Post on 30-Apr-2020
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De la clínica a la bioquímicaBiomarcadores cardiopulmonares en emergencias
Disertante
DR. ROBERTO E. CABRERA
Bioquímico -Dpto. Capacitación BG Analizadores SA
El paciente con dolor torácico
Diagnóstico con Biomarcadores, Estratificación
de Riesgo y Terapia en el Punto de Atención
Causas importantes de dolor torácico
Cardiovasculares Respiratorias Gastrointestinales De Pared torácica PsicológicasSíndrome coronario agudo Bronquitis Esofagitis Eosinofílica Costocondritis o síndrome de
Tietze –una variante benigna e
inocua de osteocondritis
a menudo confundida con enfermedad coronaria
Ataques de pánico
Angina Pectoris inestable-
que requiere tratamiento médico
de emergencia pero no intervención
primaria como el infarto agudo de
miocardio
Embolia Pulmonar Enfermedad de Reflujo
Gastroesofágico y otras causas
de acidez Problema a la médula espinal
Ansiedad
Infarto agudo de miocardio Neumonía Hernia de hiato Fibromialgia Depresión clínica
Disección aórtica Hemotórax Acalasia, peristalsis esofágica
sintomática y otros desórdenes
neuromusculares del esófago
Problemas de la pared torácica Desorden de somatización
Pericarditis y taponamiento
cardíaco
Neumotórax y neumotórax
por tensión
Dispepsia funcional Radiculopatía Hipocondría
Arritmia- fibrilación atrial y
una serie de otras arritmias
pueden ocasionar dolor al pecho.
Pleuresía – una inflamación que
puede causar respiración dolorosa
Síndrome del dolor precordial-
otro tipo de dolor torácico agudo
y localizado que es benigno e inocuo
comúnmente confundido con
Angina de pecho estable - puede
ser tratada médicamente y,
aunque no requiere investigación
no es una miocarditis
Tuberculosis condiciones cardíacas
Traqueítis Herpes zóster comúnmente
conocida como culebrilla
Síndrome del Prolapso de la válvula mitral
Neoplasia maligna de pulmón Tuberculosis
Aneurisma aórticoOsteoartritis
En qué puede ayudar el biomarcador ?
Administración
Hospitalización
Diagnóstico Progresivo
Terapia
Selección de Tratamiento
Monitorización de Efectividad
Diagnóstico
Rapidez, objetividad y precisión
Clasificación de la enfermedad
Estratificación de riesgo
Riesgo agudo, a mediano y largo plazo
Un algoritmo potencial para sala de urgencias y unidades de dolor torácico
que utilizan biomarcadores
Síntomas de dolor torácico agudo y problemas respiratorios
Examen físico, ECG de 12 derivaciones, y otros exámenes de entrada
Panel de biomarcadores (Punto de atención/ 16 min, o laboratorio)
SCA / IM
Hs-Trop I
ICA
NT-ProBNP
EP
Dímero-D
Infección
sistémica/ Sepsis
Presepsina
<20
ng/L> 20
ng/L
Procedimientos de diagnóstico físico focalizados/
imagenología y terapias específicas
<300
pg/ml
> 300
pg/ml
Alta
< 500
ng/ml> 500
ng/ml
< 300
pg/ml
> 300/
pg/ml
Dolor torácico y biomarcador validado
Enfermedades frecuentes en pacientes ingresados a
unidades de dolor torácico, servicios de urgencia, y unidades
de cuidados intensivos
✓ Síndrome coronario agudo
Troponina I, CK-MB, hs-CRP
✓ Descompensado, insuficiencia cardíaca aguda
NT-proBNP
✓ Embolia pulmonar aguda Dímero-D
Dolor torácico: Diagnóstico y rol de biomarcador para
confirmar/descartar
>20 ng/L
SCA o IC o EP o ISDiagnóstico
de trabajo
NT-proBNP
Diagnóstico
Síntoma Dolor torácico
<20 ng/L Hs cTnI
Dímero-D >500 µg/L
Confirmación y tratamiento
>300 ng/L
Descartar
Presepsina
Infarto al
Miocardio
>300 ng/L
Insuficiencia
cardíaca
Embolia pulmonar
Infección sistémica
<300 ng/L
<500 µg/L
<300 ng/L
or
or
or
or
Hs Troponina I : La ruta principal del diagnóstico de IAM
Sensibilidad y cinética de la Troponina y otros marcadores
cardíacos
Ensayo clínico de elección para
detección de IAM
Horas desde hospitalización
hs-cTnI (14 pg/L)
Hs Troponina I : La ruta principal de diagnóstico
de IAM
Dolor torácico agudo
Dolor > 6h Dolor < 6h
Volver a testear hsTn: 3 hrs
hsTn sin cambios hsTn sin cambios
Tn
anorm
alm
ente
alta
+ P
resenta
ció
n
Clínic
a
Sin dolor, GRACE < 140, diagnósticos
diferenciales excluídos
Llevar a cabo diagnósticos
diferenciales
Alta / Testear
stressIntervención invasiva
Figura 5: Descarte rápido de SCA con Troponina de alta sensibilidad. GRACE, GRACE= Registro Global de
Eventos Coronarios Agudos; hsTn = troponina de alta sensibilidad; ULN = límite superior de normal, percentil
99° de controles sanos. a cambio, dependiendo del ensayo (ver secciones 3.2.3 y 4.3). Al finalizar este
paso, se debe decidir si al paciente se le debería o no practicar cateterismo cardiaco (Figura 6).
