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EMERGENCIAS EMERGENCIAS OFTALMOLÓGICASOFTALMOLÓGICAS
DRA. MALENA TOMIHAMA FERNÁNDEZ
SERVICIO DE EMERGENCIA
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGÍA
2007
CURSO NACIONAL: NUEVAS ESTRATEGIAS DE MANEJO EN “SHOCK – TRAUMA”
EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA EPIDEMIOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAROCULAR
Los ojos representan el 0.1% de la Superficie corporal total y 0,27% de la superficie corporal anterior: SIGNIFICANCIA DESPROPORCIONADAMENTE ALTA.
Principal causa de ceguera unilateral a nivel mundial.
Problema relevante en salud pública por:– Costos personales físicos y psicológicos.– Impacto socio-económico en la sociedad.
FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO
Edad Promedio 30 años
Sexo Varones (5.5v + expuesto)
Nivel socioeconómico
Bajo
Raza Hispanos, negros (40-60%+)
Lugar de ocurrencia Trabajo
Origen Objetos contusos (rocas, pelotas, corchos)
Intención Violencia
Otros Violación de reglas de tránsito, uso de marihuana, drogas y alcohol, ambientes sociales inestables.
SERVICIO DE EMERGENCIA CAUSAS MAS FRECUENTES DE ATENCIÓN (2006).
1. Cuerpo extraño corneal 1281 35.98%
2. Trauma ocular a globo cerrado 403 11.32%
3. Trauma ocular a globo abierto 341 9.58%
4. Ulcera corneal 114 3.20%
5. Herida penetrante c/CEIO 108 3.03%
6. Conjuntivitis aguda 92 2.58%
7. Quemaduras químicas 59 1.66%
8. Glaucoma agudo 37 0.70%
9. Celulitis 30 0.84%
10.Chalazión 28 0.83%
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
La segunda forma más común de trauma ocular representando un 40 % de las injurias del ojo
Mayoría no tienen una morbilidad visual significativa Mayor parte, son prevenibles con protectores adecuados Importante en personas con actividad laboral de alto riesgo.
CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS
Historia ClínicaCircunstancias, composición.
ProfundidadSuperficiales generalmente, en ocasiones profundos, raro que hagan procidencia en C.A.
LocalizaciónCentrales. Mayor cuidado por atentar con la AV futura (traumatismo o extracción).Periféricas. Reacción inflamatoria precoz.
NaturalezaPartículas de metal, madera, arena, fragmento de insectos, cristales, espinas.
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Se clasifica en 2 categorías:- Lesiones contundentes- Lesiones penetrantes
Considerado la segunda causa de compromiso visual después de catarata
Aproximadamente 48.2% son contundentes, 48% penetrantes
Afecta mayormente sexo masculino (87%)
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Edad promedio 30.6 añosNiños menores de 10 años: 4% del total50% de lesiones ocurren durante el trabajo25% juegos infantiles5% actividad deportiva.
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Historia Clínica Evaluación completa del ojo y de los anexos
oculares Reconocimiento de situaciones de urgencia:
- Distrés respiratorio
- Compromiso Cardiovascular
- Hemorragia masiva con shock
- Traumatismo masivo de cualquier otro órgano
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Enfermedades oculares urgentes:
- Lesiones químicas
- Oclusión de la arteria central de la retinaReconocimiento de la extensión total de la
lesión ocular
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Aproximación al paciente: Recordar que pacientes se encuentran en situación de urgencia, asustados o con dolor Pueden estar bajo los efectos del alcohol o drogas Pueden estar en estado de agitación Frecuentemente las situaciones se presentan en la noche Los niños plantean dificultades adicionales
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
Valoración del paciente Si se presenta paciente con Traumatismo A Globo Abierto (TOGA) adoptar todas las precauciones para prevenir elevación de la PIO y salida de su contenido Se puede administrar medicación para evitar las náuseas y vómitos en lo posible No instilar colirios o ungüentos en ojos con sospecha de rotura salvo indicación médica especializada
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
• Traslado de pacientes• Hacer exploración oftalmológica general:
presencia de cuerpos extraños en el globo u órbita, apertura ocular, presencia de aire (enfisema), etc
• Si se observa perforación escleral o corneal utilizar un protector, evitar uso de apósitos
• Si se aprecian cuerpos extraños voluminosos saliendo del ojo o de la órbita, no removerlos
TRAUMA OCULARTRAUMA OCULAR
• Cualquier objeto enclavado en la órbita como cuchillos, lápices, palos o similares se deben estabilizar con vendaje no compresivo para impedir que se mueva hasta que el médico evalúe al paciente
• Colocar una vía endovenosa en todo paciente con lesión ocular grave
• Instaurar tratamiento antibiótico previa toma de muestras para cultivo
• De ser necesario aplicar toxoide o inmunoglobulina antitetánica
FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA OCULAROCULAR
El traumatismo ocular contuso, puede tener un efecto devastador sobre el globo ocular: las fuerzas contusas provocan una contracción antero-posterior del globo ocular con una expansión lateral secundaria a nivel del ecuador y tracción sobre la base del vítreo.
