Litiasis UrinariaLitiasis UrinariaTratamiento EndourologicoTratamiento Endourologico

Tratamiento Tratamiento EndourológicoEndourológico

Nefrolitotricia percutanea (NPL)

Ureterolitotricia Endoscopica

Litotricia Vesical

Nefrolitotricia Nefrolitotricia Percutanea Percutanea (NPL)(NPL)

IndicacionesIndicaciones Consideraciones Anat.Consideraciones Anat. InstrumentalInstrumental ProcedimientoProcedimiento ContraindicacionesContraindicaciones ComplicacionesComplicaciones

IndicacionesIndicaciones Litiasis de 2 o más cm de diámetro Litiasis de 2 o más cm de diámetro No esta indicada la NPL No esta indicada la NPL

Uropatía obstructivaUropatía obstructiva A) Unión pieloureteral A) Unión pieloureteral B) Lito en divertículoB) Lito en divertículo

Litiasis en grupo calicial inferior Litiasis en grupo calicial inferior Anomalías anatómicas que impiden NPLAnomalías anatómicas que impiden NPL Composición química del litoComposición química del lito

Fracaso de otros métodosFracaso de otros métodos

SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU

IndicacionesIndicacionesLitiasis de 2 o más cm de diámetroLitiasis de 2 o más cm de diámetro

IndicacionesIndicacionesNo estar indicada la NPL: No estar indicada la NPL:

Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral Uropatía obstructiva A) Unión pieloureteral

IndicacionesIndicaciones

Litiasis en 9,5 a Litiasis en 9,5 a 50%50%

Punción directaPunción directa Cavidad pequeñaCavidad pequeña Cuello estrechoCuello estrecho

No estar indicada la NPL: No estar indicada la NPL: Uropatía obstructiva B) Litiasis en Divertículo Uropatía obstructiva B) Litiasis en Divertículo

IndicacionesIndicacionesNo estar indicada la NPL:No estar indicada la NPL:

Litiasis en grupo calicial inferiorLitiasis en grupo calicial inferior

Sampaio y Col, 1994: Mala eliminación de fragmentos del polo inferior

a) Angulo infundíbulo-pélvico <90º b) Diámetro infundíbulo <4mm c) Cálices múltiples

IndicacionesIndicaciones

Puede asociarse a Puede asociarse a colon retrorrenal.colon retrorrenal.

Todos los vasos Todos los vasos sanguíneos sanguíneos excepto los del excepto los del itsmo penetran el itsmo penetran el riñón por la riñón por la region region Ventromedial.Ventromedial.

Punción debajo Punción debajo 12 º en sentido 12 º en sentido caudal.caudal.

Anomalías anatómicas que impiden NPLAnomalías anatómicas que impiden NPL

Riñón en Herradura

IndicacionesIndicaciones

Litiasis 0,5 a 3%Litiasis 0,5 a 3% Posición de Posición de

litotomíalitotomía Punción caudal y Punción caudal y

superficial.superficial. Resto igualResto igual

Anomalías anatómicas que impiden NPLAnomalías anatómicas que impiden NPL

Riñón pélvico o transplantado

IndicacionesIndicacionesComposición química del calculoComposición química del calculo

Cisitina

Brushita Cistina Estruvita Oxalato de calcio (monohidrato)

Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas

Región posterolateral:

Sector avascular entre el riego anterior y posterior. (Brödel)

Polo inferior menos lesión vascular

Caliz posterior apunta al A. Brodël

RadiaciónRadiación

Arco en CArco en C

Chaleco de plomo y Chaleco de plomo y colimarcolimar

La mayor fuente de radiación recibida por el endourologo es la dispersada por el paciente.

Un campo lateral tiene menor atenuación y mayor dispersión.