ICA : Diagnóstico de descarte con NT-proBNP
Anamnesis, examen médico
ECG, rayos y NT-proBNP
NT-proBNP < 300 pg/mL NT-proBNP > 300 pg/mL
Insuficiencia cardiaca improbable
NPV2 > 97%
Causas de fondo por clarificar
Probable insuficiencia cardiaca
Se necesita más investigación
Descarta IC1 Confirma IC1
Insuficiencia Cardiaca (IC) diagnóstico y medidas en el hospital
1 Insuficiencia cardiaca2 Valor predictivo negativo
< 50 años > 450 pg/mL
50 - 75 años > 900 pg/mL
> 75 años > 1800 pg/mL
Paciente con sospecha de IC – disnea aguda:
Diferenciación necesaria entre
disnea pulmonar o cardiaca
e.g. Ecocardiografía3
o Gammagrafía4
3 Ultrasonido cardiovascular4 Imagen bidimensional de un cuerpo
PE : Diagnóstico de descarte con Dímero-D
Dímero-D
< 500 ng/mL > 500 ng/mL
Probabilidad clínica
baja
Probabilidad clínica
alta
Método imagenología , ej:
TC Espiral, Ecografía
negativo positivo
Probabilidad clínica
alta
Probabilidad clínica
baja
Descarta TVP/ EP
Angiografía pulmonar,
Gammagrafía entre otros
positivoConfirma TVP / EP
Paciente con sospecha de TVP/EP
1 N Engel J Med 2003; 349 1227-12352 European Heart J 2003; 24 366-76
Infección sistémica : Diagnóstico de descarte con Presepsina
un nuevo marcador de sepsis
500300
Presepsin
Co
ncen
tració
nen
san
gre
Los niveles de presepsina se elevaron marcadamente antes queIL-6,PCT,CRP
Diagrama Conceptual
Hora
Presepsina es un biomarcador de sepsis rápido y específico: Cinética en
sangre
Diagnóstico de descarte con Presepsina un nuevo marcador de sepsis
500pg/mL
Riesgo moderado de progresión de sepsis,(sepsis severa)
probable
Presepsina 300pg/mL
Infecciónsistémica
improbable
InfecciónSistémica
probable
1000pg/mL
SRIS
Sepsis
Sepsis Severa
Shock séptico
Alto riesgo de progresión de sepsis, sepsis severa/shockséptico
probable
Valores de corte internacionales
para Presepsina (adultos)
Enfoque multimarcador y lineamientos actuales
Guía de Práctica Clínica AHA/ACC
Guía de Práctica Clínica 2014 del AHA/ACC para el manejo del
síndrome coronario agudo en pacientes sin elevación del segmento ST
Un informe del grupo de trabajo sobre Lineamientos Prácticos del AHA/ACC
Desarrollado en colaboración con la Sociedad para intervenciones y angiografías cardiovasculares y la
Asociación de Cirujanos Torácicos
Miembros del comité de redacción
Respaldado por la Asociación Americana para la Química Clínica
cTNI y NT-proBNP para estratificación de riesgo temprano
Recomendaciones para el pronóstico: Estratificación de riesgo temprano
Recomendaciones
Realizar determinación rápida de probabilidad de SCA, incluyendo un ECG de 12 derivaciones dentro de los
10 min desde la llegada al servicio de urgencias, en pacientes cuyos síntomas sugieran SCA
Llevar a cabo ECGs seriales a intervalos de 15-a-30 min durante la primera hora en pacientes sintomáticos
con ECG no diagnóstico
Medir la troponina cardiaca (cTnI o cTnT) en todos los pacientes con síntomas concordantes con SCA*
Medir la troponina cardiaca I o T serial al llegar y 3-6 hrs luego del inicio de los síntomas* en todos los
pacientes con síntomas concordantes con SCA