Un acortamiento ocular antero-posterior severo con patología de la retina periférica subsecuente como la aparición de diálisis retiniana, alteraciones del epitelio pigmentado de la retina y roturas a nivel del epitelio de la pars plana.
HISTORIA Y EXAMEN HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICOOFTALMOLÓGICO
Si se sospecha traumatismo penetrante - naturaleza de material envuelto en el trauma, si es metálico o no, si es de naturaleza orgánica o no.
Si posible CEIO - fundamental conocer composición del objeto (hierro, cobre, plomo, cristal, plástico, madera...) y preguntar si una pieza residual del objeto se puede recuperar para analizarla.
Antecedentes de patología ocular previa .
HISTORIA Y EXAMEN HISTORIA Y EXAMEN OFTALMOLÓGICOOFTALMOLÓGICO
Historia sobre medicaciones previas y alergias, por tratamiento IV.
Vacunación contra el tétanos. Examen ocular debe incluir el ojo dañado y el ojo
contra lateral. Agudeza visual con corrección. Percepción de luz es de gran importancia
diagnóstica, en el pronóstico final, y tiene valor médico-legal.
Respuesta pupilar y la presencia o no de un reflejo pupilar aferente.
ZONA DE INJURIA (GLOBO ZONA DE INJURIA (GLOBO CERRADO)CERRADO)
Si hay varias estructuras comprometidas, se
considera la más posteriorSegmento anterior: 82% con AV 20/30 o
mejor Segmento anterior + posterior, 47% con
AV 20/30 o mejor
ESTALLIDO OCULARESTALLIDO OCULAR
Debe intentarse la reconstrucción del globo. En estos ojos, debido a la hipotonía y la
lesión de los vasos coroideos, es frecuente que se produzca una hemorragia supracoroidea expulsiva con salida masiva del contenido intraocular.
En estos casos, la única opción suele ser la evisceración.
EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 17 x 100,000.H/M: 20/4 x 100,000.Edad:10-20 años.44% en la calle, 12% en deportes.Raza: Más en afroamericanos que en
caucásicos (melanina en iris) (Spoor et al)
Survey of ophthalmology.Vol47.#4.Jul-Ago 2002
TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO
Protector ocular.Moderar actividad física.Elevar cabecera a 30°.No prescribir aspirina.Atropina 1% dos veces al día.Esteroides tópicos.Seguimiento diario
COMPLICACIONESCOMPLICACIONES
Resangrado: varía de 3.5 - 38%. Tiempo crítico de 2 a 5 días.
Glaucoma: 25% tendran PIO > de 25mmhg. 10% tendran > de 10mmhg.
Hematocórnea: ocurre en < del 5% de pacientes con hifema.
LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Hacer estudio ocular completoPueden ocurrir solas o acompañando a un
TOGA o TOGCPueden afectar sistema de drenaje lagrimalComprometer aponeurosis del elevador del
párpado superior PtosisComprometer músculo recto superior con
herniación de la grasa orbitaria
LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Puede comprometer tendón cantal interno laxitud anómala del canto
Puede estar relacionada a cuerpo extraño intraorbitario
Pueden cursar con gran pérdida de tejido (más de un tercio del párpado)
LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Tratamiento Limpiar zona de herida y piel adyacente
yodopovidonaIrrigar herida con solución salinaBuscar cuerpos extraños y retirarlos de ser
posibleDe ser necesario debridar tejidos
obviamente infectados o necróticos
LACERACIÓN PALPEBRALLACERACIÓN PALPEBRAL
Dejar herida abierta y aplicar tratamiento antibiótico tópico p. ej. Tetraciclina ung.