Quirófano

Mesa radiolucida

Litotritor Neumático

Instrumental

Nefroscopio 24 Fr. 0º

Pinza extractora tridente

Amplatz 24 a 30 Fr

Varilla litotritor neumático

Agujas

Catéter ureteral Guía PTFE

Dilatadores fasciales plásticos

Dilatadores metálicos, telescopados de Alken, calibre 9 a 24Fr

VentajasVentajas DesventajasDesventajas

ElectrohidráuElectrohidráulicalica

Electrodo Electrodo flexibleflexibleRápida y buena Rápida y buena fragmentación fragmentación 90% de los 90% de los cálculoscálculosMenos CostosoMenos Costoso

Lesiones de Lesiones de pared ureteralpared ureteralRuptura de Ruptura de ópticaóptica

Holmium Holmium LáserLáser

Rompe Rompe cualquier cualquier composición composición litiásica (Mas litiásica (Mas Efectivo)Efectivo)Fibras Fibras reutilizablesreutilizablesBajo riesgo de Bajo riesgo de lesión y de “push lesión y de “push back”back”

Daño de Daño de instrumental por instrumental por acercamientoacercamientoELEVADO ELEVADO COSTOCOSTO

Litotritores FlexiblesLitotritores Flexibles

VentajasVentajas DesventajasDesventajas

UltrasónicaUltrasónica Energía Energía seguraseguraCálculos Cálculos pequeños y pequeños y lugar reducidolugar reducidoFragmenta y Fragmenta y aspiraaspira

Lenta Lenta fragmentaciónfragmentaciónNo se puede No se puede utilizar en utilizar en flexiblesflexibles

NeumáticaNeumática(Balística)(Balística)

RápidaRápidaSeguraSeguraConfiableConfiableMenos riesgo Menos riesgo de perforaciónde perforación

No se puede No se puede utilizar en utilizar en flexiblesflexibles““Push back” Push back” del cálculo 2 a del cálculo 2 a 17%17%

Litotritores RígidosLitotritores Rígidos

ProcedimientoProcedimiento Cistoscopia, Cateter ureteral y Cistoscopia, Cateter ureteral y

PielografiaPielografia Decúbito Ventral / SupinoDecúbito Ventral / Supino Punción guiada por RxPunción guiada por Rx Colocación Guía LunderquistColocación Guía Lunderquist Dilatadores fasciales plásticos y Dilatadores fasciales plásticos y

metálicos Alkenmetálicos Alken Amplatz y NefroscopiaAmplatz y Nefroscopia LitofragmentaciónLitofragmentación NefrostomiaNefrostomia

ProcedimientoProcedimiento

Cateter Ureteral

Decúbito VentralDecúbito Ventral

Decúbito VentralDecúbito Ventral

VentajasVentajas No requiere No requiere

endocamaraendocamara Buen acceso a Buen acceso a

caliz posteriorcaliz posterior Amplazt llega bienAmplazt llega bien Menor índice de Menor índice de

lesioneslesiones

DesventajasDesventajas Moviliza al pacienteMoviliza al paciente No permite No permite

instrumentación instrumentación retrogradaretrograda

Dificultosa llegada al Dificultosa llegada al caliz superior por pelviscaliz superior por pelvis

Ingreso medial lesión Ingreso medial lesión Art. Segmentaria post.Art. Segmentaria post.

Requiere tubo Requiere tubo endotraqueal espiralado.endotraqueal espiralado.

Posición Valdivia UriaPosición Valdivia Uria

LateralizadoIngreso

Ingreso

Decúbito SupinoDecúbito Supino

VentajasVentajas No moviliza al No moviliza al

pacientepaciente Mejor ventilaciónMejor ventilación Los fragmentos salen Los fragmentos salen

por declivepor declive Instrumentación Instrumentación

simultanea simultanea anterógrada y anterógrada y retrogradaretrograda

Mejor acceso a caliz Mejor acceso a caliz superiorsuperior

DesventajasDesventajas Los riñones Los riñones

móviles rotanmóviles rotan Requiere Requiere

endocamaraendocamara En obesos el En obesos el

amplatz es cortoamplatz es corto Mayor lesión Mayor lesión

colonica?colonica?

Aguja

Cateter

Dentro de la línea axilar posterior apunta en dirección cefálica al hombro contralateral

Punción subcostalPunción subcostal

Punción supracostalPunción supracostal

Punzar medial Punzar medial cercano a músculos cercano a músculos paraespinales.paraespinales.

Punzar en Punzar en espiración.espiración.

Mas dolor Mas dolor postoperatorio.postoperatorio.

El ingreso es mas El ingreso es mas alineado con el eje alineado con el eje renal.renal.

Punción: EvitarPunción: Evitar

Punción del infundíbulo y pelvis: Lesión Punción del infundíbulo y pelvis: Lesión

vascularvascular

Punción cercana a 12º costilla: Lesión Punción cercana a 12º costilla: Lesión

arteriaarteria

Punción encima 11º costilla: Lesión pleuralPunción encima 11º costilla: Lesión pleural

Punción muy lateral o del cáliz anterior: Punción muy lateral o del cáliz anterior:

Lesión colonica. (colon retrorrenal)Lesión colonica. (colon retrorrenal)

Guía LunderquistGuía Lunderquist

Arco en C

Aguja

Guía

Dilatadores metálicos telescopados

Alken

Amplatz

NefroscopiaNefroscopia

NefroLitotricia NefroLitotricia NeumáticaNeumática

Extracción

Control RadioscópicoControl Radioscópico

Fin del procedimientoFin del procedimiento

NefrostomiaNefrostomia Permite el drenaje Permite el drenaje

urinario.urinario. Permite acceso al Permite acceso al

sistema colector en sistema colector en caso de nuevo caso de nuevo procedimiento.procedimiento.

Tapona el Tapona el sangrado de la vía sangrado de la vía de nefrostomía.de nefrostomía.Autofijables Vs. No Autofijables

MinipercMiniperc

VentajasVentajas Menor sangradoMenor sangrado Escasa distorsión Escasa distorsión

anatómicaanatómica Fácil y rápida accesibilidad Fácil y rápida accesibilidad

a la vía urinaria a la vía urinaria

Grupo calicilar Grupo calicilar posteroinferiorposteroinferior

Amplatz 14 fr Amplatz 14 fr Ureterorrenoscopio Ureterorrenoscopio

semirrígido de 9 fr semirrígido de 9 fr Litofragmentación, con Litofragmentación, con

litotricia neumática litotricia neumática Extracción de los Extracción de los

fragmentos con fragmentos con aspiración aspiración

Catéter 8fr Catéter 8fr

Miniperc: Gentileza Dr. Germán De La Torre

ContraindicacionesContraindicaciones

Alteración de la

coagulación.

Infección urinaria

aguda.

ComplicacionesComplicaciones

Del accesoDel acceso

De la dilataciónDe la dilatación

De la extracción del calculoDe la extracción del calculo

SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU

Daño a órganos Daño a órganos vecinos: vecinos:

Bazo Bazo HígadoHígado DuodenoDuodeno Colon <1%Colon <1%

(Posición retrorrenal del colon (Posición retrorrenal del colon 0,6%)0,6%)

Pulmón y pleura Pulmón y pleura (Neumotorax-Hidrotorax)(Neumotorax-Hidrotorax)

ComplicacionesComplicacionesDel accesoDel acceso

Raras

ComplicacionesComplicaciones

Sepsis (0,5 al 1,5%)Sepsis (0,5 al 1,5%) Fístula A-V o Fístula A-V o

Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma <0,8%<0,8%

Sangrado - Sangrado - HematomaHematoma

(Transfusión 1 a 10 (Transfusión 1 a 10 %)%)

Del accesoDel acceso

ComplicacionesComplicaciones

Lesión del sistema colector: Perforación Lesión del sistema colector: Perforación pelvis renal 2%pelvis renal 2%

Estenosis Infundibular:Estenosis Infundibular:

