollaron un sistema que permite clasificar la posición del disco en nueve
categorías, facilitando la interpretación del clínico o medico tratante. Las cuales son: 30
(Fig.
2)
- 34 -
Tomado de: Isberg A. Disfunción de la articulación temporomandibular. Segunda Edición. Sao Paulo: Artes Médicas. 2006.
(Fig. 2). Clasificación de posición del disco.
Diagnóstico por imágenes.
En el examen clínico es importante constatar los síntomas dolorosos y
disfuncionales presentes, así como los problemas de tipo auditivos, del habla y de la
deglución entre otros. La valoración integral del complejo articular debe incluir los
tejidos orofaciales, la función muscular y neurológica, el estudio de la oclusión y de los
movimientos mandibulares y la identificación de los posibles hábitos parafuncionales 31.
- 35 -
Una exploración clínica detallada es el primer y principal componente en la
evaluación de un paciente con TTM y la elección de la técnica de diagnóstico por
imágenes depende de los resultados del examen clínico 32.
A continuación se describen con más detalle las técnicas de diagnóstico
mediante imágenes.
La Radiografía Convencional: Técnica bien reconocida que nos permite la
visualización de toda la mandíbula. Entre sus ventajas permite obtener una visión
general de dientes, maxilares y de otras estructuras del complejo maxilofacial, se
pueden apreciar cambios óseos en los cóndilos (asimetrías, erosiones, osteofitos,
fracturas),23 puede ser útil como técnica de cribaje pero cuenta con algunas
desventajas, como son las imágenes fantasmas del lado contrario (imágenes
superimpuestas) lo que hace difícil el estudio radiográfico simple de la ATM, además se
obtiene una perspectiva distorsionada y engrosamiento de los contornos 31,32. La
proyección lateral transcraneal con boca cerrada y boca abierta, son la más utilizada y
la proyección de Towne, su mejor complemento 11.
Mayor detalle de la anatomía ósea se puede obtener por medio de la Tomografía
Computarizada (TC), ya que permiten obtener imágenes de alta resolución de los
elementos óseos de la ATM, motivo por el cual están indicadas para la valoración
completa de toda la articulación para determinar presencia y localización de cualquier
enfermedad, también para valorar fracturas de la fosa articular y fracturas
intercapsulares 33. Por el contrario, las alteraciones de los tejidos blandos no se
reproducen fielmente con la TC 28.
Con la introducción de las Artrografías se pudo visualizar el disco articular
indirectamente 28, técnica descrita por Norgaard en 1994, que consta en la inyección de
un contraste iónico, en los espacios articulares, más habitualmente en el inferior,
permitiendo una valoración dinámica de la articulación 26. Los elementos que pueden
ser evaluados con la artrografía son la anatomía ósea, la forma y posición del disco, la
presencia de perforación del disco y el movimiento del disco y el cóndilo; también se
puede diagnosticar la presencia de adherencias articulares. Tiene como desventaja que
- 36 -
es un procedimiento invasivo que demanda rigurosos procedimientos técnicos, además
de existir riesgos de infección o hematomas en el área preauricular y tener una alta
dosis de radiación 24.
En el pasado la ATM ha sido evaluada por medio de las técnicas imagenológicas
antes descritas, las cuales entregan información del movimiento articular y de cambios
óseos generados, pero no respecto a las anormalidades en tejidos blandos, a
excepción de la artrografía 10.
En los últimos años, este método invasivo ha sido casi completamente
reemplazado por la Resonancia Magnética (RM) 34. Precisamente por su excelente
visualización de las estructuras internas de la articulación y por ser una atractiva
alternativa debido a la falta de radiación iónica, esta técnica se transformó en el
método de diagnóstico de elección para las patologías de la ATM 32.
Para obtener las imágenes, se utiliza un campo magnético estático de 1 a 3 tesla
e impulsos de alta frecuencia, se pueden emplear diferentes ponderaciones (T1 y T2) y
con ello visualizar mejor las estructuras tisulares. La indicación de la RM en el
diagnóstico de la ATM es la visualización de alteraciones de tejidos blandos, tales como
desplazamiento del disco y tumores. Esta totalmente contraindicada en pacientes con
marcapasos (tomógrafos anterior al año 2000), desfibriladores, bombas de insulina,
bombas de de infusión contra el dolor o implantes cocleares 35. Las imágenes coronales
en T1 son útiles para demostrar los desplazamientos mediales y laterales del disco,
muestran la presencia de masas de tejido blando inflamatorio en la articulación y
también demuestran la morfología de la cabeza condilar y posibles irregularidades
articulares. Las secuencias de T2 son útiles en demostrar la presencia de derrame
articular, anormalidades de los músculos de la masticación y la médula intracondilar 11.
En conclusión, se ha demostrado que para la valoración de las alteraciones del
disco articular que es nuestro tema de interés la Resonancia Magnética (RM) es el
examen que más información nos aporta, tanto en la configuración anatómica como en
- 37 -
el funcionalismo, que no se obtiene en la evaluación clínica, permitiendo realizar un
diagnóstico acertado y controlar los resultados del tratamiento 36.
Pistas Indirectas Planas (PIP)
Las pistas de rodaje creadas por el Dr. Pedro Planas para idealizar su filosofía de la
RNO, tienen como objetivo permitir que durante del acto de la masticación, la mandíbula se
pueda mover libre y alternativamente hacia ambos lados logrando una fisiología correcta de
las ATM y del plano oclusal. Estas placas de rodaje se confeccionan con una inclinación en
sentido sagital y frontal, permitiendo paralelismo entre el plano oclusal y el plano de
Camper durante el uso de la placa 20
.
Con respecto a la función que tienen las pistas de rodaje, estas obligan a contactar
la placa superior con la inferior, efectuándose por la contracción de los músculos
temporales y maseteros, sin que haya interferencias dentarias, es decir, inhibe la máxima
intercuspidación (MIC) 20
. Además entre otras finalidades: Permite con facilidad los
movimientos de lateralidad, orienta la situación del plano oclusal, rehabilita las ATM, corrige
las distoclusiones, frena las mesioclusiones, ayuda a saltar las oclusiones cruzadas 19
. (Fig.
3)
Tomado de: Planas P. Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO) Segunda Edición. Barcelona. España. Ediciones
Científicas y Técnicas. 1994.
(Fig. 3). Pistas de Rodaje
- 38 -
Pistas Indirectas Planas Simples PIPS: aparato de acción bimaxilar, sin Arco Dorsal, la
cual tiene dos partes separadas, inferior y superior, que funcionan como un todo. La
mandíbula se mueve contra la maxila y tiene pistas que controlan esa dinámica. La parte
esencial de estos aparatos es el área de contacto entre estas dos pistas indirectas, ambas
al lado de los arcos dentarios. Por medio de este acto llega la respuesta de la corrección de
la oclusopatía 19,20
.
Pistas Indirectas Planas Compuestas PIPC: Son aparatos de acción bimaxilar
construidas en bloque, sustentadas por Arcos Dorsales (AD), que unen la parte superior
con la inferior y que funcionan como refuerzo para mantener el Cambio de Postura
Terapéutico (CPT). Su nombre se debe a su composición ya que el aparato está formado
por pistas indirectas planas compuestas por los arcos dorsales. Puede o no llevar Equi-
plan, es cual es una placa de acero inoxidable de 3 o 4 décimas de milímetros de espesor,
de 2,5 cm de largo por 1,5 de ancho, el cual es necesario cuando se requiere un aumento
vertical 19
.
Al igual que las PIPS, la placa de acrílico actúa por presencia en boca, no está sujeto a
ningún diente y gracias a los arcos dorsales que unen la placa superior con la inferior en un
solo bloque, permite el cambio de postura terapéutico lo que estimula la corrección de la
oclusopatía. Están indicadas en: Distoclusiones, mordidas profundas, rehabilitación de las
ATM, orientar el plano oclusal y están contraindicadas para las mesioclusiones.
La parte esencial del las PIPC radica en dar libertad de crecimiento vertical de los
dientes que acompañada con un correcto movimiento de lateralidad, permite crear una
plano oclusal fisiológico y permite corregir las trayectorias condíleas de las ATM, y de este
modo conseguir el verdadero equilibrio oclusal. Partiendo de que la finalidad terapéutica de
la RNO es lograr una oclusión funcional y equilibrada, es de suma importancia hacer
mención de las leyes de Hanau, compuesta por cinco factores que son las que condicionan
- 39 -
dicho equilibrio: Trayectoria condílea, situación o inclinación del plano oclusal, altura
cuspídea, curva de despegue del plano oclusal y escalón y resalte de los incisivos 20
.
A continuación se describen concisamente cada una de estas leyes:
La primera ley, en donde se manejan los factores: trayectoria condílea e inclinación
del plano oclusal, establece que en función de la trayectoria condílea, por mínima que
sea su variación, condicionara la situación del plano oclusal adaptándose a esta nueva
posición; de lo contrario se creará el desequilibrio. En la segunda ley, la altura cuspídea
en relación a su elevación establece la curva de despegue, es decir, a mayor altura
cuspídea una mayor curva de despegue. Por último, en la tercera ley se contempla el
escalón y el resalte de los incisivos, los cuales se establecen en función a las alturas
cuspídeas y las trayectorias condíleas. Esta ley explica que a mayores alturas
cuspídeas y trayectorias condíleas, mayores serán el overjet y el overbite, sin embargo
cuando la altura cuspídea sea cero, los incisivos ocluirán borde a borde, es decir, a
medida que desaparece la altura cuspídea, también desaparece el escalón y el resalte
20 (Fig. 4)
- 40 -
Tomado de: Planas P. Rehabilitación Neuro-Oclusal (RNO) Segunda Edición. Barcelona. España. Ediciones
Científicas y Técnicas. 1994.
(Fig. 4) Leyes de Hanau
En relación a lo antes expuesto, para la elaboración de estos aparatos (PIPC), es
importante analizar los modelos gnatostaticos, tomando en cuenta plano oclusal,
movimientos de lateralidad, situación de los dientes entre sí; y considerar las leyes de
Hanau con el propósito de restaurar la función correcta de las ATM.
- 41 -
Primero se confeccionan todas las piezas y accesorios, seguidamente en la parte
inferior,
se aplica el aislante, se fijan con cera las piezas y accesorios, se fija el tornillo
inferior, se fijan los tubos telescópicos a lo largo de los arcos dentarios, a la altura de los
cuellos, siguiendo sus fronteras y posición; a continuación se procede a la acrilización
parcial de las PIPC- parte inferior empleando la técnica monómero y polímero gota a gota.
En la parte superior de las PIPC se aplica el aislante, se coloca el tornillo, se fija con cera
las piezas y accesorios superiores, y se procede a la acrilización parcial de la parte
superior. Por último, se realiza el Cambio de Postura Terapéutica para la colocación de la
guía de pistas, posteriormente se fijan los modelos entre sí para acrilizar las aletas en la
región de los arcos dorsales. Finalmente el desgaste, terminación y pulimiento final del
aparato19
.
Para la unión de la parte superior con la inferior, los arcos dorsales de la parte
superior, deben penetrar en los dos tubos que se sitúan en la parte inferior a los lados de
los arcos dentarios a la altura de los cuellos19
. De este modo, una vez instalado el aparato
en boca del paciente, se le es entregado un instructivo (ver anexo 1) con las indicaciones y
recomendaciones a seguir.
Las pistas indirectas planas compuestas, liberan parcialmente los movimientos de
lateralidad mandibular, mantienen un CPT gracias a los arcos dorsales, nivelan los ángulos
masticatorios de planas e inhiben la posición de máxima intercuspidación, como se ha
mencionado anteriormente. Obteniendo esta desoclusión, se logra una descompresión del
espacio interarticular gracias a la descarga provocada por las pistas, de esta manera se
mejora la posición del disco que se encuentra desplazado y al liberar los movimientos de
lateralidad, conllevan a un movimiento fisiológico de las ATM. Por tal motivo se propone las
PIPC como una alternativa de tratamiento en pacientes que presentes TTM con
desplazamiento discal.
- 42 -
Podría decirse que actúan de una forma parecida a las férulas oclusales. Las férulas
son dispositivos de protrusión y reposicionamiento, su adecuada confección tiene como
consecuencia una protrusión y distracción de la articulación lo que ayuda a la descarga
articular, con lo que muchas veces, se obtiene ya una disminución del dolor; y mediante el
cambio de posición del cóndilo, el disco se sitúa nuevamente en su posición fisiológica, sin
embargo tienen recidiva 35
. Por otro lado, las PIPC a diferencia de las férulas, además de
lograr una descarga articular, permiten la nivelación del plano oclusal a través del
componente denominado pista que se ubica a cada lado de la arcada dentaria, abarcando
caninos y premolares y estabiliza la posición adelantada de la mandíbula, lo que evitara la
recidiva.
Pistas Indirectas Planas Especiales PIPE: Son aparatos con pistas en las caras
oclusales de los dientes posteriores superiores. La pista inferior es la superficie oclusal de
los dientes inferiores, que actúa directamente sobre la pista superior construida y anclada
sobre las caras oclusales de los dientes superiores 19
.