Colocar apósito estérilEvaluación por el médico especialista
No razurar la ceja si ha sido lacerada: puede no volver a crecer o hacerlo de forma irregular
LESIONES DE LOS TEJIDOS LESIONES DE LOS TEJIDOS BLANDOSBLANDOS
Contusión Abrasión Avulsión o arrancamiento Punción Laceración o desgarro
Simple o complejaSuperficial o profundaCompromiso margen palpebral, lig cantal, canalicularPresencia de cuerpo extraño
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
• Emergencia Oftalmológica• 10% de traumas oculares son químicos• 80% afecta a varones• 25% bilaterales• TRATAR ANTES DE EXAMINAR
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Fisiopatología:• Ácidos: coagulan proteínas, forman barrera• Álcalis: saponifican ácidos grasos de las
membranas celulares. Son de mayor gravedad
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Ácidos• Sulfúrico (industria química, baterías)• Sulfuroso (preservante vegetal, refrigerante)• Hidrofluórico (silicona, gasolina, metales)• Crómico (industria del cromo y la plata)• Clorhídrico• Nítrico• Acético
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Álcalis• Hidróxido de Calcio (cal, yeso, cemento)• Hidróxido de Sodio (soda cáustica, limpiador de
baño y cocina)• Hidróxido de amonio (amoníaco, fertilizantes,
refrigerantes, limpiador de vidrio y joyas)• Hidróxido de Potasio• Hidróxido de Magnesio
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Otros• Solventes• Detergentes• Adhesivos• Desinfectantes• Aerosoles
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Signos• Lesión epitelial corneal• Quemosis, hiperemia, edema palpebral, reacción
cámara anterior• Quemadura de 1er y 2º grado piel periocular
Diagnóstico• Antecedentes: ¿Hora?, ¿Químico?• BMC
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Clasificación:• Grado I
- Sin opacidad corneal, ni isquemia limbar. Daño epitelial leve
• Grado II
- Isquemia < 1/3 limbo, opacidad corneal que permite ver iris
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Clasificación:• Grado III
- Isquemia < 1/3 y ½ del limbo, opacidad corneal, iris no visible. Pérdida total del epitelio corneal
• Grado IV
- Isquemia > ½ de limbo. Córnea opaca. Pupila ni iris visibles
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
Tratamiento• Etapa aguda:
- IRRIGACIÓN
- Gotas de anestésico: proparacaína, lidocaína
- Irrigación con suero fisiológico o agua a pre-
sión, puede ayudar un separador
- Aseo con hisopo en fondos de saco
- DERIVACIÓN URGENTE
Después de al menos 15 a 20 minutos de irrigación
QUEMADURA QUÍMICAQUEMADURA QUÍMICA
• Posterior a la irrigación:• Puede ser necesario internamiento para monitoreo
de la PIO y cicatrización corneal• Debridar tejido necrótico• Antibiótico tópico• Esteroides tópicos• Medicación antiglaucomatosa si PIO o no se
puede medir
ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL
• Síntomas: Dolor, fotofobia, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, antecedente de rasguño en el ojo
• Signo crítico: Tinción con fluoresceína del defecto epitelial
• Otros signos: Hiperemia conjuntival, edema palpebral.
ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL
Estudio
1. Biomicroscopía: usando fluoresceína, medir tamaño de la abrasión, dibujar localización
2. Evertir párpados para descartar presencia de cuerpo extraño
ABRASIÓN CORNEALABRASIÓN CORNEAL
Tratamiento:
1. No usuario de lente de contacto
Ciclopléjico, ungüento antibiótico, parche compresivo por 24 horas
2. En usuario de lente de contacto
Ciclopléjico, ungüento antibiótico, no ocluir
CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL
Síntomas: Irritación ocular o dolor, sensación de cuerpo extraño, lagrimeo, enrojecimiento ocular
Signos: Si cuerpo extraño se localiza debajo de párpado superior pueden observarse rasguños corneales lineales, verticales
Si hay cuerpo extraño subconjuntival se observa laceración conjuntival
CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL
Estudio Antecedentes: Investigar se ha habido martilleo o
pulido de metales D/ CEIO PIO, biomicroscopía completa, revisar fondos de
saco En caso de existir cuerpo extraño subconjuntival o
antecedente de trauma ocular grave: examen de retina bajo dilatación
CUERPO EXTRAÑO CUERPO EXTRAÑO CONJUNTIVALCONJUNTIVAL
Tratamiento Extracción del cuerpo extraño bajo anestesia
tópica: proparacaína, xilocaína sin epinefrina Hacer barrido de los fondos de saco con hisopo Aplicar antibiótico tópico En caso irritación leve aplicar lágrimas artificiales
LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL
Síntomas Dolor leve, enrojecimiento ocular, sensación de
cuerpo extraño
Signos Tinción de conjuntiva con fluoresceína, bajo luz
blanca conjuntiva parece estar rasgada y enrollada sobre sí misma, puede haber esclera descubierta, hemorragias conjuntivales y subconjuntivales
LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL
EstudioValorar naturaleza del traumatismo y
posibilidad de rotura ocular o CEIO o intraorbitario
Completar estudio ocular, exploración minuciosa de la esclera en el sitio de la laceración conjuntival
LACERACIÓN CONJUNTIVALLACERACIÓN CONJUNTIVAL
TratamientoUngüento antibióticoParche compresivo por 24 hrsLaceraciones amplias (mayores de 1 –1.5
cm) pueden suturarse con vicryl 8/0
MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS