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¿El uso medicinal de los cannabinoides: problema sanitario, o alternativa terapéutica?
Prof. Dr. Marcelo MoranteProf. Adjunto Cátedra de Medicina Interna E FCM-UNLPProf. Adjunto Práctica Final Obligatoria FCM-UNLPDirector de Posgrado Universitario de Medicina Interna FCM-UNLPInvestigador de AIMEDMiembro del Grupo Latinoamericano de Educadores sobre Cannabis Medicinal (The GROUP IACM) Medico Internista del Instituto de Neurociencias Alexander Luria
El DOLOR: problema a resolverfísico
espiritual
emocional
ambiental
psicológico
socio cultural cognitivo
AIMEDÁrea de Investigación Médica del Dolor
FCM UNLP
Historia Medicinal del Cannabis3000 Ac Primera evidencia de uso medicinal en China
Uso en malaria, constipación, dolor reumático,desórdenes femeninos.
1800 Dc Un trabajo de la W.B. O’Shaughnessesy´s populariza elconsumo de cannabisUso en reumatismo, convulsión, espasmos musculares en rabia y tétanos
1900 Se declina el uso medicinal del cannabis
1960 Resurgimiento del interés por el potencial terapéutico de loscannabinoides
1964 Δ9-THC fue identificado como el principal ingrediente de la planta Cannabis Sativa
1988 CB1 ha sido reconocido como receptor
1990 CB1 es localizado en el cerebro
1992 Se descubre la Anandamida y se identifica el receptor CB2
1993 El receptor CB2 es clonado
1998 Ligandos endógenos demostraron funciones analgésicas
Historia Medicinal del Cannabis
El sistema endocannabinoide:
cuanto sabemos los médicos?
Mecanismo de los Cannabinoides
Distribución de los receptores CB1. Imagen cortesía de Canadian Consortium for the Investigation of Cannabinoids (www.ccic.net)
Debemos educar comunicando
equilibradamente
¿Existen regulaciones que sirvan como modelo?
• El Sistema de Salud de Canadá concede el acceso al cannabis para uso médico a aquellos que sufren de enfermedad grave y debilitante
• El acuerdo es exclusivamente para uso médico
Marihuana Medical Access Regulations (MMAR)
• Modelo de “prescripción”el documento médico (receta específica)
• Múltiples productores con licencia comercialno más producción personalmanejo similar a otros narcóticos
• Médicos y personal de enfermería especializadosdeben completar documentos médicos especiales
• La distribución del cannabis es directa al pacientesin farmacias ni otros intermediarios
The Marihuana for Medical Purposes Regulations (MMRP) 2013 - 2014
Indicaciones con mayor evidencia científica:
•Nauseas y vómitos asociados a quimioterapia•Dolor neuropático asociado a esclerosis múltiple•Dolor y cáncer•Anorexia asociada a HIV/SIDA
Evidencia emergente:
•Artritis reumatoidea•Fibromialgia•Migraña•Epilepsia•Enfermedad inflamatoria intestinal
Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC
Relativas:
•Insuficiencia hepática•Historias de desórdenes psiquiátricos•Problemas de abusos con drogas
•Hipertensión no controlada•Psicosis / esquizofrenia•Enfermedad coronaria activa•Embarazo / lactancia
Contraindicaciones
Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC
Consideraciones generalesde la población
•Comorbilidades (médica, psiquiátrica)
•Uso concomitantes de otros medicamentos
•Problema de abuso de sustancias
Acredited cannabinoid education (ACE) III CCIC
Wang et al CMAJ 2008
CannabinoidesEfectos adversos en el uso de Cannabis Medicinal
Más comunes
Sedación, mareos, somnolencia, boca seca
Comunes
Euforia, visión borrosa, hipotensión ortostática, vasodilatación, sindrome de ojo rojo, cefalea
Raros
Ansiedad, depresión, ataxia, astenia, cognitivos, taquicardia
Cuidados en la prescripción
médica
Cuidados en la prescripción del cannabisCuidados en la prescripción del cannabis
PRECAUCIONES
Discutir los posibles efectos adversos y el riesgo de la dependencia
DOSIFICACIÓN
Inicio lento, considerar la dosificación asimétrica para controlar los síntomas
SINERGIA
Discutir el uso de cannabinoides con opioides (en caso de consumir opiáceos)
ANTECEDENTES
El paciente ha usado / consumido cannabis con o sin recetaDeterminar el impacto en el dolor / síntoma ¿qué producto utilizó?
Cuidados en la prescripción del cannabisCuidados en la prescripción del cannabis
ESTADO FISIOLÓGICO
Nivel de dolor, cantidad de pérdida de peso por semana o por mes, grado de espasticidad
ESTADO FUNCIONAL
Evaluar las actividades de la vida diariaCalidad del sueño / patrón de actividades laborales
ESTADO MENTAL
Humor / ansiedadPotencial de abuso de medicamentos
MEDICACION ACTUAL
Que drogas utiliza, tipo de droga (s)Las dosis reales utilizada, eficacia, efectos secundarios
Usos medicinales de los
Cannabinoides en Canadá
Cannabinoides en Canadá*Dronabinol (2.5 – 10 mg)
– Cápsula oral; comenzar con 2,5 mg y aumentar hasta 5 mg
– Aprobado para el dolor refractario y anorexia asociada con el VIH/SIDA
Costos
Cápsula de 2.5 mg u$ 2.05/dosis
Cápsula de 5.0 mg u$ 4.10/dosis
Cannabis Medicinal
– Uso autorizado a través del MMPR; promedio de 2 gramos por día (4 aplicaciones)
– Uso frecuente en neuropatia asociada a VIH/SIDA, injuria medular, dolor y espasmos en esclerosis multiple
Costos
u$5-10/gramo
1. Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals., 2006. | 2. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma., 2004. 3. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. 4. Clark AJ et al., 2005.