Equilibradores Planas: Tiene como principal característica un accesorio de alambre
de acero, que sale de la parte frontal de la aleta superior y se apoya contra el Equiplan para
reforzar la acción de las curvas posteriores de los arcos dorsales. El acrílico de la parte
inferior es estrictamente necesario para sostener el Equiplan 19
.
- 43 -
IV. METODOLOGIA
4.1.- Tipo de Investigación:
Se realizó una investigación de tipo descriptivo, longitudinal. Para este estudio se
seleccionaron dos pacientes que acudieron al Servicio de Ortopedia Funcional de los
Maxilares, de la Facultad de Odontología de LUZ, de ambos sexos con edades de 14 y
48 años de edad.
Como criterio de inclusión se consideró pacientes con dentición permanente que
presenten: trastornos temporomandibular con desplazamiento de disco articular
diagnosticado por una evaluación imagenológica de resonancia magnética; pacientes
que presenten dolor, ruido y/o limitación en la apertura bucal; un overjet de más de
3mm y overbite aumentado; desvíos y/o bloqueos en la trayectoria de apertura y cierre.
Se incluirán todos los pacientes que requieran mantener el Cambio de Postura
Terapéutico (CPT).
Como criterios de exclusión se considero pacientes con: TTM con desvíos de
forma, dislocación, condiciones inflamatorias, artritis y anquilosis de la ATM,
desordenes congénitos o adquiridos, desordenes de los músculos masticatorios,
desordenes de los huesos craneales y de la mandíbula; pacientes con mínimo Cambio
de Postura Terapéutico (CPT) en sentido antero-posterior; pacientes que hayan recibido
tratamientos previos de Ortopedia Maxilar; pacientes edentulos parcial posterior con
más de tres piezas ausentes y pacientes con trastornos temporomandibulares que
presenten mesioclusión.
4.2.- Diseño de la investigación:
El diseño de esta investigación se caracterizó por ser no experimental descriptivo,
tipo reporte en el cual se describió el efecto de las PIPC en dos pacientes con Trastorno
- 44 -
Temporomandibular con DDA. Para determinar el efecto del tratamiento se registraron
los hallazgos clínicos e imagenológicos antes y después del tratamiento
4.2.1.- Fase de diagnóstico:
A cada paciente se le realizó una historia clínica, por medio de la anamnesis (ver
anexo 2), utilizada en la Clínica del Posgrado de Ortopedia Funcional de los Maxilares
de La Universidad del Zulia (LUZ), además se realizó una valoración clínicamente la
ATM.
Se hizo solicitud de una imagen de Resonancia Magnética (RM) de ATM como
método de diagnóstico, ya que ha demostrado ser el estudio más valioso para la
detección de desplazamiento del disco, así como la valoración de la configuración y
funcionalidad del disco. Se le hizo entrega a cada paciente una hoja con el protocolo a
seguir para la solicitud de RM, firmada por el odontólogo responsable. Dicho protocolo
contiene los siguientes parámetros: (ver anexo 3)
Como estudios complementarios se le realizaron a los dos pacientes: kit de
fotografías intraorales y extraorales, radiografía panorámica, radiografía de ATM boca
abierta y boca cerrada para la valoración de la morfología condilar y si existía
hipermovilidad o hipomovilidad, cefálica lateral con su trazado cefalométrico de Bimler y
de Petrovic y modelos gnatostáticos.
Todos los pacientes recibieron información verbal del tratamiento y se hizo entrega
de un consentimiento informado, explicando el propósito y la duración aproximada de la
investigación, el cual firmaron otorgando su consentimiento. (ver anexo 4)
4.2.2.- Fase de intervención:
Se instalaron a los pacientes unas Pistas Indirectas Planas Compuestas. Los cuales se
fundamentan y se confeccionan de la siguiente manera: aparatos de acción bimaxilar
constituido por pistas indirectas, sustentadas por Arcos Dorsales (AD) de alambre de 0.9
- 45 -
que unen la parte superior con la inferior y que funcionan como un refuerzo para mantener
el cambio de postura. Constará de tornillos de expansión superior e inferior, un Arco
Vestibular (AV) con alambre de 0,9 mm, muelles frontales con un alambre de 0,8 mm
colocados por la parte lingual y al nivel de los cuellos dentarios, el aparato se construirá con
acrílico autopolimerizable.
Durante la instalación, se probaron las placas por separado, primero la superior y luego
la inferior; para hacer los ajustes necesarios de los elementos. Posteriormente se coloco
entre ambas pistas papel articular para comprobar que las pistas contactaran en su
totalidad. Seguidamente se le dio indicaciones al paciente del uso e higiene del mismo.
4.2.3.- Fase de Seguimiento:
Se evaluaron los pacientes cada 15 días durante los primeros tres meses, para el
control del aparato y examen clínico para registrar los cambios en los signos y síntomas así
como cambios funcionales y estructurales. Luego se evaluaron una vez cada dos meses,
en dichos controles se hicieron ajustes de los aparatos, se activó el tornillo de expansión
superior e inferior y se evaluó la altura de las pistas haciendo levante de las mismas
cuando fue necesario.
En cada control se registro: presencia o ausencia de ruido por medio de la palpación en
la zona preauricular, apertura bucal, desvíos de la trayectoria en vista frontal, ausencia o
presencia de dolor durante los movimientos de apertura y cierre; línea media; relación
canina; relación molar; adicionalmente se registró en la historia clínica: en cuanto tiempo
desapareció el dolor, frecuencia del uso del aparato.
- 46 -
Transcurrido los 12 meses de tratamiento como mínimo, se hizo control radiográfico
de panorámica, radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada, cefálica lateral con su
trazado cefalométrico de Bimler y de Petrovic, además de fotografías intra y extra orales
para registrar los cambios finales. Se solicitó una imagen de RM de ATM bajo el mismo
protocolo, para los hallazgos imagenológicos finales. Se comparó con la RM inicial y se
hicieron los registros de cambios morfológicos y posicionales del disco. Todos los
informes imagenológicos de RM, fueron examinados antes y después por un
odontólogo con estudios de doctorado en radiología.
- 47 -
V. PRESENTACION DELOS CASOS
5.1.- CASO CLINICO # 1
Paciente femenino, de 47 años de edad, quien acudió a la consulta del
Postgrado de Ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de LUZ por presentar
dolor agudo y ruido a la apertura bucal. En la enfermedad actual, la paciente refiere
ruido articular con un tiempo de evolución de aproximadamente un año, manifestando
limitación en la apertura bucal y dolor esporádico localizado durante la masticación.
En los antecedentes médicos, la paciente refiere alergia a medicamentos como
aspirina, bactron, aines; hospitalización por dengue, sin antecedentes médico-familiares
de interés. En los antecedentes odontológicos, refiere haber presentado ruidos
articulares posterior a la extracción de los cuatro terceros molares, aproximadamente
hace 22 años, tratamiento restaurador y pérdida de piezas dentales por caries, sin
rehabilitación protésica.
Al examen clínico postural, en vista frontal se observó piernas rectas y hombro
derecho más bajo que el izquierdo y en vista lateral retroinclinación de la cabeza (Fig.
5). En el análisis de frente: asimetría facial, asimetría de los tercios con predominio del
tercio medio, líneas bipupilar y comisural no son paralelas, líneas de intercantos
internos no coinciden con ala de nariz, líneas de intercantos externos no coinciden con
ángulo goníaco y líneas internas de pupila no coinciden con comisura. En el análisis
lateral: tipo de cara normal, perfil convexo, asimetría entre tercios faciales con
predominio del tercio medio, retroquelia inferior, con biotipo facial mesoprosopo y
proporción labial de 2:1(Fig. 6).
- 48 -
Fotografía Extraorales
.
(Fig. 5) Postura Corporal
(Fig. 6) Fotografías Extraorales Iníciales. Septiembre 2009
Intraoralmente, labios, paladar y carrillos sin lesiones aparentes, lengua con
posición alta en paladar. Dentición permanente, con ausencia de 14, 43,47 y terceros
molares, overbite 2/3 y overjet 5 mm, relación molar clase III del lado derecho y clase II
del lado izquierdo, relación canina clase III del lado izquierdo y no disponible del lado
- 49 -
derecho, línea media dentaria inferior desviada 5 mm a la derecha, con apiñamiento en
el sector anteroinferior; obturaciones en 11,21,15,16,17,25,26,27,36,37,46,48 (Fig. 7).
(Fig. 7) Fotografías Intraorales
En el examen clínico funcional: respiración nasal, deglución somática, fonación
adecuada y masticación unilateral derecha, con contracción simultánea de temporales y
maseteros. En apertura, deflexión a la derecha (Fig. 8), limitación de apertura 30 mm
(Fig. 9), movimientos de lateralidad limitados hacia la derecha, ausencia de sincronismo
condilar inicia del lado izquierdo, ruido tipo click del lado izquierdo y tipo crepitación del
lado derecho, dolor crónico provocado por la masticación. Angulo Funcional
Masticatorio de Planas disminuido del lado derecho (Fig. 10) y protrusión fisiológica.
- 50 -
(Fig. 8) Deflexión hacia la derecha. (Fig. 9) Limitación de apertura 30 mm
a b
(Fig. 10) (a, b) Angulo Funcional Masticatorio de Planas.
En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media inferior 5 mm desviada a la
derecha, relación canina no disponible del lado derecho y clase III del lado izquierdo,
relación molar clase III del lado derecho y clase II izquierda, diámetro transversal de
49 mm superior y 36 mm inferior, situación del plano oclusal profundo simple en sentido
sagital (Fig. 11).
- 51 -
(Fig. 11) Modelo Gnatostáticos
En los exámenes complementarios, la radiografía panorámica no reveló
hallazgos de interés (Fig.12), en la radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada se
observó hipomovilidad bilateral (Fig. 13) y en el análisis cefalométrico de Bimler y
Petrovic, clase I esqueletal con hiperflexión mandibular y retroinclinación maxilar, grupo
rotacional R2DDB, categoría 3, ángulo incisivo superior protrusivo de 121 y ángulo
incisivo inferior mediano de 118 (Fig. 14)
(Fig. 12) Radiografía panorámica.
- 52 -
(Fig. 13) Radiografía ATM boca abierta y boca cerrada.
(Fig. 14) Radiografía Cefálica Lateral
Análisis Radiológico. Cefalometría de Bimler Análisis y Síntesis: Angulo de Perfil: F1+F2: (15°) Convexo Angulo Basal Sup./Inf: M/M (61°/19°) Índice Facial Sub-orbital: Deep face. Escalón Óseo A’- B’: Clase I (6mm) F4/F8: (-1°) Retroinclinación Max / (4°) Hiperflexión Md Posición de ATM (T-TM): (55mm) Grande Angulación incisivo superior: (121°) protrusión. Ángulo incisivo inferior: (118°) mediano. Angulo Interincisivo: (122°) Mediana Inclin. Pm. Sup. / Pm. Inf.: Pre / Post Cl. Correlativa – Cl. Angle: Post – Clase II Cefalometría de Steiner: SNA: 85° SNB: 80° ANB: 5°
- 53 -
Clasificación Auxológica de Lavergne Petrovic:
Grupo Rotacional: R2DDB Categoría: 3
CPCNT: (3) Mx = Md (R) Rotación Neutra (2) Max mayor Md (D) Distal (N) Tendencia a Sobremordida
Las imágenes de resonancia magnética, las cuales fueron realizadas bajo el
protocolo de boca abierta máxima apertura sin esfuerzo, boca cerrada en máxima
intercuspidación, T1 y T2 en secuencia ponderadas, cortes sagitales y cortes coronales;
reportaron: desplazamiento completo antero-medial sin recaptura del lado derecho y
desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa del lado izquierdo (Fig.
15).
Lado Derecho. BC Lado Derecho. BA
- 54 -
Lado Izquierdo. BC Lado Izquierdo BA
(Fig. 15) Resonancia Magnética.
Conclusiones diagnósticas: Trastorno Temporomandibular (TTM) con
desplazamiento discal con reducción del lado izquierdo y sin reducción del lado
derecho, con etiología desconocida o posiblemente asociada a la extracción de terceros
molares. Clase I esqueletal y masticación unilateral derecha.
El plan de tratamiento consistió en la indicación AOF Pistas Indirectas Planas
Compuestas con Cambio de Postura Terapéutica, con indicaciones de uso de 23 horas
al día durante un año (ver anexo 1), estos aparatos de construcción bimaxilar, llevan
tornillos para expansión transversal tanto en superior e inferior, los cuales se activaron
¼ de vuelta en los controles, dicho monitoreo fue quincenal durante los primeros tres
meses y posteriormente cada dos meses durante un año.
La paciente acudió regularmente a todos los controles realizados, en los cuales
refirió hacer uso del aparato según las indicaciones. En el primer control realizado a los
quince días, presentaba alivio del dolor y mejoría en los movimientos mandibulares. En
el control del mes, refirió estar asintomática, persistiendo el ruido articular y se registró
mejoría en la apertura bucal. En las citas sucesivas, se realizaron controles de la
adaptación del aparato y la altura de las pistas para controlar la dimensión vertical. En
las citas posteriores, manifestó alivio de dolor en su totalidad, continuando el ruido tipo
- 55 -
click del lado izquierdo y crepitación del lado derecho pero en menor intensidad,
logrando un aumento en la apertura bucal de 35 mm y movimientos de lateralidad a la
derecha con menor dificultad, la paciente expreso una mejoría de 70%. (Fig. 16).
