El Mercado de Seguros Médicos

Programa Nacional de Entrenamiento de CMS Marzo 2013

Esta sesión les ayudará a: Explicar el Mercado de Seguros Médicos Identificar a las personas que se beneficiarán Definir quién es elegible Explicar el proceso de inscripción Definir las opciones para aquellos con ingresos

limitados

Objetivos

El Mercado de Seguros Médicos 2 4/08/2013

1. El Mercado de Seguros Médicos 2. Elegibilidad e inscripción 3. Descuentos en los costos

• Nuevos impuestos para las primas • Reducción del gasto compartido

4. Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP en inglés)

5. Asistencia personalizada 6. Puntos claves

Temas de la Sesión

El Mercado de Seguros Médicos 3 4/08/2013

Una manera nueva de comprar un seguro médico cuando las partes clave de la nueva ley entren en vigencia:

El Mercado de Seguros Médicos

Incluso las familias que trabajan pueden obtener ayuda a través del Mercado

• La inscripción comienza el 1 de octubre de 2013 • La cobertura comienza el 1 de enero de 2014

Introducción

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Ofrecer a las personas y pequeños negocios • El acceso a opciones de seguros a bajo costo • Conocimiento para comprar algunos seguros

médicos privados • El acceso a información de seguros médicos

Comparar los planes de salud calificados

1. El Mercado de Seguros Médicos

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Cobertura que se adapte a las necesidades de la persona Se puede obtener un nuevo crédito fiscal (impuesto) para

ayudar con la prima mensual • El pago adelantado del crédito tributario directamente al plan le

ayudara a reducir su prima mensual Provee ayuda y asistencia en una manera imparcial Cobertura médica de calidad que cumple con las normas

mínimas Fácil de usar

Cómo Funciona el Mercado

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Una solicitud determina si es elegible para: • Plan de salud calificado a través del Mercado • Nuevos créditos fiscales para reducir las primas • Reducciones por gasto compartido • Medicaid • Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP en

ingles) Ofrece opciones de planes y niveles de cobertura Las compañías de seguros compiten por el

negocio

Cómo Funciona el Mercado

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Ofrece planes de salud calificados que ofrecen protecciones básicas

Asegura una gran variedad y buena calidad de planes Provee información sobre la prima del plan,

deducibles, y costos de su bolsillo antes que usted decida inscribirse

Permite que usted compare el costo y cobertura entre diferentes planes de salud

Normas Básicas del Mercado

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Un plan de salud calificado es: • Una compañía de seguros con buena reputación y

autorizada por el estado • Ofrece por lo menos un plan en el nivel plata y

uno en el nivel oro • Se compromete a cobrar la misma prima

directamente a través o fuera del Mercado

Planes de Salud Calificados

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Los Planes de salud calificados deben cubrir beneficios de salud esenciales que incluyen por lo menos estas 10 categorías

Servicios ambulatorios a pacientes Medicamentos recetados

Servicios de emergencia Servicios de habilitación, rehabilitación y equipos médicos

Hospitalización Servicios de laboratorio

Maternidad y atención del recién nacido Servicios de prevención y bienestar y manejo de enfermedades crónicas

Servicios de salud mental, abuso de sustancias incluyendo el tratamiento psiquiátrico

Servicios pediátricos, incluyendo cuidado dental y ocular

Beneficios de Salud Esenciales

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Niveles de Cobertura del Plan

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Niveles de cobertura

Plan paga en promedio

Los afiliados deben pagar en promedio*

(Además de la prima mensual del plan)

Bronce 60 por ciento 40 por ciento

Plata 70 por ciento 30 por ciento

Oro 80 por ciento 20 por ciento

Platino 90 por ciento 10 por ciento

*Basado en la cobertura total de Planes de salud calificados y puede variar para cada persona afiliada.

El Programa SHOP es para negocios pequeños y sus empleados • A partir del 2014, pequeños negocios tendrán más

opciones y el control de los costos de seguros médicos Opciones de planes de salud calificados que se

ajuste a todos los presupuestos Acceso a créditos tributarios Nuevas protecciones para el consumidor

Programas de Opciones de Salud para Negocios Pequeños

(SHOP en inglés)

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Un empleador pequeño que tiene menos de 100 empleados • Los estados pueden limitar el programa a compañías con 50 o

menos empleados durante los primeros 2 años • El Empleador obtendrá acceso al SHOP donde su oficina

principal este localizada • El empleador debe ofrecer la cobertura a todos los

empleados de tiempo completo Los propietarios únicos

• Pueden comprar a través del Mercado más grande en lugar de SHOP

Cómo Funciona SHOP

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Cada estado puede elegir • Crear y administrar su propio Mercado • Asociarse con el gobierno federal para administrar

algunas funciones del Mercado Tener un Mercado creado y administrado por el gobierno federal