De la dilataciónDe la dilatación

INFUNDIBULAR STENOSIS AFTER PERCUTANEOUS NEPHROLITHOTOMY

J. KELLOGG PARSONS, THOMAS W. JARRETT, VANESSA LANCINI AND LOUIS R. KAVOUSSIFrom the Brady Urological Institute, The Johns Hopkins Medical Institutions, Baltimore,

Maryland THE JOURNAL OF UROLOGY® Vol. 167, 35–38, January 2002

Estenosis infundibular (2%).El tiempo medio de detención fue de 9 meses. Es una rara complicación y esta asociada a un prolongado tiempo operatorio, cálculos de gran tamaño que requirieron múltiples procedimientos para su eliminación y un prolongado tiempo del tubo de nefrostomia.

ComplicacionesComplicaciones

Sangrado - Hematoma Sangrado - Hematoma Extravasación: Extravasación:

Intravascular Intravascular Retroperitoneal Retroperitoneal Urinoma Urinoma

Fragmentos residualesFragmentos residuales

Mortalidad por NLP 0,046 al 0,3%

De la extracción del cálculoDe la extracción del cálculo

Ureterolitotricia Ureterolitotricia EndoscopicaEndoscopica

IndicacionesIndicaciones Consideraciones Anat.Consideraciones Anat. InstrumentalInstrumental ProcedimientoProcedimiento ContraindicacionesContraindicaciones ComplicacionesComplicaciones

“La técnica mas eficaz para el tratamiento y eliminación de cálculos ureterales” Grasso y Bagley 1998.

Indicaciones Indicaciones

Litiasis Ureteral DistalLitiasis Ureteral Distal

Banco de Imágenes SAU

IndicacionesIndicaciones

Litiasis en Ureter intramuralLitiasis en Ureter intramural

Indicaciones RelativasIndicaciones Relativas

Litiasis en Ureteral Superior Litiasis en Ureteral Superior

Anatomía del UreterAnatomía del Ureter

Superior

Medio

Inferior

Estrecheces

U. Pieloureteral

Vasos iliacos

Intramural

Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas

Vejiga hiperdistendida: Difícil ingresoVejiga hiperdistendida: Difícil ingreso

Lóbulo medioLóbulo medio

Consideraciones Consideraciones AnatómicasAnatómicas

Alambre guía 145cm x 2,9FrAlambre guía 145cm x 2,9Fr Eje acero inoxidable enrollado con Eje acero inoxidable enrollado con

mandril centralmandril central

RecubrimientoRecubrimiento

InstrumentalInstrumental

PTFE Hidrófilo Zebra

Balón dilatadorBalón dilatador Dilatador 6 Fr x 65 cm con balón de 4 Dilatador 6 Fr x 65 cm con balón de 4

cm x 18 Fr.cm x 18 Fr. Presión máxima 16 atm. Dejar por 1 a 2 Presión máxima 16 atm. Dejar por 1 a 2

min.min.

InstrumentalInstrumentalUreter IntramuralUreter Intramural

Dilatadores rígidos.Dilatadores rígidos. De 6 a 16 Fr.De 6 a 16 Fr. Colocación con NefroscopioColocación con Nefroscopio

InstrumentalInstrumental

Ureter IntramuralUreter Intramural

InstrumentalInstrumental

UreteroscopioUreteroscopio

Extracción de CálculosExtracción de Cálculos Canastilla DormiaCanastilla Dormia

Pinza UreteralPinza Ureteral

Evitan el ascenso de Evitan el ascenso de cálculoscálculos

Stone ConeStone Cone

LithocatchLithocatch

Anestesia Regional / GeneralAnestesia Regional / General Posición de Litotomía Posición de Litotomía Guías PTFE / HidrofilicaGuías PTFE / Hidrofilica Ureteroscopio y pinzas extractorasUreteroscopio y pinzas extractoras LitotritorLitotritor