(Fig. 16) Aumento de la apertura bucal Re- evaluación al año: 06/11/2010
Después de un año los cambios posturales observados fueron: hombros más
equilibrados y la posición de la cabeza normal. En el análisis frontal se observo simetría
facial y en el análisis lateral de cara no se registraron cambios significativos. (Fig. 17).
- 56 -
(Fig. 17) Fotografía Extraorales. Noviembre 2010
Intraoralmente, overbite 1/3 y overjet 3 mm, relación molar clase II del lado
izquierdo y clase III del lado derecho, relación canina clase III del lado izquierdo y no
disponible del lado derecho, línea media dentaria inferior desviada 4 mm a la derecha.
(Fig. 18).
PIM Overjet y Overbite
- 57 -
(Fig.18) Fotografías Intraorales
En el examen clínico funcional: masticación bilateral con contracción simultánea
de maseteros, con una deflexión mandibular a la derecha menos acentuada (Fig. 19),
apertura máxima 42 mm (Fig. 20), ausencia de sincronismo condilar; ruido menos
acentuado tipo click del lado izquierdo y tipo crepitación del lado derecho, mayor
libertad de movimientos de lateralidad hacia la derecha aunque continua limitado, alivio
del dolor al momento de la masticación. Angulo funcional masticatorio de Planas
aparentemente iguales (Fig.21) y protrusión fisiológica.
(Fig. 19) (Fig. 20)
Lateralidad derecha Lateralidad Izquierda
(Fig. 21) (Fig. 19,20,21) Angulo Funcional Masticatorio de Planas y apertura bucal 42 mm
Disminuye la deflexión
- 58 -
En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media dental 4 mm desviada a la
derecha, relación canina no disponible del lado derecho y clase III del lado izquierdo,
relación molar clase III del lado derecho y clase II izquierda, diámetro transversal de 51
mm en superior y de 37 mm inferior, situación del plano oclusal profundo simple en
sentido sagital menos acentuado (Fig. 22).
(Fig. 22) Modelos Gnatostáticos
El análisis de la radiografía panorámica no reveló hallazgos de interés (Fig.23),
en la radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada se observó hipermovilidad
izquierda (Fig. 24) y en el análisis cefalométrico de Bimler y Petrovic, clase I esqueletal,
por retro-inclinación maxilar y hiperflexión mandibular, grupo rotacional R2DDB,
categoría 3, ángulo incisivo superior 118,5 mediana y un ángulo incisivo inferior 114,5
mediano. (Fig. 25)
- 59 -
(Fig. 23) Radiografía Panorámica
(Fig. 24) Radiografía de ATM BA-BC
- 60 -
(Fig. 25) Radiografía cefálica lateral
Las imágenes de resonancia magnética, las cuales fueron realizadas bajo el
protocolo de boca abierta máxima apertura sin esfuerzo, boca cerrada en máxima
intercuspidación, T1 y T2 en secuencia ponderadas, cortes sagitales y cortes coronales;
reportaron: desplazamiento completo antero- medial sin recaptura del lado derecho y
desplazamiento parcial antero-medial con recaptura completa del lado izquierdo,
presentando hipermovilidad del mismo lado (Fig. 26).
(Fig. 26) Imagen de Resonancia Magnética
- 61 -
Paciente: Leyda Ramírez.
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.
HALLAZGOS CLÍNICOS INTRAORAL ANTES Y DESPUES DE TRATAMIENTO
LEYENDA:
TIPOS DE CAMBIOS EVOLUCION
F: Funcional +: Cambios positivos
E: Estructural =: No hubo cambio
Sn: Síntomas -: Cambio negativo
Sg: Signo
Instrumento1: instrumento aplicado al paciente para determinar signos y síntomas
presente en el TTM.
HALLAZGO
CLÍNICO
ANTES SEP 2009
DESPUÉS NOV 2010
TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Apertura Bucal
30 mm
42 mm
F
+
2.- Desvío de
trayectoria en A y C
Vista Frontal
Frontal: Deflexión md.
Frontal: Deflexión md.
Menos acentuado
F
=/+
3.- AFMP
Disminuido del lado
derecho
Aparentemente iguales
F
+
4.- Deglución
Somática
Somática
F
=
5.- Respiración
Nasal
Nasal
F
=
6.- Masticación
Unilateral Derecha
Bilateral
F
+
- 62 -
7.- Ruido
Si : X No____
Tipo:
Click izquierdo
Crepitación derecho
Si: X No____
Tipo:
Click izquierdo
Crepitación derecho
Menos acentuados
Sg
=/+
8.- Dolor
Si: X No____
Con cansancio muscular
Escala de medición del
dolor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
Si ____ No: X
Escala de medición del
dolor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sn
+
Instrumento 3: instrumento para analizar los modelos antes y después del tratamiento.
ANÁLISIS DE
MODELOS
ANTES
SEP 2009
DESPUÉS
NOV 2010
TIPO
DE
CAMBI
O
EVOLUCIO
N
1.- Línea Media
5 mm
Desviada a la derecha
4 mm
Desviada a la derecha
E
+
2.- Relación Canino
Derecho no disponible
Izquierdo clase I
Derecho no disponible
Izquierdo clase I
E
=
3.- Relación Molar
Derecho clase I
Izquierdo clase II
Derecho clase I
Izquierdo clase II
E
=
4.- Diámetro
Transversal
49 mm
51 mm
E
+
5- Situación del Plano
Oclusal
Sentido Sagital
Profundo Simple
Profundo simple
menos acentuado
E
+
- 63 -
6.- Overjet y Overbite
Overjet: 5 mm
Overbite: 2/3
Overjet: 3 mm
Overbite: 1/3
E
+
Instrumento 4: instrumento para analizar los resultados de resonancia magnética antes y después.
HALLAZGO DE
RM
ANTES
SEP 2009
DESPUES NOV 2010
TIPO DE CAMBIO
EVOLUCION
1.- Lado Derecho
Boca Cerrada
Desplazamiento
completo anteromedial del disco articular
Desplazamiento
completo anteromedial del disco articular
E
=/+
2.- Lado Derecho
Boca Abierta
Sin recaptura
Sin recaptura
E
=/+
3.- Lado Izquierdo
Boca Cerrada
Desplazamiento parcial anteromedial del disco
articular
Desplazamiento parcial anteromedial del disco
articular
E
=/+
4.- Lado Izquierdo
Boca Abierta
Con recaptura
completa
Con recaptura completa
e hipermovilidad
E
=/+
- 64 -
Instrumento 5: instrumento para analizar los hallazgos posturales antes y después.
ANÁLISIS POSTURAL FRONTAL
ANTES DESPUÉS TIPO DE CAMBIO
EVOLUCION
1.- Posición de la cabeza
Retroinclinada
Normal
E +
2.- Posición de los Hombros
Derecho más bajo que el izquierdo
Normal
E +
3.- Altura de las Rodillas
Normal
Normal
E +
4.- Torax
Normal
Normal
E +
5.- Abdomen
Normal
Normal
E =
6.- Piernas
Recto
Recto
E =
7.- Pies
Rectas
Rectas
E =
ANÁLISIS POSTURAL SAGITAL
ANTES DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Posición de la cabeza
Retroinclinada
Normal
E
+
2.- Posición de los Hombros
Normal
Normal
E
=
3.- Columna
Lordosis
Lordosis
E
=
4.- Abdomen
Normal
Normal
E
=
5.- Piernas
Rectas
Rectas
E
=
6.- Pies
Cavo
Cavo
E
=
- 65 -
Instrumento 6: instrumento para analizar los hallazgos faciales antes y después.
ANÁLISIS FACIAL
FRONTAL
ANTES DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Simetría de lados
Asimetría
Simetría
E
+
2.- Simetría de tercios
Asimetría entre
tercios con predominio tercio
medio
Asimetría entre tercios con predominio tercio
medio
E
=
3.- Línea interna de pupila con comisura
No coinciden
Coinciden
E
+
4.- Análisis de los 5tos.
Asimetría. Intercanto interno no coincide con ala de nariz e
Intercanto externo no coincide con ángulo
goníaco.
Asimetría. Intercanto interno no coincide con ala de nariz e
Intercanto externo no coincide con ángulo
goníaco.
E
=
5.- Línea Bipupilar-
comisura
No son paralelas
No son paralelas
E
=
- 66 -
ANÁLISIS FACIAL
LATERAL
ANTES DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Simetría de tercios
Asimetría entre
tercios con disminución de tercio
medio
Asimetría entre
tercios con disminución de tercio
medio
E
=
2.- Tipo de perfil
Convexo
Convexo
E
=
3.- Tipo de cara
Normal
Normal
E
=
4.- Perfil labial
Retroquelia inferior
Retroquelia inferior
E
=
5.- Biotipo Facial
Mesoprosopo
Mesoprosopo
E
=
6.- Proporción labial
2:1
2:1
E
=
5.2.- CASO CLINICO # 2
Paciente masculino de 14 años de edad, quien acudió a la consulta del
Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de odontología de LUZ manifestando
limitación en la apertura bucal, leve dolor y ruido articular durante las trayectorias de
apertura y cierre. En la enfermedad actual, el paciente refiere ruido articular con un
tiempo de evolución de aproximadamente (10) diez meses, manifestando limitación en
la apertura bucal en los meses sucesivos.
En los antecedentes médicos-familiares, el paciente refiere padre y madre con
antecedentes renales. En los antecedentes pediátricos, manifiesta problemas
respiratorios (se le tapa la nariz con frecuencia), reportando que ha sufrido de
amigdalitis, asma y lechina y es sensible a las picaduras de insectos.
- 67 -
Al examen clínico postural, en vista frontal se observa una posición normal de los
hombros, al igual que altura de rodillas, piernas en genu-varo y pie valgo. En una vista
sagital, cuerpo y hombros protruidos, escapulas aladas y lordosis cervical normal.
(Fig.27). En el análisis facial frontal se observa simetría facial, asimetría de los tercios
con predominio del tercio medio, líneas bipupilar y comisural paralelas entre sí,
asimetrías entre distancias de intercantos internos. En el análisis lateral, asimetría
entre tercios faciales con predominio del tercio inferior, tipo de cara normal, perfil
convexo, proquelia superior, proporción labial de 2:1 y un biotipo facial leptoprosopo
(Fig.28).
(Fig.27) Fotografías Posturales
- 68 -
(Fig. 28) Fotografías Extraorales Iniciales. Diciembre 2009
Intrabucalmente, labios, paladar y carrillos sin lesiones aparentes, posición de la
lengua baja en piso de boca, dentición permanente, overbite 2/3 y overjet 5 mm,
relación molar clase I del lado derecho y clase III del lado izquierdo, relación canina
clase II bilateral, diastemas entre el 21, 11 y rotación dentaria (giroversión del segundo
premolar superior) (Fig. 29)
PIM Overbite/Overjet
- 69 -
Maxila. Marcas de papel Mandíbula. Marcas de papel
(Fig. 29) Fotografías Intraorales.
En la evaluación funcional, presenta una respiración buco-nasal, deglución
atípica, fonación adecuada y masticación unilateral izquierda con contracción de
simultánea de maseteros, realiza los movimientos de apertura y cierre sin desvíos.
Movimientos de lateralidad sin impedimentos, del lado de trabajo izquierdo hay guía
canina y del lado de balance hay contacto en posterior a nivel del 47, del lado de trabajo
derecho solo contactan laterales y del lado de balance no hay contacto, apertura bucal
limitada de 35 mm, ausencia de sincronismo condilar, inicia del lado derecho, ruido tipo
click del lado derecho con leve dolor. Angulo funcional masticatorio de Planas
disminuido del lado izquierdo y protrusión quebrada (Fig. 30).
Lateralidad derecha Lateralidad izquierda
- 70 -
(Fig. 30) Ángulos Funcionales Masticatorio de Planas y protrusión quebrada
En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media centrada, relación canina
clase II bilateral y relación molar clase I del lado derecho y clase III lado izquierdo,
diámetro transversal superior de 51 mm e inferior de 39 mm, situación del plano oclusal
paralelo al plano de Camper. (Fig. 31).
(Fig. 31) Modelo Gnatostático
En la evaluación de los exámenes complementarios, la radiografía panorámica
no reveló hallazgos de interés (Fig.32), en la radiografía de ATM boca abierta y boca
cerrada se observó hipermovilidad del lado derecho (Fig.33) y en el análisis
cefalométrico de Bimler y Petrovic clase I esqueletal, por presentar hiperflexión
mandibular y retroinclinación maxilar, escalón óseo clase I, grupo rotacional P1NOB,
- 71 -
categoría 2, con ángulo incisivo superior de (116) mediano y ángulo incisivo inferior de
(124) protrusivo. (Fig.34).
(Fig. 32) Radiografía Panorámica
(Fig. 33) Radiografía de ATM BA-BC
- 72 -
(Fig. 34) Radiografía Cefálica Lateral.
Análisis Radiológico. Cefalometría de Bimler
Análisis y Síntesis:
Angulo de Perfil: F1+F2: (11°) Convexo
Angulo Basal Sup./Inf: M/L (67°/31°)
Índice Facial Sub-orbital: Long Face.
Escalón Óseo A’- B’: Clase I (7 mm)
F4/F8: (-2°) Retroinclinación Max / (4°) Hiperflexión Md
Posición de ATM (T-TM): (31 mm) Mediana
Angulo incisivo superior (116) Mediano
Angulo incisivo inferior (124) Protrusión
Angulo Interincisivo: (120°) Protrusión
Inclin. Pm. Sup. / Pm. Inf.: Post
Cl. Correlativa – Cl. Angle: Post – Clase II
Cefalometría de Steiner: SNA: 88° SNB: 83° ANB: 5°
Clasificación Auxológica de Lavergne Petrovic
Grupo Rotacional: P1NOB Categoría: 1
CPCNT: (2) Mx > Md
(P) Rotación Posterior
(1) Max > Md
(N) Relación basal neutra
- 73 -
(OB) Tendencia a Mordida abierta
Las imágenes de RM, las cuales fueron realizadas bajo el protocolo de boca
abierta máxima apertura sin esfuerzo, boca cerrada en máxima intercuspidación, T1 y
T2 en secuencia ponderadas, cortes sagitales y cortes coronales; reportaron:
desplazamiento completo antero-medial del disco articular con recaptura completa e
hipermovilidad del lado derecho y desplazamiento completo con efusión en el
compartimiento intra-articular superior e inferior con recaptura completa del lado
izquierdo (Fig. 35).
Lado derecho boca cerrada Lado derecho boca abierta
Lado izquierdo boca cerrada Lado izquierdo boca abierta
- 74 -
(Fig. 35) Imagen de Resonancia Magnética
Conclusiones diagnósticas: Trastorno Temporomandibular (TTM) con
desplazamiento discal con reducción en ambas articulaciones, con etiología
desconocida o posiblemente asociada a la maloclusión. Clase I esqueletal y
masticación unilateral izquierda.
El plan de tratamiento consistió en la indicación AOF Pistas Indirectas Planas
Compuestas con Cambio de Postura Terapéutica, con indicaciones de uso de 23 horas
al día durante un año (ver anexo 1), estos aparatos de construcción bimaxilar, llevan
tornillos para expansión transversal tanto en superior e inferior, los cuales se activaran
¼ de vuelta en los controles, dicho monitoreo fue quincenal durante los primeros tres
meses y posteriormente cada dos meses durante un año.
.
El paciente acudió regularmente a todos los controles realizados, en los cuales
refirió hacer uso del aparato según las indicaciones. Al momento de ser instalado el
aparato el 20 de Febrero del 2010 el paciente refirió desaparición del ruido, a las
pruebas de palpación preauricular se comprobó la ausencia del click lado derecho. En
el primer control realizado a los quince días, presentaba una evolución significativa el
ruido continuaba ausente con el aparato en boca, disminución del dolor y se reporta
mejoría en la apertura bucal. En el control del mes el 27 de Febrero, refirió estar
asintomático, con ausencia el ruido articular y se registró mejoría en la apertura bucal
de 40 mm. En cada control se hacía adaptación del aparato y se verificaba la altura de
las pistas para controlar la dimensión vertical y mantener el cambio de postura.
En el control del mes de Mayo, se logro una apertura bucal de 43 mm y se
registró cambio en la protrusión de quebrada a fisiológica, acompañado de un
sincronismo en las trayectorias de apertura y cierre. Dolor y ruido ausentes al realizar
movimientos de apertura y cierre. (Fig. 36)
- 75 -
(Fig. 36) Control de evolución en PIM, movimientos de lateralidad
y protrusión Fisiológica
Re- evaluación al año: 28/03/2011
En la evaluación al año del tratamiento, no se observaron hallazgos clínicos de
mayor interés en el examen clínico postural frontal y sagital. En el análisis facial de vista
frontal se observó simetría de los tercios y lateralmente normoquelia. (Fig.37).
(Fig. 38) Fotografía Extraoral. Marzo 2011
- 76 -
Intrabucalmente, posición de la lengua alta en paladar, dentición permanente,
overbite 2/3 y overjet 3 mm, relación molar clase I del lado derecho y clase III del lado
izquierdo, relación canina clase II bilateral.(Fig. 38)
PIM Overjet y Overbite
PIM Derecho PIM Izquierdo
Maxila. Marcas de papel Mandíbula. Marcas de papel
(Fig. 38) Fotografía Intraoral
- 77 -
En la evaluación funcional, presenta una respiración nasal, deglución somática, y
masticación bilateral con contracción de simultánea de maseteros y los movimientos de
apertura y cierre sin desvíos. Movimientos de lateralidad sin impedimentos y con guía
canina, apertura bucal de 44 mm, ruido y dolor ausentes. Angulo funcional masticatorio
de Planas aparentemente paralelos y protrusión fisiológica (Fig. 39)
Lateralidad derecha Lateralidad Izquierda
(Fig. 39) Angulo Funcional Masticatorio de Planas y movimiento de protrusión.
En análisis de los modelos gnatostáticos, línea media centrada, relación canina
clase II bilateral y relación molar clase I del lado derecho y clase III lado izquierdo,
diámetro transversal superior de 52 mm e inferior de 41 mm, situación del plano oclusal
paralelo al plano de Camper. (Fig. 41).
- 78 -
(Fig. 41) Modelo Gnatostático
En los exámenes complementarios, la radiografía panorámica no reveló
hallazgos de interés (Fig.42), en la radiografía de ATM boca abierta y boca cerrada se
observó hipermovilidad bilateral (Fig.43), y en el análisis cefalométrico de Bimler y
Petrovic clase I esqueletal, por retro-inclinación maxilar y hiperflexión mandibular, grupo
rotacional P1DOB, categoría 2, con ángulo incisivo superior de (113,5) mediano y
ángulo incisivo inferior de (122) protrusivo. (Fig. 44).
(Fig. 42) Radiografía Panorámica
- 79 -
(Fig. 43) Radiografía Panorámica
(Fig. 44) Radiografía Cefálica Lateral
Las imágenes de RM, reportaron: desplazamiento parcial antero-medial del disco
articular con recaptura completa e hipermovilidad del lado derecho y desplazamiento
completo sin efusión en el compartimiento intra-articular superior e inferior con
recaptura completa del lado izquierdo (Fig. 45).
- 80 -
Lado Derecho Boca Cerrada Lado Derecho Boca Abierta
Lado Izquierdo Boca Cerrada Lado Izquierdo Boca Abierta
(Fig. 45) Imagen de Resonancia Magnética final.
,
Paciente: Brayan Colina
INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS.
HALLAZGOS CLÍNICOS INTRAORAL ANTES Y DESPUES DE TRATAMIENTO
- 81 -
LEYENDA:
TIPOS DE CAMBIOS EVOLUCION
F: Funcional +: Cambios positivos
E: Estructural =: No hubo cambio
Sn: Síntomas -: Cambio negativo
Sg: Signo
Instrumento1: instrumento aplicado al paciente para determinar signos y síntomas
presente en el TTM.
HALLAZGO
CLÍNICO
ANTES
DESPUÉS
TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Apertura Bucal
35 mm
43 mm
F
+
2.- Desvío de
trayectoria en A y C Vista Frontal
Sin desvíos
Sin desvíos
F
=/+
3.- AFMP
Disminuido del lado
izquierdo
Aparentemente iguales
F
+
4.- Deglución
Atípica
Somática
F
+
5.- Respiración
Buco/Nasal
Nasal
F
+
6.- Masticación
Unilateral Izquierda
Bilateral
F
+
7.- Ruido
Si _X_ No____
Tipo: Click lado derecho
Si __ No__X__
Sg
+
8.- Dolor
Si __X__
Escala de medición del dolor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
No__X__
Escala de medición del dolor
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sn
+
Instrumento2: instrumento aplicado al paciente para determinar cambios en los modelos
gnatostaticos.
- 82 -
ANÁLISIS DE
MODELOS GNATOSTÁTICOS
ANTES DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Línea Media
Centrada
Centrada
E
+
2.- Relación Canino
Clase II bilateral
Clase II bilateral
E
=/+
3.- Relación Molar
Derecho clase I
Izquierdo clase III
Derecho clase I
Izquierdo clase III
E
=/+
4.- Diámetro Transversal
Arcada Superior: 51
mm Arcada Inferior: 39
mm
Arcada Superior:
52 mm Arcada Inferior:
41mm
E
+
5- Situación del Plano
Oclusal Sentido Sagital
Paralelo al plano de
Camper
Paralelo al plano
de Camper
E
=/+
6.- Overjet
5 mm
3 mm
E
+
7- Overbite
2/3
2/3
E
=/+
. Instrumento 3: instrumento aplicado al paciente para el análisis de Resonancia Magnética.
ANÁLISIS DE RM
ANTES
DESPUÉS
TIPO DE CAMBIO
EVOLUCION
1.- Lado Derecho
Boca Cerrada
Desplazamiento
completo anteromedial del disco articular
Desplazamiento parcial anteromedial del disco
articular
E
+
2.- Lado Derecho
Boca Abierta
Con recaptura
completa e hipermovilidad
Con recaptura e hipermovilidad
E
=/+
3.- Lado Izquierdo Boca Cerrada
Desplazamiento
completo con efusión en el compartimiento intrarticular superior e
inferior.
Desplazamiento completo
con hipermovilidad, sin efusión en el
compartimiento interarticular superior
E
+
4.- Lado Izquierdo
Boca Abierta
Con recaptura
completa
Con recaptura completa
E
=/+
- 83 -
Instrumento 4: instrumento aplicado al paciente para hallazgos posturales y faciales.
ANÁLISIS POSTURAL FRONTAL
ANTES
DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Posición de la cabeza
Normal
Normal
E
=/+
2.- Posición de los Hombros
Simétrico
Simétrico
E
=/+
3.- Altura de las Rodillas
Simétrico
Simétrico
E
=/+
4.- Tórax
Hundido
Hundido
E
=
5.- Abdomen
Normal
Normal
E
=/+
6.- Piernas
Genu-varo
Genu-varu
E
=/+
7.- Pies
Valgo
Valgo
E
=/=
ANÁLISIS POSTURAL SAGITAL
ANTES
DESPUÉS
TIPO DE CAMBIO
EVOLUCION
1.- Posición de la cabeza
Normal
Normal
E
=/+
2.- Posición de los Hombros
Protruidos, escapulas
aladas
Protruidos, escapulas
aladas
E
=
3.- Columna
Lordosis normal
Lordosis normal
E
=/+
4.- Abdomen
Normal
Normal
E
=/+
5.- Piernas
Rectas
Rectas
E
=/+
6.- Pies
Cavo
Cavo
E
=/+
- 84 -
ANÁLISIS FACIAL FRONTAL
ANTES
DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Simetría de lados
Simetría
Simetría
E
=/+
2.- Simetría de tercios
Asimetría entre
tercios con predominio tercio
medio
Simetría
E
+
3.- Línea interna de pupila con comisura
No coinciden
Coinciden
E
+
4.- Análisis de los 5tos.
Asimetría.
Intercanto interno no coincide con ala
de nariz.
Asimetría. Intercanto interno no coincide con ala de nariz.
E
=/+
5.- Línea Bipupilar-
comisura
Paralelas entre si
Paralelas entre si
E
=/+
ANÁLISIS FACIAL LATERAL
ANTES
DESPUÉS TIPO DE
CAMBIO
EVOLUCION
1.- Simetría de tercios
Asimetría entre
tercios con predominio tercio
inferior
Asimetría entre tercios
E
=/+
2.- Tipo de perfil
convexo
convexo
E
=
3.- Tipo de cara
Normal
Normal
E
+
4.- Perfil labial
Proquilia superior
Normoquelia
E
+
5.- Biotipo facial
Leptoprosopo
Leptoprosopo
E
=
6.- Proporción labial
2:1
2:1
E
=
- 85 -
DISCUSION
Los trastornos temporomandibulares (TTM), son una de las causas mas
comunes de dolor en la región orofacial, son trastornos que involucran a los músculos
de la masticación y / o la articulación temporomandibular. Uno de los trastornos internos
de la ATM más importante son los desplazamientos anteriores del disco, siendo las dos
formas más comunes con reducción y sin reducción 37,41.
Los Aparatos Ortopédicos Funcionales (AOF), propuestos por el Dr. Pedro
Planas son recomendados como una de las alternativas de tratamiento para los
TTM19,20, sin embargo, en la literatura consultada se observa una marcada escasez de
trabajos con soporte científico sobre la biomecánica de estos aparatos en el tratamiento
de trastornos temporomandibulares, por lo que lo hace un tema difícil de tratar.
El mecanismo de acción de este tipo de aparatología, es muy similar a las férulas
oclusales, Okeson expone por lo menos 7 hipótesis sobre los efectos que ofrecen las
férulas en la ATM 42, sin embargo, la marcada diferencia radica en que las PIPC se
basan en los principios de la RNO, las cuales consisten en la excitación neural de las
terminaciones nerviosas de las ATMs y la de los parodontos, provocado por la
presencia de las placas y el equilibrio oclusal alcanzado a través de las pistas de
rodaje; obteniendo de esta manera uno de sus objetivos esenciales que es procurar
que en el transcurso del acto de la masticación la mandíbula pueda moverse libremente
logrando un fisiologismo correcto de la ATM, para cumplir este objetivo es necesario el
uso continuo del aparato lo cual depende de la colaboración del paciente 20.