Establecimiento del Mercado

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Los Mercados administrados por el estado pueden ser operados por • Una entidad sin fines de lucro • Una entidad gubernamental independiente • Una agencia estatal existente

Agencia estatal de Medicaid Departamento de seguros Otras

El Estado Establece Un Mercado

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Si el estado no establece un Mercado • El gobierno federal establecerá el Mercado • Los estados pueden trabajar con el Departamento de

Salud y Servicios Humanos (HHS en inglés) para realizar actividades en las siguientes áreas

Administración del plan, y/o Ayuda al consumidor, y educación

El estado podrá solicitar aprobación en los años siguientes para establecer y operar un Mercado a nivel estatal

El Estado No Establece Un Mercado

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Apoyo Federal para gastos iniciales • Existen fondos federales disponibles para los estados

para planificar y establecer el Mercado • Fondos federales tienen que ser otorgados antes del 1

de enero, 2015, pero son disponibles para establecer Mercados hasta que estén gastados

• Después del 1 de enero, 2015 No se otorgarán fondos para gastos operativos El Mercado debe ser económicamente autosustentable

Establecimiento del Mercado

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La elegibilidad del Mercado requiere lo siguiente • Vivir en el área de servicio, y • Ser ciudadano de los EE.UU.. O estar nacionalizado, o

• No-ciudadano que se encuentre legalmente en los EE.UU durante todo el período para el cual solicita inscripción

• No estar encarcelado

2. Elegibilidad e Inscripción

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El primer período de inscripción para el nuevo Mercado comienza el 1 de octubre del 2013 y termina el 31 de marzo del 2014

Después, cada año el Período de Inscripción comenzará el 15 de octubre y termina el 15 de diciembre

Durante el año si habrá un Período de Inscripción Especial disponible para ciertas circunstancias

Cuándo se puede inscribir

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Inscribirse durante el Período de Inscripción Abierta

Su cobertura está vigente *

En o antes del 15 de diciembre del 2013

1 de enero del 2014

Entre los días 1 al 15 del mes de enero - marzo

Primer día del mes siguiente

Entre el 16 y el último día del mes de diciembre - marzo

Primer día del segundo mes siguiente

Período de Inscripción Abierta Inicial

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1 de octubre del 2013 - 31 de marzo del 2014

* Puede que algunas excepciones permitan fechas anteriores de vigencia

Puede inscribirse o cambiar de Plan • Este período dura 60 días después de un evento calificador

en el mercado individual o 30 días en el mercado de grupo pequeño

Período de Inscripción Especial (SEP en inglés)

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Eventos calificadores SEP

Pérdida de cobertura mínima básica Violaciones del contrato por parte de los Planes de Salud

Obtener o convertirse en un dependiente Obtención o pérdida de elegibilidad para créditos tributarios para pagos de las primas o reducciones por gasto compartidos

Obtener estatus legal migratorio Relocalización que resulta en una selección de Planes de Salud nuevos o diferentes

Errores de inscripción del Mercado Circunstancias excepcionales

Pueden inscribirse o cambiar de Plan de Salud Calificado (QHP en inglés) • Una vez al mes

Puede cambiar de uno a otro QHP • Una vez al mes

Período de Inscripción sólo para

Miembros de Tribus Indígenas Federales

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Llenar sólo una solicitud sencilla • La inscripción en un Plan de Salud Calificado en el Mercado Se informará si es elegible para:

Nuevo crédito fiscal y reducción del gasto compartido Medicaid Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)

Las solicitudes pueden presentarse • En línea • Por teléfono • Por correo • En persona

Proceso de Inscripción

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Benjamín solicitó y compró su seguro en el Mercado.

Alicia solicitó y obtuvo cobertura de Medicaid para ella su hija.

Jaime solicitó y compró su seguro en el Mercado y tuvo derecho al nuevo crédito fiscal que reduce su prima mensual .

La Misma Solicitud - Resultados Diferentes

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La ayuda financiera disponible incluye • Nuevos créditos tributarios para reducir su prima • Reducción del gasto compartido

3. Costo del Mercado

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La elegibilidad para el nuevo crédito fiscal se basa en • Los ingresos de los hogares y el tamaño de la familia para el año • Los ingresos entre el 100% y el 400% del nivel federal de pobreza

(FPL en inglés) ($23,550 – $94,200 para una familia de cuatro en el 2013

• La inelegibilidad para cobertura de otros beneficios de salud, aparte de los del mercado de seguros particulares

La cantidad del crédito fiscal depende de los ingresos como porcentaje del FPL • Basado en sus ingresos • Basado en el costo del segundo plan de salud plata más bajo, que

se ajusta para la edad y la clasificación de la persona cubierta • Limita pagos de primas a través de un porcentaje de los ingresos

¿Quién es Elegible para los Nuevos Créditos Tributarios para las Primas?