ProcedimientoProcedimiento

PosiciónPosiciónUreteroscopia derecha

Pierna izquierda en leve flexión

PosiciónPosiciónUreteroscopia izquierda

Pierna derecha en leve flexión

Guía ureteralGuía ureteral

Cateterizar meato

Consideraciones técnicasConsideraciones técnicas

Guía Ureteral por fueraY por ARRIBA

UreteroscopioGuía ureteral por dentro

Apertura

ProcedimientoProcedimiento

Guía Ureteral Dilatación

Ureteroscopia

ProcedimientoProcedimiento

Contraindicaciones Contraindicaciones Relativas Relativas

Hipertrofia prostática Hipertrofia prostática Fibrosis Fibrosis

retroperitoneal retroperitoneal Radioterapia previa Radioterapia previa Cirugía pelviana Cirugía pelviana Anomalías ortopédicas Anomalías ortopédicas Urocultivo (+) Urocultivo (+)

ComplicacioComplicacionesnes

Lesiones mucosas Estenosis (1,4%) Perforación (4,6%) Avulsión (0,6%) Sangrado Injuria térmica Extravasación de líquidos

Sangre / orina / liq. de irrigación Infecciones Sepsis Lesión de órganos vecinos Lesiones vasculares

Ventajas de la Ventajas de la UreterolitotriciaUreterolitotricia

Mas eficaz en cálculos grandesMas eficaz en cálculos grandes Indice de liberación:Indice de liberación:

ESWL: 76%ESWL: 76% Ureteroscopia: 90-97%Ureteroscopia: 90-97%

Mas efectiva que ESWL según Mas efectiva que ESWL según composicióncomposición Brushita, Cistina, Oxalato Ca Brushita, Cistina, Oxalato Ca

monohidrato son resistentes a ESWLmonohidrato son resistentes a ESWL

Cálculos Ureterales Cálculos Ureterales ProximalesProximales

Indice de LiberaciónIndice de Liberación Menores de 1 cmMenores de 1 cm

ESWL: 84%ESWL: 84% Uretroscopia: 56%Uretroscopia: 56%

Mayores de 1 cmMayores de 1 cm ESWL: 72%ESWL: 72% Ureteroscopia: 44%Ureteroscopia: 44%

Cálculos impactados resistentes a ESWL elección: Ureteroscopia

Cálculos Ureterales Cálculos Ureterales DistalesDistales

Libre de CalculoLibre de Calculo Menores de 1 cmMenores de 1 cm

ESWL: 85%ESWL: 85% Uretroscopia: 89%Uretroscopia: 89%

Mayores de 1 cmMayores de 1 cm ESWL: 74%ESWL: 74% Ureteroscopia: 73%Ureteroscopia: 73%

Indice de RetratamientoIndice de RetratamientoESWL: 27%ESWL: 27%

Ureteroscopia: 8%Ureteroscopia: 8%

Litotricia VesicalLitotricia Vesical

La mayoría son de Ac. Urico (no infecciosos) o de estruvita (Infecciosos) consecuencia de orina residual.

IndicacionesIndicaciones

Litiasis menor de 5 cm de diámetroLitiasis menor de 5 cm de diámetro

SUBCOMITE DE ENDOUROLOGIA Y LITIASIS SAU

HipogástricaUretral

Vías de AbordajeVías de Abordaje

Contraindicaciones Contraindicaciones relativasrelativas

Uretra patológica Uretra patológica

Vejiga de baja capacidad Vejiga de baja capacidad

Litiasis mayor de 5 cm de diámetroLitiasis mayor de 5 cm de diámetro

Infección Urinaria activaInfección Urinaria activa

Infecciones de la pared abdominal Infecciones de la pared abdominal

No olvidarse: Tratar la No olvidarse: Tratar la causacausa

HPB

•Obstrucción Infravesical

•V. Neurogenica

•Bacteriuria crónica

•Cuerpo extraño

•Divertículos vesicales

GRACIASGRACIAS