Este estudio reporta los cambios estructurales, funcionales y el alivio de la
sintomatología dolorosa inducidos por el tratamiento con AOF. En los dos casos
presentados se erradico el dolor de manera total, en el caso que corresponde a el
adolescente podría atribuirse a la descompresión del espacio inter-articular logrado por
el aumento de la altura vertical 30,37 inducida por el aparato y en el caso del paciente
- 86 -
adulto podría suponerse que gracias a la desoclusión que se logró con la PIPC, se
obtuvo como consecuencia una relajación de los músculos masticatorios20,44,46,47.
Con respecto al ruido se pudo observar, en el caso del adolescente, que éste
desapareció de manera inmediata desde el momento de la instalación del aparato
funcional, es factible que al momento de la instalación del aparato la desaparición del
ruido se diera por una reposición del cóndilo, un acercamiento de éste a la banda
posterior del disco por el avance mandibular y a su vez un aumento del espacio intra-
articular logrado por el aumento de la altura vertical 30,37 provocado por el aparato; estos
hallazgos pudieron ser comprobados en uno de los cortes de la Resonancia Magnética
realizado en el control de un año, donde a pesar de que el disco no recupero una
posición normal total, se observó una recaptura parcial de disco articular.
En el otro caso, los estudios de IRM no demostraron cambios posicionales del
disco, una explicación a estos hallazgos lo podría constituir el grado de severidad y
daño a las estructuras que conforman la ATM, la paciente presentaba problemas de
posición discal y problemas que comprometían la integridad del mismo, a pesar de no
lograr cambios posicionales en el disco, se logro una disminución notable en la
intensidad de los ruidos articulares mejorando la calidad de vida de la paciente. Los
resultados obtenidos, coinciden con estudios realizados donde se utilizaron férulas de
adelantamiento mandibular para el tratamiento de reposicionamiento discal en los casos
de daño severo de la articulación los cuales no demostraron éxito, el objetivo de la
intervención fue permitir que el paciente pudiese estar sin dolor y poder realizar
movimientos funcionales de la ATM 43.
Numerosos estudios realizados, indican que una de las herramientas
terapéuticas más usadas por odontólogos para el tratamiento de los TTM son las férulas
oclusales44,47,48, se sugiere considerar la terapéutica de las PIPC para estos trastornos
ya que una de las ventajas que se le atribuyen a los aparatos funcionales creados por
Planas que no brindan las férulas, es que procuran que los Ángulos Funcionales
Masticatorios de Planas (AFMP) sean idénticos en ambos lados, nivelando el plano de
oclusión; y de esta manera mantener una función fisiología de las dos ATM, para lograr
- 87 -
así, un equilibrio oclusal y funcional permanente, que evitara en un futuro la aparición
de chasquidos, artrosis o artritis en las ATM 20. En los casos reportados, a pesar de no
observar una nivelación completa del plano oclusal, lo cual podría atribuirse al poco
tiempo del tratamiento, se pudo corroborar por medio de los exámenes
complementarios como las fotografías Intraorales, que después del tratamiento los
AFMP mejoraron notablemente, indicando que quizás con un periodo de tratamiento
más largo podrían alcanzarse los objetivos.
Para este estudio se utilizó como método de diagnostico la resonancia magnética
(RM), ya que ha demostrado ser uno de los métodos más confiables para el diagnóstico
de las patologías de las ATMs y aporta información valedera que nos permite realizar
un diagnóstico acertado; por otra parte permite controlar los resultados del tratamiento y
demuestra de forma más precisa los tejidos blandos, convirtiéndose en el método
preferido por los clínicos para mostrar el disco y los ligamentos de la articulación
temporomandibular, especialmente en los trastornos degenerativos 31,34,35, 46.
En esta investigación se pudo validar que la IRM es una herramienta eficaz para
el análisis de tejidos blandos y la posición anatómica del disco. En uno de los casos, se
observo cómo se aproximo la banda posterior del disco a una posición más anatómica,
es decir la recaptura parcial del disco después del tratamiento; en el otro caso se
observo el desplazamiento anterior y deformación del disco, lo que permitió asociar la
imagen con los signos y síntomas de los pacientes antes y después del tratamiento con
las PIPC.
Las afecciones de ATM, se han establecido como una condición de relevante
importancia para la salud pública, con una prevalencia de alrededor del 10% entre los
adultos (Leresche, 1997) 46 y se encuentra documentado que dicho deterioro afecta el
funcionamiento psicosocial y la calidad de vida en un segmento significativo de la
población (Von Korff et al., 1990)47. Nuestros resultados concuerdan con dichos
estudios, específicamente en el caso del adulto donde el ruido articular trajo como
consecuencias limitaciones en su desenvolvimiento en la sociedad y en el área de
trabajo, por lo tanto disminución en la calidad de vida del paciente.
- 88 -
Una de las limitaciones de esta investigación, se le atribuye al tiempo de
evaluación del tratamiento, el cual fue un año de seguimiento con aparatología
ortopédica, considerándose corto. Si se prolonga el tiempo del tratamiento, es muy
probable que se pudiese obtener mejores resultados en cuanto a los cambios
estructurales. No obstante, los cambios obtenidos son favorables en la disminución de
la intensidad del ruido y mejoría en las funciones orales, así como, el alivio casi
inmediato de la sintomatología dolorosa una vez instalado el aparato. No se reportan
estudios que demuestren si dicho tratamiento tiene recidiva a lo largo del tiempo o no,
se sugiere realizar estudios de seguimiento para comprobar dicha hipótesis.
Otra limitante, debe atribuirse a la evaluación de los exámenes complementarios
como la fotografía postural, y modelos gnatostaticos. En esta investigación se
observaron cambios poco significativos en la fotografía postural y esto se debe a que no
existe un método estandarizado, homogéneo, ni preciso que garantice la validez de los
datos obtenidos, que permitiera contrastar las diferencias posturales antes y después
del tratamiento.
Es de suma importancia hacer hincapié en el hecho de que el éxito del
tratamiento con rehabilitación ortopédica funcional, tiene su punto crucial en la
implicación de la colaboración del paciente.
- 89 -
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio señalan que el tratamiento de pacientes con TTM
con desplazamiento discal con las PIPC permiten el control de la sintomatología
dolorosa y cansancio muscular.
A través del tratamiento con las PIPC, se podría lograr la disminución en la
intensidad de los ruidos articulares.
Las PIPC pueden provocan el restablecimiento de las funciones masticatorias,
liberar los movimientos mandibulares de apertura bucal, lateralidad y protrusión.
Con este tipo de alternativa de tratamiento es posible, en algunos casos, lograr la
reposición del disco articular.
- 90 -
RECOMENDACIONES
Aplicar las PIPC en el tratamiento de pacientes con TTM con desplazamiento del
disco.
Es necesario desarrollar exámenes clínicos aleatorios controlados que permitan
evaluar la efectividad de las PIPC para el tratamiento de pacientes con TTM con
desplazamiento del disco.
Evaluar las diferentes alternativas que la ortopedia funcional ofrece para la
erradicación de los TTM y contrastarlas con las PIPC.
Recomendar el uso de la RM dentro del protocolo de diagnóstico y valoración de
este tipo de trastornos.
Capacitar al odontólogo general para evaluar clínicamente la articulación
temporomandibular y con las maniobras para diagnosticar los trastornos
temporomandibulares.
Realizar estudios que permitan valorar la precisión y confiabilidad de los
métodos de evaluación diagnóstica tales como de análisis de modelos
gnatostaticos y registro fotográfico.
Continuar las evaluaciones clínicas e imagenológicas que permitan medir la fase
de contención y/o recidivas del tratamiento.
Proponer a la clínica del postgrado de ortopedia maxilar de la Facultad de
Odontología de LUZ el uso de formatos que permita el registro de los hallazgos
clínicos e imagenológicos de los pacientes con TTM.
Con esta investigación se desea incentivar a los profesionales de la odontología
y a su vez a los próximos estudiantes del postgrado de ortopedia funcional de los
maxilares, para continuar con la línea de investigación del efecto de estos
aparatos en trastornos temporomandibulares.
- 91 -
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Pérez E, Aldana E, Ruelas M, Díaz R. Frecuencia de trastornos Temporomandibulares en mujeres climatéricas en el Instituto Nacional de Perinatología. Rev. ADM. 2005; 2(3):85-90. 2. Corsini G, Fuentes R, Bustos I, Borie E, Navarrete A, Navarrete D, Fulgeri B. Determinación de los signos y síntomas de los trastornos temporomandibulares, en estudiantes de 13 a 18 años de un colegio de la comuna de Temuco Chile. Int. J. Morphol. 2005; 23(4):345-352. 3. Navarro C. Cirugía oral. Aran ediciones. Madrid España. 2008; 376-378. 4. Moore K, Dalley A. Anatomía con Orientación Clínica. Quinta Edición. Editorial medica panamericana. 2008; (1) 980. 5. Andreu Y, Galdón M, Durá E, Ferrando M. Los factores psicológicos en el trastorno Temporomandibular. Psicothema. 2005; 17(1):101-106. 6. Magione H, Laraudo J, Zabaleta L. Disfunción craneomandibular. Afecciones de los músculos masticadores y de la ATM, dolor orofacial. Primera Edición. Amolca. 2008; 36.
7. Okeson JP. Tratamiento de oclusión y afecciones Temporomandibulares. Sexta Edición. Barcelona. Elsevier: 2008; 87-130.
8. Echeverria JJ, Pumarola J. El manual de odontología. Primera edición. Barcelona. Masson: 1995; 529. 9. Valmaseda E, Gay C. Diagnóstico y tratamiento de la patología de la articulación Temporomandibular. Rev ORL-DIPS. 2002; 29(2):55-70. 10. Concha, G. Imágenes por Resonancia Magnética de la Articulación Temporomandibular. Rev HCUCh. 2007; 18: 121 – 30. 11. Ulloa L. Imágenes Diagnosticas de la Articulación Temporomandibular. Rev Cirug oral y maxilofac. 2003; 10-12. 12. García-Fajardo C, Cacho A, Fonte A, Pérez -Varela J. La oclusión como factor etiopatológico en los trastornos Temporomandibulares. Rev RCOE. 2007; 12(1-2): 37-47.
- 92 -
13. Grau I, Fernández K, González G, Osorio M. Algunas consideraciones sobre los trastornos temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 2005; 42:3
14. Sharav, Y . Dolor orofacial y cefalea. Tercera Edición. España. Elsevier. 2011; 176.
15. García I, Jiménez Z, Solana L, Sáez R. Actualización terapéutica de los trastornos Temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol. 2007; 44(3).
16. Almagro Z, Santos I, loran l. Corrientes diadinámicas y galvánicas en el tratamiento de la disfunción Temporomandibular. Rev cubana estomatológica.1998. 35 (3): 73-79. 17. Domínguez L, Gallardo L, Díaz F. Bloqueo del nervio aurículo temporal como auxiliar de diagnóstico en el síndrome miofacial doloroso disfuncional de cabeza y cuello con origen en la ATM. Rev América Latina. 1996; 120-21 18. Martínez I, Alemán E, Pérez L, González N, Delogado R, López I. Signos y síntomas de la disfunción Temporomandibular en población de 7-25 y más años de edad, Municipio Matanzas. Rev méd electron. 2006; 28 (6).
19. Simoes W. Ortopedia Funcional de los Maxilares a través de una rehabilitación neuro-oclusal. Tercera Edición. Sao Paulo: Artes Médicas. 2004; (2): 700-50.
20. Pedro P. Rehabilitación Neuro-oclusal (RNO).Segunda Edición. Barcelona. España. Ediciones Científicas y Técnicas. S.A; 1994; (2):13-14. 21. Deli R, Guercio E, Saccomanno S. Indicaciones y efectos terapéuticos del activador de Andresen: Reporte de un caso. Acta odontol. Venez. 2007; 45(4): 572-575. 22. Quirós A. Manual de ortopedia funcional de los maxilares y ortodoncia interceptiva. Caracas: Editorial Actualidades Médico Odontológicas Latinoamericanas C.A. 1994; 82 23. Berkovitz B, Holland G, Moxham B. Atlas en color y texto de anatomía oral: histología y embriología. Segunda Edición. Mosby/doyma. 1995; 70.
24. Rubiano M. Tratamiento con placas y corrección oclusal por tallado selectivo. Primera Edición. Colombia. Amolca. 2005;20.
25. Avery J, Chiego D. Principios de histología y embriología bucal con orientación clínica. Tercera edición. Madrid España. Mosby Elsevier. 2007; 171.
- 93 -
26. Raspall G. Cirugía Maxilofacial. Primera Edición. Madrid España. Editorial medica panamericana. 1997; 57.
27. Matamala V, Fuentes F, Ceballos C. Morfología y morfometría del disco de la articulación témporomandibular en fetos y adultos humanos. Int. J. Morphol. 2006; 24(2):245-250. 28. McNiel Ch. Temporomandibular Disorders Guidelines for Classification, Assesment and Management. The American Academy of Orofacial Pain. Second Edition. Chicago. Quintenssence Publishing Co. 1993; 45-46.
29. Castillo R, Picco I. Reposición y plicación del disco articular en el desplazamiento anterior sin reducción. Reporte de un caso. Rev. Odont. Mexicana. 2011; 15(1): 46-52. 30. Isberg A. Disfunción de la articulación temporomandibular. Segunda Edición. Sao Paulo: Artes Médicas. 2006. pp.65-98, 109-111.
31. López, J. et al. Diagnóstico por la imagen de los trastornos de la articulación craneomandibular. Av Odontoestomatol. 2005; 21(2): 71-88. 32. Davies S, Gray R. The pattern of splint usage in the management of two common temporomandibular disorders. Part II: the stabilization splintin the treatment of pain dysfunction syndrome. British Dental Journal. 1997; 18(7):247-51.
33. Whaites E. Fundamentos de la radiología dental. Cuarta edición. España. Elsevier Masson. 2008; 414. 34. Peroz I. Imágenes diagnósticas de la ATM. Quintessence. Berlín. Alemania. 2008; 21 (5). 35. Vahlensieck M. Resonancia magnética musculo esquelética. Tercera edición. Madrid España. Editorial medica panamericana. 2006; 390. 36. Morlà-Novell R. Articulación Temporomandibular: Diagnóstico y Tratamiento (II), Semin Fund Esp Reumatol. 2005;6:3-10. 37. Okeson J. Current terminology and diangostic classification schemes. Oral surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 1997;83:61-64. 38. Águila Juan F. Crecimiento Craneofacial. Ortodoncia y Ortopedia. Primera Edición. Barcelona. España. Editorial Aguiram S.L. 1993; 119.
- 94 -
39. Abad-Sanchez D, Vazquez-Rodriguez E, Gay-Escoda C. Tratamiento consevador de los trastornos de la Articulación Temporomandibular. Las férulas oclusales. RCOE 1998;3:771-81. 40. De Leeuw R, Boering G, Stegenga B, de Bont LGM. TMJ Osteorathrosis and interna derangement 30 years after nonsurgical treatment. J Orofacial Pain 1994;8:18-24. 41. Bakke M, Moller E, Werdelin LM, Dalager T, Kitai N, Kreiborg S. Treatment of severe temporomandibular joint clicking with botulinum toxin in the lateral pterygoid muscle in two cases of anterior disc displacement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 100: 693-700. 42. Klasser G, Greene Ch. Oral appliances in the management of temporomandibular disorders. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology. 2009;107 (2): 212-223. 43. Eberhard D, Bantleon H, Steger W. The efficacy of the anterior repositioning splint therapy studied by magnetic resonance imaging. European Journal Orthodontics. 2002;24: 343-352.
44. Jedel E, Carlsson J, Estener E. Health-related quality of life in child patients with temporomandibular disorders paint. European Journal of Paint 2007; 11:557-563.
45. Shneider A, Zahnert D,Klengel S, Loukota R. A comparison of MRI, radiographic and clinical findings of the position of the TMJ articular disc following open treatment of condilar fractures. British journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;45:534-537. 46. Tanaka E, Saito Arita E, Shibayama B. Occlusal stabilization appliace. Evaluation of its efficacy in the treatment of temporomandibular disorders. J Appl Oral Sci. 2004; (12) 3: 90-93
47. John M, Dworkin S, Mancl L. Reliability of clinical temporomandibular
disorder diagnoses. Rev Pain. 2005;118:61-69.
- 95 -
ANEXOS
- 96 -
ANEXO N° 1
Instructivo para el uso los Aparatos Ortopédicos Funcionales
- 97 -
TRATAMIENTO CON APAROTOLOGÍA ORTOPÉDICA MAXILAR
INFORMACIÓN GENERAL
Los aparatos ortopédicos funcionales son un recurso técnico que sustituyen temporalmente las
condiciones de oclusión dinámicamente equilibrada.
La aplicación de la Ortopedia Funcional puede iniciarse desde edades muy tempranas ya que esta
ciencia tiene como principal recurso el crecimiento y desarrollo del individuo.
Nuestra terapéutica se basa en la filosofía de Rehabilitación Neuro Ocusal (RNO), es decir,
excitación neural de terminaciones nerviosas que nos proporcionen una respuesta de desarrollo,
modificando no solo la dirección, sino la velocidad del crecimiento. A través de éstas técnicas
logramos prevenir, interceptar y restituir las funciones alteradas del Sistema Estomatognático,
utilizando las mismas fuerzas musculares del paciente. Todos los Aparatos Ortopédicos
Funcionales (AOF) trabajan en base a estímulos funcionales.
Estos aparatos a pesar de su aspecto simple, encierran gran complejidad, ya que ellos provocan
cambios de Postura Terapéutica, que son responsables de la correcta excitación neural y del éxito
en el tratamiento.
Durante el período de crecimiento y desarrollo se dan muchos cambios en el sistema
estomatognático, así como en el resto del cuerpo, las descargas hormonales afectan de manera
directa al curso del tratamiento, por eso se hace necesario un control riguroso durante esta época,
para acompañar los cambios y garantizar los resultados obtenidos.
A partir de hoy estás adquiriendo un compromiso en el uso de los Aparatos ortopédicos
Funcionales, la falta de colaboración puede anular los óptimos resultados del tratamiento,
prolongarlo y, en consecuencia, aumentar los costos.
La Colaboración del Paciente consiste en:
1. Asistir a las citas es importante para el buen desarrollo del tratamiento. Recuerde ser
puntual y notificar con 24 horas de antelación cualquier inasistencia justificada.
2. Cepillar correctamente los dientes y aparatos.
Indicaciones y Recomendaciones
Ortopedia Maxilar
- 98 -
3. Seguir las indicaciones y recomendaciones para el uso estricto de los Aparatos ortopédicos
Funcionales.
4. Cuidar y mantener los Aparatos ortopédicos Funcionales a fin de evitar roturas, daños o
pérdidas de los mismos.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL USO
DE LOS APARATOS ORTOPÉDICOS FUNCIONALES
Su cooperación es la clave para lograr resultados finales estables.
Los AOF son sueltos y flojos en boca.
Deben ser usados 23 horas al día, se retirarán para comer, limpiarlos y durante la práctica de ejercicios de
esfuerzo físico de contacto.
Usted no deberá por ningún concepto modificar los elementos del aparato (alambre o acrílico). Ante cualquier
molestia, dolor o duda notifíquelo lo antes posible. Es muy importante que los aparatos se mantengan limpios,
el depósito de restos de comida, placa bacteriana o sarro, aparte de proporcionarle mal sabor y olor, bloquean y
disminuyen su acción.
Al igual que los aparatos la boca debe estar en óptimas condiciones de higiene, el sistema estomatognático no
responde igual al tratamiento cuando existen problemas periodontales y acumulación de placa bacteriana, por
ello se recomienda un cepillo de dientes para el paciente y otro para el aparato, este último debe ser limpiado
con jabón azul o cualquier jabón dentífrico y enjuagarlo con listerine u otro enjuague antibacteriano.
Debe cuidar que su aparato no se caiga para evitar fracturas, no debe guardarlos en el bolsillo o cartera ya que
pueden modificarse o distorsionarse sus partes, ni tampoco en servilletas o similares porque pueden botarlos.
Cada vez que se quite el aparato debe guardarlo limpio en su caja protectora.
En caso de ser niños los que reciban el tratamiento, el compromiso será de los padres y el niño, pero la
responsabilidad será exclusivamente de quien usa los aparatos.
Los aparatos en un principio generan mucha salivación dificultando el habla, esto es normal, pero si los usa
constantemente en pocos días logrará dominarlo y se habrá acostumbrado. No debe ingerir ningún alimento con
los aparatos en la boca.
Existen químicos presentes en algunos refrescos que alteran la coloración de los aparatos.
Si el aparato lleva tornillo, los controles debe ser más riguroso y deben seguir estrictamente las indicaciones que
se le dan para las activaciones o vueltas.
El tiempo estimado de tratamiento está bien sujeto a cambios en el caso donde sea
evidente la falta de colaboración del paciente, bien sea por faltas continuas a las citas,
sin justificación, o por falta de uso de los aparatos asignados.
- 99 -
Cuando se les den instrucciones de activar los tornillos del aparato, no exceda sus vueltas porque crea que así
hará efecto más rápido. Así como también si llegara a olvidar la activación por uno o varios días, no trate de
sumar las vueltas perdidas ya que se puede provocar lesiones irreversibles.
Todos los pacientes, mientras estén usando los aparatos, debe ser controlados mínimo una vez al mes. No
deberá faltar a las citas ya que puede perder el control y éxito del tratamiento.
Es importante seguir una dieta rica en fibras, alimentos duros y secos (ejemplo: coco, zanahoria, casabe, etc.)
La masticación debe ser bilateral y alterna.
Es básico el uso de los aparatos mientras duerme e inmediatamente después de cada comida.
Cualquier molestia que provoque el aparato debe ser notificada lo antes posible.
En caso de fractura o deformación de los aparatos deben ser llevados a la consulta a la brevedad para su
reparación.
RECOMENDACIÓN FINAL:
El período de contención consiste en la parte pasiva del tratamiento, donde se procura garantizar la estabilidad de los
resultados obtenidos hasta que se procede a la adaptación funcional del sistema estomatognático corregido.
El uso regular y responsable de los aparatos de contención es de primordial importancia para evitar recidivas.
Gracias por su colaboración.
- 100 -
ANEXO N° 2
Historia Clínica del Postgrado de Ortopedia Maxilar de la
Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)
- 101 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA N°.Historia:_____________
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA Fecha:_____________
GRADUADOS-FACOLUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD.
HISTORIA CLÍNICA
Apellidos______________________________Nombres:_________________________
Cédula:_________________________ Edad:________ Género: M ______ F______
Lugar y Fecha de Nac: ________________________Teléfono:____________________
Dirección: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Colegio: _______________________ Curso:_____________ Nº de Hermanos:_______
Padre: ________________________________Ocupación:_______________________
Dirección de Ofic.___________________________________
Teléfono:_____________Madre:________________________________Ocupación:___
____________________
Dirección de Ofic. __________________________________ Teléfono:_____________
Odontólogo: ____________________ Persona Responsable:_____________________
Médico: _______________________ Remitido por: ____________________________
Motivo de Consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
Enfermedad Actual
- 102 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
Anamnesis
Embarazo
Amenaza de Aborto:____ Fumó: ____ Alcohol:____ Enfermedades:____
Medicamentos: _____________ Drogas: ____________________
Estado Psicoafectivo:___________________________Otros:_____________________
Parto
A Término:___________ Post-Maduro: ____________ Prematuro: _____________
Sufrimiento Fetal: _______Instrumentado: _______ Cesárea: _________ Peso: ______
TaIla: _________________
Alimentación Primer Año
Materna:_______________ Mixta:______________ Posición: ______________
Biberón: _______________ Ablactacion: _________
Antecedentes Médicos Familiares
Respiratorio: _____________Cardiovascular: ___________ Neurológicas:___________
Infecciones: ______________Renal:_________________Imunológica: _____________
Músculo esquelético: _____________________Hematológicas____________________
Endócrino:_________________________ Maloclusion: _________________________
Antecedentes Pediátricos
¿Ha estado alguna Vez Hospitalizado? ______________________________________
¿Ha Sido examinado por un otorrinolaringólogo o fonoaudiólogo?__________________
¿Ha sufrido alguna vez de convulsiones o desmayos?___________________________
¿Se le Tapa la nariz con frecuencia o ha tenido problemas respiratorio?_____________
¿Ha Sufrido alguna vez de las siguientes enfermedades?