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La elegibilidad para reducir gastos compartidos se basa en • Ingresos del 250% del FPL o menores ($58,875 anuales para una

familia de cuatro personas en el 2013) • Recibir los nuevos créditos tributarios • Cumplir los requisitos de inscripción • Inscripción en un plan de nivel plata del Mercado

Los integrantes de las tribus indígenas reconocidas federalmente. • No habrá ningún copago ni ningún otro gasto compartido si los

ingresos son <300% del FPL

¿Quién es Elegible para Una Reducción por Gasto Compartido?

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¿Quién es elegible? • Los adultos jóvenes menores de 30 años de edad • Aquellos que no pueden pagar la cobertura y obtienen una

excepción a través del Mercado

¿Qué es cobertura catastrófica? • Planes con altos deducibles y bajas primas • Incluye 3 consultas médicas de atención primaria y

servicios preventivos sin costos • Protege a los consumidores de los altos costos de su

bolsillo

Planes Catastróficos

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Medicaid y CHIP • Elegibilidad extendida bajo la nueva ley

Simplifica la elegibilidad Coordinado con la nueva cobertura del Mercado

• No hay mal selección • Una solicitud simplificada para todos los programas • Nuevo sitio web con información sobre programas y opción

de inscribirse

4. Medicaid y CHIP

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Extiende la cobertura de Medicaid a • Personas de entre 19 - 65 años de edad con ingresos de hasta

el 133% del nivel federal de pobreza ($15,282 /año para un individuo , $31,322/año para una familia de 4 en el 2013)

Cobertura de Medicaid para todos los niños • Con ingresos de hasta un 133% del FPL

Cambio a una forma simplificada de cálculo de los ingresos para determinar la elegibilidad para Medicaid y CHIP

• Conocido como Ingreso bruto ajustado modificado (MAGI en inglés)

Elegibilidad para Medicaid en 2014

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Normas modernizadas para basarse en datos electrónicos • Reducir la necesidad de documentación en papel

Solicitudes en línea, por teléfono, por correo o en persona

Período de elegibilidad de 12 meses para • Adultos • Padres • Niños

Proceso simplificado para renovar la cobertura

Simplificación de Medicaid y CHIP

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Ayuda disponible en cada Mercado • Centro de llamadas gratis para atenderlo • Sitio Web • Programa de Navegación • Consejeros para la inscripción • Ayuda en persona • Organizaciones comunitarias • Agentes e intermediarios (decisión del estado)

5. Asistencia con la Inscripción

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Programa pagado y patrocinado por cada Mercado Los navegantes son para:

• Educar al publico sobre el Mercado • Ofrecer información objetiva acerca de la inscripción • Ayudar a los consumidores a entender las diferencias de los planes de salud

Ayudar con la inscripción para el Mercado Proveer información cultural y lingüísticamente apropiada Dar referidos Puede ser un agente o intermediario de seguros, si se cumplen las normas

• No puede recibir pagos por el emisor por inscribir a personas en QHP/no-QHP

Otro tipo de asistencia también puede estar disponible más allá de los Navegantes

Programa de Navegantes

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Los Navegantes, agentes y corredores pueden ayudar a:

• Buscar y encontrar planes • Elegir el plan que mejor se adapte a sus

necesidades

Ayuda y Asistencia

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Cuidadodesalud.gov Un Buscador-de-seguros es: • Una herramienta de

información para identificar las opciones de cobertura médica privada y pública

• Hace una selección a través de una variedad de opciones

• Identifica información que podrá ser ideal para usted

Recursos Disponibles Actualmente

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El Mercado es una nueva forma de encontrar y comprar un seguro médico

Personas y pequeños negocios pueden comprar un seguro médico que se ajuste a su presupuesto

Los estados tienen flexibilidad para establecer su propio Mercado

Hay ayuda financiera para las familias trabajadoras y otras personas con ingresos limitados

Hay asistencia disponible para ayudarle a obtener la mejor cobertura para sus necesidades

6. Puntos Clave para Recordar

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Tiene opciones La cobertura a través del empleador continuará Se seguirán vendiendo seguros fuera del Mercado

• No es necesario hacer su compra en el Mercado

El Mercado es el único sitio para obtener • Nuevos créditos tributarios • Reducciones por gastos compartidos

Puntos Clave para Recordar

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• Suscríbase para recibir alertas a través de su correo electrónico o mensajes de texto en cuidadodesalud.gov

• Información y recursos para las organizaciones asociadas están disponibles en cuidadodesalud.gov

• También tenemos 2 cuentas de redes sociales: Facebook y Twitter

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