Utilizar puntuaciones de riesgo para evaluar pronóstico en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST
Modelos de estratificación de riesgos pueden ser útiles en administración
Obtener derivaciones electrocardiográficas V7 a V9 suplementarias en pacientes con ECG no diagnóstico con
riesgo medio/alto de SCA
Seguimiento continuo con ECG de 12 derivaciones puede ser una alternativa razonable con ECG no
diagnóstico inicial en pacientes en riesgo intermedio/alto de SCA
Se puede considerar BNP o NT-pro-BNP para evaluar riesgo en pacientes con sospecha de SCA
Estratificación de reisgo basada en Troponina y NT-proBNP
Clase I
3. Se deben obtener los niveles seriales de Troponina cardiaca I o T (cuando se usa un
ensayo contemporáneo) al presentarse y 3 a 6 horas luego del inicio de los síntomas en
todos los pacientes que lleguen con síntomas concordantes con SCA, para identificar un
patrón de valores ascendentes o descendentes (Nivel de Evidencia: A)
4. Se deben obtener niveles adicionales de troponina más allá de las 6 horas luego del
inicio de los síntomas en pacientes con niveles normales de troponina en exámenes
seriales cuando hayan cambios en el ECG y/o la presentación clínica indiquen un índice
intermedio a alto de sospecha de SCA. (Nivel de Evidencia: A)
Clase Ilb
2. Se pueden considerar la medición de péptido natriurético cerebral (BNP) o
prohormona N-terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) para evaluar riesgo
en pacientes con sospecha de SCA. (Nivel de Evidencia: B)
Recomendaciones para el pronóstico: Estratificación de riesgo temprano
Amsterdam y otros 2014 Guía de práctica clínica NSTE-ACS del AHA/ACC
Prónostico basado en Troponina y NT-proBNP
3.4.2. Biomarcadores: Pronóstico
CLASE I
1. La presencia y magnitud de las elevaciones de troponina son útiles
para el pronóstico a corto y largo plazo (71,73,165,166).
(Nivel de Evidencia: B)
CLASE IIb
Puede ser razonable volver a medir la troponina una vez al tercer o
cuarto día en pacientes con IM como indicador de magnitud de infarto
y dinámica de necrosis (164, 165). (Nivel de Evidencia: B)
Puede ser razonable usar biomarcadores más nuevos seleccionados,
especialmente péptido natriurético cerebral, para proporcionar
información adicional de pronóstico (87,88,167-171). (Nivel de
Evidencia: B)
Amsterdam y otros 2014 Guía de práctica clínica NSTE-ACS del AHA/ACC
Pacientes con sintomatologia de dolor torácico : Resumen
• Diagnóstico diferencial en 16 minutos en el Punto de Atención- calidad de
laboratorio central:
– hsTnI: SCA/IAM
– NT-pro-BNP: ICA
– Dímero-D: EP/ TVP
– Presepsina: IS/ Sepsis
– Testeo de todos los analitos en paralelo
• hs cTnI: ~5% VD en el percentil 99° (Límite de Referencia Superior)
• Clasificación (triaje) de pacientes más rápido para tratamiento temprano de
aquellos con necesidad de urgencia
• Alta de pacientes por descarte de SCA/ EP/ ICA o infecciones sistémicas
sin hospitalización
• Minimiza uso excesivo del Departamento de Emergencias
• Para costo/eficacia y mejor cuidado del paciente mediante el uso productivo
de los recursos