- 103 -
Asma: __________ Amigdalitis: __________Diabetes:_________Hepatitis:__________
Fiebre Reumática: _____________ Endocarditis Bacteriana:______________________
Infecto Contagiosa:___________________________Otros:______________________
Tiene alergia o Sensibilidad a:
Medicamentos: ___________Material Odontológico: __________ Alimentos: ________
Piel: __________________Cabello:___________________ Uñas:________________
Observaciones: _________________________________________________________
Nutrición
Dieta balanceada: ______________________ Dieta deficiente: ______________
Peso: ________________________________ Talla: _______________________
Salud General
Presenta Alguna Enf.: _____________ Está en tratamiento: ___________
Esta Tomando algún Medicamento: _________________________________________
Antecedentes Odontológicos:
Traumas: ________________________ Exodoncias prematuras:__________________
Caries: __________________________ Infecciones: ___________________________
Tratamiento Ortp u Ortd.: ______ ¿Cuál?_____________ Tratamiento Protésico: _____
Hábitos Orales
Succión digital simple: _______________Succión digital Compuesta: ______________
Succión Labial: __________ Empuje lingual: _____________ Objetos: _____________
Succión de carrillos:__________ Chupos:________ Onicofaqia:_______
Bruxismo:_____
Posición al Dormir: _____________________________________________________
- 104 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Examen Clínico
Examen Postural:
Vista Frontal:
Cabeza: ___________________________Hombros____________________________
Rodillas: ___________________________ Pies: _______________________________
Vista Sagital:
Cabeza: ____________________________ Hombros: _________________________
Rodillas.____________________________Pies:_______________________________
Biotipo:____________________________
Examen Facial:
Asimetrías Verticales y Horizontales: ________________________________________
Asimetría de Tejido Óseo: _________________________________________________
Asimetrías de Tejidos Blandos: _____________________________________________
Examen Intrabucal:
Encías:
Color: ______________________________Textura:____________________________
Labios:
Normal: ______________Hipotónico: _____________ Hipertónico: ________________
- 105 -
Invertido: _______________ Evertido: ________________ Hendido: _______________
Proquilia: ________________________ Retroquilia: ____________________________
Microquilia: _______________________Macroquilia____________________________
Competencia labial:_________________ Cicatriz: ______________________________
Corto:__________________ Seco: _________________Desvío: __________________
Carrillos:
Superiores_____________________________________________________________
Inferiores: _____________________________________________________________
Paladar:
Altura:____________________Hendido:________________Exostosis:_____________
Velo Faringeo:
Normal: __________________________Insuficiente: ___________________________
Frenillos:
Sobreinseccion: Lingual:_______________________Lateral._____________________
Labial Superior:______________________Labial Inferior:________________________
Frenectomia:__________________________
Lengua:
Fuerza:_______________Identaciones:__________________Fisurada:_____________
Movilidad: ________________Tamaño:_________________ Posición:_____________
Indice de Higiene Oral:
Deficiente:_________________________Inadecuada:___________________________
Examen Dental:
Tipo de Dentición: ____________________Anomalía de Forma: __________________
- 106 -
Anomalía de Numero: _________________Perdidas Prematuras: _________________
Obturaciones: ______________Overjet: _____________ Overbite: ________________
Relación Molar: ____________Canina: ___________Plano terminal: _______________
Respiración
Modo de Respiración
Nasal:__________________Bucal:__________________Buconasal:_______________
Pruebas Respiratorias
Reflejo narinario alar: ____________________________________________________
Reflejo de Rosenthal: ____________________________________________________
Reflejo de Glatzel: _______________________________________________________
Deglución
Movimiento de Ganzo: ____________ Signo de Cara de piedra:_____________
Ruidos deglutorios: ______________ Contracción haz Buccinatriz:__________
Competencia labial: ______________ Contracción borla del mentón:_________
Tipo de Deglución
Visceral:__________ Viscerosomática:____________ Somática:______________
Observaciones:_________________________________________________________
Fonación
Adecuada:_______________ Dislalia:_____________ Fonemas:______________
Masticación
Temporal: ____________ Maseterina:__________ Pterigoidea: ____________
Unilateral:_____________________ Bilateral:__________________________
Evaluación del ciclo masticatorio: ___________________________________________
- 107 -
Información del paciente:__________________________________________________
Examen Clínico Funcional
Evaluación Muscular con contacto dentario:___________________________________
______________________________________________________________________
Evaluación muscular sin contacto dentario: Arco y línea de cierre:__________________
______________________________________________________________________
Evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario________________
______________________________________________________________________
ATM
Apertura máxima mandibular: ______________________________________________
Sincronismo del movimiento condilar: ________________________________________
Tipos de Ruido:________________________ Dolor: ______________________
Angulo Funcional masticatorio planas plano frontal:_______ sagital:_________
Evaluación de marcas del papel articular
Intensidad de la coloración:________________________________________________
Localización y forma:_____________________________________________________
Cambios Puberales
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________
Gnatostatica
Ficha Gnatostatica:_____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- 108 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Determinación de la edad dental y ósea: ___________________________________
______________________________________________________________________
Diagnostico:
Diagnóstico Funcional:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnóstico Esquelético:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pronostico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Plan de Tratamiento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________
Actividades realizadas: firma alumno: firma docente: fecha:
- 109 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSFACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
Nombre del paciente: _________________________________ Fecha: _____________
Historia No: ______________________ Edad: ________
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
ANÁLISIS DE FRENTE
Simetría del lado Dr. E Iz:_________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Simetría entre Tercios: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Líneas bipupilar y cornisural: _______________________________________________
______________________________________________________________________
Simetría entre Distancia de íntercantos y sus relaciones:
_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relación entre línea interna de la pupila con comisuras: _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- 110 -
ANÁLISIS LÁTERAL
Entre Líneas del campo del perfil maxilar .Perpendicular orbitaria de Simón y
perpendicular nasal de dreyfuss (Tipo de cara y tipo de perfil): ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Simetría entre tercios faciales: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Proporción de labio superior (Sn - Stm) 1 - Labio inferior ( Stm - M ) 2:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Posición de los labios Referencia Sn - Pg )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CONCLUSIÓN D1AGNOSTÍCA DEL ANÁLISIS FOTOGRÁFICO:
- 111 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________
Alumno: ____________________________ Docente: ________________________
- 112 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________
Historia Nº _______________________ Edad:___________
CEFALOMETRÍA DE BIMLER
Análisis de Factores Análisis y Síntesis
Factor 1: Fórmula facial_________________________
Factor 2 Índice Gnático_________________________
Factor 3: Fórmula Dentaria_______________________
Factor 4:
Factor 5:
Factor 6:
Factor 7:
Factor 8:
Medidas Angulares Conclusión:
Angulo de Perfil
Angulo Basal Total:
Angulo Basal Superior:
Angulo Basal Inferior
Índice Facial Suborbital:
Angulo Goníaco:
Angulo Incisivo Superior
Angulo Incisivo Inferior:
- 113 -
Angulo lnterincisivo:
Medidas Lineales
A´-T: Cd-Go
T-TM: Á-TM
A´-B´ N-FH.
Gn-Cd: HF-M.
B´-TM: S-FH:
N-S: N-M:
Alumno: ____________________________ Docente:_________________________
- 114 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
CLASIFICACIÓN AUXOLÓGICA DE LAVERGNE Y PETROVIC
Nombre del paciente: _____________________________ Fecha:________________
Historia N°_____________________________ Edad:_________________
SNA=
SNB =
ANB=
F3=
F4=
F7=
Medida F3-F7= F3+F7=
Medida F4-F7= F4+F7=
Expectativa F3-F7= 192 - (2x SNB medido)=
Expectativa F4-F7 (Med F3-F7 /2 ) – 7=
TI =Expectativa F3-F7 (-) Medida F3-F7=
T2= Expectativa F4-F7 (-) Medida F4-F7=
- 115 -
T3= ANB Medido =
Categoría, Grupo rotacional: ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Alumno: _______________________Docente:_________________________
- 116 -
ANEXO N° 3
Protocolo para solicitud de RM de ATM
- 117 -
Fecha: __________________
Hospital Clínico Maracaibo Dr. Eduardo Mora de La Cruz
PROTOCOLO PARA RESONANCIA MAGNETICA DE ATM Remitidos de la Facultad de Odontología, Postgrado de Ortopedia Maxilar, pacientes de
Tesis de Grado, nivel especialidad.
- Boca cerrada en Máxima Intercuspidación.
- Boca abierta en Máxima apertura sin esfuerzo.
- En plano sagital y coronal
- En secuencia de pulso o ponderadas T1 y T2
_____________________ ___________________ Od. María Alejandra López Od. María Stefanía García Odontóloga. Odontóloga 0414 697 68 18 0414 368 40 63 ______________________ Dra. Judith Villalobos Coordinadora del Postgrado de Ortopedia Maxilar
- 118 -
ANEXO N° 4
Protocolo para solicitud de RM de ATM
- 119 -
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
El suscrito paciente o representante __________________________________
manifiesta que ha sido informado/a sobre los propósitos de esta investigación y de que
su participación es totalmente voluntaria pudiéndose retirar en cualquier momento.
Autoriza al odontólogo del postgrado de ortopedia maxilar de Luz para efectuar todo
examen físico, fotografías, imágenes diagnosticas que se consideren necesarias para el
diagnostico y tratamiento del mismo. A si mismo autorizo a que la información de los
resultados obtenidos, fotografías, siempre y cuando no se mencione su nombre,
pueden ser divulgadas por medios audiovisuales y/o publicaciones científicas con fines
estrictamente académicos o científicos,
Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a participar en el
proyecto.
Fecha: _________________
Paciente o Representante: ________________________________________________
Firma: ________________________
Persona que dirige el consentimiento informado:
Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente o a sus
representantes legales, y le he proporcionado una copia del formulario de
consentimiento informado.
Fecha: _________________
Nombre y Apellido: ______________________________________________________
Firma: _________________________
- 120 -
ANEXOS
- 121 -
ANEXO N° 1
Instructivo para el uso los Aparatos Ortopédicos Funcionales
- 122 -
TRATAMIENTO CON APAROTOLOGÍA ORTOPÉDICA MAXILAR
INFORMACIÓN GENERAL
Los aparatos ortopédicos funcionales son un recurso técnico que sustituyen temporalmente las
condiciones de oclusión dinámicamente equilibrada.
La aplicación de la Ortopedia Funcional puede iniciarse desde edades muy tempranas ya que esta
ciencia tiene como principal recurso el crecimiento y desarrollo del individuo.
Nuestra terapéutica se basa en la filosofía de Rehabilitación Neuro Ocusal (RNO), es decir,
excitación neural de terminaciones nerviosas que nos proporcionen una respuesta de desarrollo,
modificando no solo la dirección, sino la velocidad del crecimiento. A través de éstas técnicas
logramos prevenir, interceptar y restituir las funciones alteradas del Sistema Estomatognático,
utilizando las mismas fuerzas musculares del paciente. Todos los Aparatos Ortopédicos
Funcionales (AOF) trabajan en base a estímulos funcionales.
Estos aparatos a pesar de su aspecto simple, encierran gran complejidad, ya que ellos provocan
cambios de Postura Terapéutica, que son responsables de la correcta excitación neural y del éxito
en el tratamiento.
Durante el período de crecimiento y desarrollo se dan muchos cambios en el sistema
estomatognático, así como en el resto del cuerpo, las descargas hormonales afectan de manera
directa al curso del tratamiento, por eso se hace necesario un control riguroso durante esta época,
para acompañar los cambios y garantizar los resultados obtenidos.
A partir de hoy estás adquiriendo un compromiso en el uso de los Aparatos ortopédicos
Funcionales, la falta de colaboración puede anular los óptimos resultados del tratamiento,
prolongarlo y, en consecuencia, aumentar los costos.
La Colaboración del Paciente consiste en:
5. Asistir a las citas es importante para el buen desarrollo del tratamiento. Recuerde ser
puntual y notificar con 24 horas de antelación cualquier inasistencia justificada.
6. Cepillar correctamente los dientes y aparatos.
7. Seguir las indicaciones y recomendaciones para el uso estricto de los Aparatos ortopédicos
Funcionales.
Indicaciones y Recomendaciones
Ortopedia Maxilar
- 123 -
8. Cuidar y mantener los Aparatos ortopédicos Funcionales a fin de evitar roturas, daños o
pérdidas de los mismos.
INDICACIONES Y RECOMENDACIONES PARA EL USO
DE LOS APARATOS ORTOPÉDICOS FUNCIONALES
Su cooperación es la clave para lograr resultados finales estables.
Los AOF son sueltos y flojos en boca.
Deben ser usados 23 horas al día, se retirarán para comer, limpiarlos y durante la práctica de ejercicios de
esfuerzo físico de contacto.
Usted no deberá por ningún concepto modificar los elementos del aparato (alambre o acrílico). Ante cualquier
molestia, dolor o duda notifíquelo lo antes posible. Es muy importante que los aparatos se mantengan limpios,
el depósito de restos de comida, placa bacteriana o sarro, aparte de proporcionarle mal sabor y olor, bloquean y
disminuyen su acción.
Al igual que los aparatos la boca debe estar en óptimas condiciones de higiene, el sistema estomatognático no
responde igual al tratamiento cuando existen problemas periodontales y acumulación de placa bacteriana, por
ello se recomienda un cepillo de dientes para el paciente y otro para el aparato, este último debe ser limpiado
con jabón azul o cualquier jabón dentífrico y enjuagarlo con listerine u otro enjuague antibacteriano.
Debe cuidar que su aparato no se caiga para evitar fracturas, no debe guardarlos en el bolsillo o cartera ya que
pueden modificarse o distorsionarse sus partes, ni tampoco en servilletas o similares porque pueden botarlos.
Cada vez que se quite el aparato debe guardarlo limpio en su caja protectora.
En caso de ser niños los que reciban el tratamiento, el compromiso será de los padres y el niño, pero la
responsabilidad será exclusivamente de quien usa los aparatos.
Los aparatos en un principio generan mucha salivación dificultando el habla, esto es normal, pero si los usa
constantemente en pocos días logrará dominarlo y se habrá acostumbrado. No debe ingerir ningún alimento con
los aparatos en la boca.
Existen químicos presentes en algunos refrescos que alteran la coloración de los aparatos.
Si el aparato lleva tornillo, los controles debe ser más riguroso y deben seguir estrictamente las indicaciones que
se le dan para las activaciones o vueltas.
Cuando se les den instrucciones de activar los tornillos del aparato, no exceda sus vueltas porque crea que así
hará efecto más rápido. Así como también si llegara a olvidar la activación por uno o varios días, no trate de
sumar las vueltas perdidas ya que se puede provocar lesiones irreversibles.
Todos los pacientes, mientras estén usando los aparatos, debe ser controlados mínimo una vez al mes. No
deberá faltar a las citas ya que puede perder el control y éxito del tratamiento.
El tiempo estimado de tratamiento está bien sujeto a cambios en el caso donde sea
evidente la falta de colaboración del paciente, bien sea por faltas continuas a las citas,
sin justificación, o por falta de uso de los aparatos asignados.