* Declaraciones sobre cannabis medicinal , licencias provinciales y territoriales. Los estados de la cobertura en los formularios provinciales en Canadá se enumeran en el sitio CCIC, www.ccic.net
Cannabinoides en Canadá*
1. Cesamet Product Monograph, Valeant Pharmaceuticals., 2006. | 2. Marinol Product Monograph, Solvay Pharma., 2004. 3. Sativex Product Monograph, Bayer Inc, 2005. 4. Clark AJ et al., 2005.
Nabilone (0.25 - 1.0
mg)
– Cápsula oral; comenzar con 0,5 mg, lentamente y titular según la tolerancia
– La dosis máxima recomendada es de 6 mg / día
– Aprobado para tratamiento de náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia
Costos0.25 mg: u$1.64/dosis
1.0 mg: u$6.58/dosis
THC/CBD (nabiximols)
(2.7 mg THC + 2.5 mg
CBD)
– Aerosol bucal; comenzar con 1 pulverización cada 4 h hasta un máximo de 4 en el primer día
– La dosis media es de 5 pulverizaciones / día; experiencia limitada con dosis superiores a 12 / día
– Aprobado para el dolor neuropático y la espasticidad en la esclerosis múltiple, y el dolor del cáncer
Costos
u$2.72/dosis
* Declaraciones sobre cannabis medicinal , licencias provinciales y territoriales. Los estados de la cobertura en los formularios provinciales en Canadá se enumeran en el sitio CCIC, www.ccic.net
Forma Herbaria Vaporizada
Los estudios clínicos fueron inspirados en las experiencias positivas relatadas por los pacientes
Medicina basada en evidencias entre 2004 y 2014
NabiloneDolor neuropático (Frank et ál.19)Dolor por fibromialgia (Skrabek et ál.20) y sueño (Ware et ál.21)Lesión en la médula espinal (Pooyania et ál.22)Neuropatía diabética (Toth et ál.23)
Dronabinol (cápsula oral)Espasticidad en EM (Svensen et ál.24)Dolor crónico + opioides (Narang et ál.25)Lesión en la médula espinal (Rinatala et ál.26)Dolor crónico + opioides (Issa et ál.27)Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD)Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)
Cannador (cápsula oral; 2,5 mg THC + 1,2 mg CBD)Espasticidad en EM (Zajicek et ál.14,28,29)
Nabiximols (pulverizador oromucosal; 2,5 mg THC + 2,5 mg CBD)Lesión en plexo braquial (Berman et ál.30)Artritis reumatoide (Blake et ál.31)Dolor neuropático en EM (Rog et ál.32)Espasticidad en EM (Novotna et ál.33)Dolor oncológico (Portnoy et ál.34)
Hierba de cannabis (1,8–9,4 % de THC)Neuropatía por VIH (Abrams et ál.35, Ellis et ál.36)Dolor neuropático (Wilsey et ál.37,38)Neuropatía postraumática (Ware et ál.39)Espasticidad en EM (Corey-Bloom et ál.40)Enfermedad de Crohn (Naftali et ál.41)
PAIN: CLINICAL UPDATES • OCTUBRE DE 2014
Medicina basada en evidencias entre 2004 y 2014
Situación actual
en Argentina
¿Preguntan los pacientes por cannabis medicinal?
Estudio de Investigación en Argentina, mayo de 2015
Objetivo:
Estimar la frecuencia de consultas de los pacientes y familiares a los Equipos de Cuidados Paliatiavos sobre cannabinoides de uso medicinal
Lugares de consulta:
CABA, Gran Buenos Aires, Mar del Plata, La Plata, Rosario, Santa Fé, Benito Juárez, Chivilcoy y Coronel Pringles
Método: encuesta
Consulta a profesionales de Cuidados Paliativos
Respuestas:
Sobre 56 profesionales, 24 de ellos recibieron 69 consultas
Cortesía del Dr. Ariel CHERRO
Para ir concluyendo…
Debemos instalar el debate local, critico y científico, recorriendo el camino de la Investigación y Educación en nuestros países
• Las políticas concernientes al cannabis deberían estar basadas en conocimiento científico.
• Necesidad de colaboración global• Educación• Investigación• Políticas
Conclusión
Muchas Gracias Chile!
Prof. Dr. Marcelo MoranteProf. Adjunto Cátedra de Medicina Interna E FCM-UNLPProf. Adjunto Práctica Final Obligatoria FCM-UNLPDirector de Posgrado Universitario de Medicina Interna FCM-UNLPInvestigador de AIMEDMiembro del Grupo Latinoamericano de Educadores sobre Cannabis Medicinal (The GROUP IACM) Medico Internista del Instituto de Neurociencias Alexander Luria