- 124 -
Es importante seguir una dieta rica en fibras, alimentos duros y secos (ejemplo: coco, zanahoria, casabe, etc.)
La masticación debe ser bilateral y alterna.
Es básico el uso de los aparatos mientras duerme e inmediatamente después de cada comida.
Cualquier molestia que provoque el aparato debe ser notificada lo antes posible.
En caso de fractura o deformación de los aparatos deben ser llevados a la consulta a la brevedad para su
reparación.
RECOMENDACIÓN FINAL:
El período de contención consiste en la parte pasiva del tratamiento, donde se procura garantizar la estabilidad de los
resultados obtenidos hasta que se procede a la adaptación funcional del sistema estomatognático corregido.
El uso regular y responsable de los aparatos de contención es de primordial importancia para evitar recidivas.
Gracias por su colaboración.
- 125 -
ANEXO N° 2
Historia Clínica del Postgrado de Ortopedia Maxilar de la
Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)
- 126 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA N°.Historia:_____________
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA Fecha:_____________
GRADUADOS-FACOLUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD.
HISTORIA CLÍNICA
Apellidos______________________________Nombres:_________________________
Cédula:_________________________ Edad:________ Género: M ______ F______
Lugar y Fecha de Nac. ________________________Teléfono:___________________
Dirección: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________
Colegio: _______________________ Curso: ____________Nº de Hermanos:_______
Padre: ________________________________Ocupación:_______________________
Dirección de Ofic.___________________________________
Teléfono:_____________Madre:________________________________Ocupación:___
____________________
Dirección de Ofic.___________________________________ Teléfono:_____________
Odontólogo: ____________________ Persona Responsable:_____________________
Médico: _______________________ Remitido por: ____________________________
Motivo de Consulta
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
Enfermedad Actual
- 127 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
____________________________________________________________
Anamnesis
Embarazo
Amenaza de Aborto:____ Fumó: ____ Alcohol:____ Enfermedades:____
Medicamentos: _____________ Drogas: ____________________
Estado Psicoafectivo:___________________________Otros:_____________________
Parto
A Término:___________ Post-Maduro: ____________ Prematuro: _____________
Sufrimiento Fetal: _______Instrumentado: ______Cesárea_________: Peso:________
TaIla:_________________
Alimentación Primer Año
Materna:_______________ Mixta:______________ Posición: ______________
Biberón: _______________ Ablactacion: _________
Antecedentes Médicos Familiares
Respiratorio: _____________Cardiovascular: ___________Neurológicas:___________
Infecciones: ______________Renal:_________________Imunológica: _____________
Músculo esquelético: _____________________Hematológicas____________________
Endócrino:_________________________Maloclusion: __________________________
Antecedentes Pediátricos
¿Ha estado alguna Vez Hospitalizado? ______________________________________
¿Ha Sido examinado por un otorrinolaringólogo o fonoaudiólogo?__________________
¿Ha sufrido alguna vez de convulsiones o desmayos?___________________________
¿Se le Tapa la nariz con frecuencia o ha tenido problemas respiratorio?_____________
¿Ha Sufrido alguna vez de las siguientes enfermedades?
- 128 -
Asma: __________Amigdalitis:___________Diabetes:_________Hepatitis:__________
Fiebre Reumática: _____________Endocarditis Bacteriana:______________________
Infecto Contagiosa:___________________________Otros:______________________
Tiene alergia o Sensibilidad a:
Medicamentos: ___________Material Odontológico _________Alimentos: __________
Piel: __________________Cabello: ___________________Uñas:________________
Observaciones: _________________________________________________________
Nutrición
Dieta balanceada: ______________________ Dieta deficiente: ______________
Peso: ________________________________ Talla: _______________________
Salud General
Presenta Alguna Enf.: _____________ Está en tratamiento: ___________
Esta Tomando algún Medicamento: _________________________________________
Antecedentes Odontológicos:
Traumas: _______________________Exodoncias Prematuras: ___________________
Caries:__________________________ Infecciones: ____________________________
Tratamiento Ortp u Ortd.: ______ ¿Cuál? _____________Tratamiento Protésico: _____
Hábitos Orales
Succión digital simple: _______________Succión digital Compuesta: ______________
Succion Labial: _________Empuje lingual: ____________Objetos:________________
Succion de carrillos: _________Chupos: _______Onicofaqia:_______ Bruxismo:_____
Posición al Dormir:______________________________________________________
- 129 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Examen Clínico
Examen Postural:
Vista Frontal:
Cabeza:____________________________Hombros____________________________
Rodillas: ___________________________ Pies:_______________________________
Vista Sagital:
Cabeza: ___________________________Hombros: ___________________________
Rodillas.____________________________Pies:_______________________________
Biotipo:____________________________
Examen Facial:
Asimetrías Verticales y Horizontales: ________________________________________
Asimetría de Tejido Óseo:_________________________________________________
Asimetrías de Tejidos Blandos:_____________________________________________
Examen Intrabucal:
Encías:
Color:_______________________________Textura:____________________________
Labios:
Normal:______________Hipotonico:______________Hipertonico:_________________
- 130 -
Invertido: ______________Evertido: _______________Hendido: _________________
Proquilia:_________________________ Retroquilia:____________________________
Microquilia:________________________Macroquilia____________________________
Competencia labial:_________________ Cicatriz: ______________________________
Corto: _________________Seco: _________________Desvío: __________________
Carrillos:
Superiores_____________________________________________________________
Inferiores: _____________________________________________________________
Paladar:
Altura:____________________Hendido:________________Exostosis:_____________
Velo Faríngeo:
Normal: __________________________Insuficiente: ___________________________
Frenillos:
Sobreinseccion: Lingual:_______________________Lateral._____________________
Labial Superior:______________________Labial Inferior:________________________
Frenectomía:__________________________
Lengua:
Fuerza: ______________Identaciones:__________________Fisurada:_____________
Movilidad: ________________Tamaño:_________________ Posición:_____________
Indice de Higiene Oral:
Deficiente:_________________________Inadecuada:___________________________
Examen Dental:
Tipo de Dentición: ____________________Anomalía de Forma: __________________
- 131 -
Anomalía de Numero: _________________Perdidas Prematuras: _________________
Obturaciones: ______________Overjet: ______________ Overbite: _______________
Relación Molar: _____________ Canina: ___________Plano terminal: _____________
Respiración
Modo de Respiración
Nasal:__________________Bucal:__________________Buconasal:_______________
Pruebas Respiratorias
Reflejo narinario alar: ____________________________________________________
Reflejo de Rosenthal: ____________________________________________________
Reflejo de Glatzel: _______________________________________________________
Deglución
Movimiento de Ganzo: ____________ Signo de Cara de piedra:_____________
Ruidos deglutorios: ______________ Contracción haz Buccinatriz:__________
Competencia labial: ______________ Contracción borla del mentón:_________
Tipo de Deglución
Visceral:__________ Viscerosomática:____________ Somática:______________
Observaciones:_________________________________________________________
Fonación
Adecuada:_______________ Dislalia:_____________ Fonemas:______________
Masticación
Temporal: ____________ Maseterina:__________ Pterigoidea: ____________
Unilateral:_____________________ Bilateral:__________________________
Evaluación del ciclo masticatorio: ___________________________________________
- 132 -
Información del paciente:__________________________________________________
Examen Clínico Funcional
Evaluación Muscular con contacto dentario:___________________________________
______________________________________________________________________
Evaluación muscular sin contacto dentario: Arco y línea de cierre:__________________
______________________________________________________________________
Evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario________________
______________________________________________________________________
ATM
Apertura máxima mandibular: ______________________________________________
Sincronismo del movimiento condilar:________________________________________
Tipos de Ruido:________________________ Dolor: ______________________
Angulo Funcional masticatorio planas plano frontal:_______ sagital:_________
Evaluación de marcas del papel articular
Intensidad de la coloración:________________________________________________
Localización y forma:_____________________________________________________
Cambios Puberales
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_________________________________________________
Gnatostatica
Ficha Gnatostatica:_____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- 133 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Determinación de la edad dental y ósea: ___________________________________
______________________________________________________________________
Diagnostico:
Diagnóstico Funcional:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnóstico Esquelético:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Pronostico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Plan de Tratamiento:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
________________________________________________________
Actividades realizadas: firma alumno: firma docente: fecha:
- 134 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSFACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
Nombre del paciente: _________________________________ Fecha: _____________
Historia No: ______________________ Edad: ________
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
ANÁLISIS DE FRENTE
Simetría del lado Dr. E Iz:_________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Simetría entre Tercios: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Líneas bipupilar y cornisural: _______________________________________________
______________________________________________________________________
Simetría entre Distancia de íntercantos y sus relaciones:
_________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relación entre línea interna de la pupila con comisuras: _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
- 135 -
ANÁLISIS LÁTERAL
Entre Líneas del campo del perfil maxilar .Perpendicular orbitaria de Simón y
perpendicular nasal de dreyfuss (Tipo de cara y tipo de perfil): ____________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Simetría entre tercios faciales: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Proporción de labio superior (Sn - Stm) 1 - Labio inferior ( Stm - M ) 2:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Posición de los labios Referencia Sn - Pg )
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
CONCLUSIÓN D1AGNOSTÍCA DEL ANÁLISIS FOTOGRÁFICO:
- 136 -
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________
Alumno: ____________________________ Docente: ________________________
- 137 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
Nombre del Paciente: ___________________________________ Fecha: ___________
Historia Nº _______________________ Edad:___________
CEFALOMETRÍA DE BIMLER
Análisis de Factores Análisis y Síntesis
Factor 1: Fórmula facial_________________________
Factor 2 Índice Gnático_________________________
Factor 3: Fórmula Dentaria_______________________
Factor 4:
Factor 5:
Factor 6:
Factor 7:
Factor 8:
Medidas Angulares Conclusión:
Angulo de Perfil
Angulo Basal Total:
Angulo Basal Superior:
Angulo Basal Inferior
Índice Facial Suborbital:
Angulo Goníaco:
Angulo Incisivo Superior
Angulo Incisivo Inferior:
- 138 -
Angulo lnterincisivo:
Medidas Lineales
A´-T: Cd-Go
T-TM: Á-TM
A´-B´ N-FH.
Gn-Cd: HF-M.
B´-TM: S-FH:
N-S: N-M:
Alumno: ____________________________ Docente:_________________________
- 139 -
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
CLASIFICACIÓN AUXOLÓGICA DE LAVERGNE Y PETROVIC
Nombre del paciente: _____________________________ Fecha:________________
Historia N°_____________________________ Edad:_________________
SNA=
SNB =
ANB=
F3=
F4=
F7=
Medida F3-F7= F3+F7=
Medida F4-F7= F4+F7=
Expectativa F3-F7= 192 - (2x SNB medido)=
Expectativa F4-F7 (Med F3-F7 /2 ) – 7=
TI =Expectativa F3-F7 (-) Medida F3-F7=
T2= Expectativa F4-F7 (-) Medida F4-F7=
- 140 -
T3= ANB Medido =
Categoría, Grupo rotacional: ________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Alumno: _______________________Docente:_________________________
- 141 -
ANEXO N° 3
Protocolo para solicitud de RM de ATM
- 142 -
Fecha: __________________
Hospital Clínico Maracaibo Dr. Eduardo Mora de La Cruz
PROTOCOLO PARA RESONANCIA MAGNETICA DE ATM Remitidos de la Facultad de Odontología, Postgrado de Ortopedia Maxilar, pacientes de
Tesis de Grado, nivel especialidad.
- Boca cerrada en Máxima Intercuspidacion.
- Boca abierta en Máxima apertura sin esfuerzo.
- En plano sagital y coronal
- En secuencia de pulso o ponderadas T1 y T2
_____________________ ___________________ Od. María Alejandra López Od. María Stefanía García Odontóloga. Odontóloga 0414 697 68 18 0414 368 40 63 ______________________ Dra. Judith Villalobos Coordinadora del Postgrado de Ortopedia Maxilar
- 143 -
ANEXO N° 4
Protocolo para solicitud de RM de ATM
- 144 -
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
El suscrito paciente o representante __________________________________
manifiesta que ha sido informado/a sobre los propósitos de esta investigación y de que
su participación es totalmente voluntaria pudiéndose retirar en cualquier momento.
Autoriza al odontólogo del postgrado de ortopedia maxilar de Luz para efectuar todo
examen físico, fotografías, imágenes diagnosticas que se consideren necesarias para el
diagnostico y tratamiento del mismo. A si mismo autorizo a que la información de los
resultados obtenidos, fotografías, siempre y cuando no se mencione su nombre,
pueden ser divulgadas por medios audiovisuales y/o publicaciones científicas con fines
estrictamente académicos o científicos,
Tomando ello en consideración, OTORGO mi CONSENTIMIENTO a participar en el
proyecto.
Fecha: ________________
Paciente o Representante: ________________________________________________
Firma: ________________________
Persona que dirige el consentimiento informado:
Confirmo que he explicado la naturaleza y el propósito del estudio al paciente o a sus
representantes legales, y le he proporcionado una copia del formulario de
consentimiento informado.
Fecha: _________________
Nombre y Apellido: ______________________________________________________
Firma: _________________________