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ÚLCERA PÉPTICA
• Lesiones que penetran mucosa, submucosa y muscular (pueden llegar a serosa), desarrolladas por acción del ácido clorhídrico y pepsina.
• Localización: estómago, duodeno, esófago, bocas anastomóticas de estómago operado y divertículo de Meckel (tejido gástrico ectópico).
• FRECUENCIA: 5 al 10% en general.
ÚLCERA PÉPTICA
DUODENAL• Ha descendido del 80% en 1960 al 26%
en 1998• Sexo: H 57:43 M• Edad: 30 a 70 años
GÁSTRICA• Ha aumentado del 18% en 1960 al 55%
en 1998• Sexo: H 48:52 M• Edad: 50 a 80 años
ÚLCERA PÉPTICAEtiología multifactorial
1. Helicobacter pylori
• Presente en:Duodenal: 90 al
100%Gástrica: 70 al 90%• Predispone a:
Gastritis, gastritis atrofica, adecocarcinoma y linfoma gástrico.
• Su erradicación evita recurrencia de úlcera
2. AINES y Aspirina• Presente en 25%• Hemorragia, perforación• Anemia, sangre oculta
ÚLCERA PÉPTICAEtiología multifactorial
3. Factores genéticos• Tendencia familiar• Estudio en gemelos• Grupo sanguíneo O4. Factores
hormonales• Gastrina: Zollinger-
Ellison• Neoplasias
endócrinas múltiples tipo I (hiperparatiroidismo > calcio)
5.Factores piscológicos
• Tensión, angustia, estrés
6. Otros• Cirrosis hepática• Insuficiencia renal• Enf. Pulmonares crónicas• Mastocitosis generalizada• Litiasis renal• Policitemia vera• Padecimientos coronarios• Pancreatítis crónica• Deficiencia de Alfa 1-antitripsina• Enfermedad de Crohn
ÚLCERA PÉPTICAFisiopatología
• Ácidez: “no ácido, no úlcera”• Defensa de la mucosa: moco,
bicarbonato, fosfolípidos, prostaglandínas, factor de crecimiento, óxido nítrico, flujo sanguíneo
• Dieta• Tabaquismo (úlcera duodenal dos veces
más frecuente en fumadores)
ÚLCERA PÉPTICAFisiopatología
Helicobacter pylori: • Gastritis y metaplasia y alteraciones
mucosa duodenal • Por producción amonio, ureasa,
glucoproteínas del moco, permeabilidad del moco a hidrogeniones, aumento de lipasa y fosfolipasa, citoxinas, aumento en gastrina, disminución de bicarbonato.
ÚLCERA PÉPTICAFisiopatología
DUODENAL• Mayor proporción de: células parietales, secreción de ácido y de
pepsina• Mayor respuesta a estímulos máximos de histamina y pentagastrína• Secreción gástrica nocturna mayor• Vaciamiento gástrico más rápido• Mucosa más débil (disminución prostaglandinas)
GASTRICA• Tipo 1: hiposecreción ácida (cuerpo gástrico)• Tipo 2: úlceras en cuerpo pero asociadas a duodenal• Tipo 3: Úlceras prepilóricas• Factores asociados:
AINESH. pyloriRetardo vaciamiento gástricoMayor producción gastrinaReflujo duodeno gástricoAlteraciones barrera moco-bicarbonato
ÚLCERA PÉPTICACuadro Clínico• DOLOR:
Tipo: Ardoroso, de hambre, vacío, cólicoLocalización: epigástrio o hacia
hipocondrio derecho; se puede irradiar a dorso (transfictivo/úlcera penetrada a páncreas)
Intensidad: leve a moderado, y depende del umbral al dolor
Ritmo: 1 a 4 horas postprandial (más temprano en gástrica, tardío en duodenal)
ÚLCERA PÉPTICACuadro Clínico
Periodicidad en duodenal: actividad sin tratamiento de 4 a 6 semanas, en verano o fines de invierno
Hemorragia como primera manifestación en 15%
Perforación puede ser la primera manifestación
Dolor calma con ingestión de alimentos a antiácidos; tranquilidad, reposo
ÚLCERA PÉPTICACuadro Clínico
Aumentan intensidad dolor: cítricos, alcohol, aspirina, AINES; tensión, angustia.
Otros. Náuseas, vómitos (edema, penetración). Vómito con restos de alimentos y eructos fétidos (estenosis pilórica). Anorexia (carcinoma).
Exploración: zona dolorosa en epigástrio. Distensión en epigástrio igual a estenósis pilórica.
ÚLCERA PÉPTICAComplicaciones
• HEMORRAGIA 15%
Edad avanzada, asociada a aspirina
y AINES.• ESTENOSIS
En cuadros crónicos.
• PERFORACIÓN 6 A 8%Asociada a ingesta de
aspirina y AINES. Se puede penetrar a
páncreas (duodenal) o higado izquierdo (gástrica)
ÚLCERA PÉPTICADiagnóstico• ENDOSCOPIA.
Diagnostica, toma biopsia, investiga Helicobacter pylori y da tratamiento en hemorrágia (inyecciones de: alcohol, epinefrina, polidocanol, trombina, fibrinógeno o fulguración con láser o clips)
• ESTUDIO RADIOLÓGICO CON DOBLE CONTRASTE
OBJETIVOS• ALIVIAR EL DOLOR• CICATRIZAR LA LESIÓN• CURAR LA ENFERMEDAD DE
ACUERDO A ETIOLOGÍA• TRATAR EL HELICOBACTER PYLORI• EVITAR COMPLICACIONES
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
1. INHIBIDORES DE SECRECIÓN GÁSTRICA• Inhibidores de los receptores H2
Ranitidina, nizatidina: 300mg1x1 o 150mg 1x2Famotidina: 40 mg 1x1 o 1x2Cimetidina 1200mg 1x1 o 600 mg 1x2 (elevación de transaminasas y creatinina, ginecomastia, pérdida de la libido, impotencia, galactorrea, confusión mental, somnolencia, letargia, desorientación, agitación, alucinaciones)Cicatrización: 70 a 80% / 4 semanas
87 a 94% / 8 semanas
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
2. INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES
Efecto por más de 24 hs y más rapido.» Omeprazol 20mg» Lanzoprazol 30mg» Pantoprazol 40mg» Rabeprazol 20mg» Esomeprazol 40mg
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
2. INHIBIDORES DE BOMBA DE PROTONES • Cicatrización: 2 semanas 77%
4 semanas 90%
Con placebo cicatrizan 60%???• Se metabolizan en higado y no alteran
función renal ni hepática.• Efectos colaterales: dolor epigástrico,
cefalea, náuseas, diarrea, constipación, erupción cutánea.
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
• 3. Medicamento son acción protectora de la mucosa.
SUCRALFATO (sacarosa sulfatada con aluminio), se adhiere a mucosa protegiendola, estimula secreción de moco y tiene efecto trófico sobre mucosa. Efecto colateral: constipación. Cuidado en insuficiencia renal por aluminio.
4. Prostaglandinas.
Misoprostol, emprostil.
Prostaglandina E: inhibe secreción ácida (adenil-ciclasa/AMP cíclico) y de pepsina, aumenta bicarbonato, moco y flujo sanguíneo. Eficacia 80%. Dosis: 200ug 1x3. Efecto colateral: diarrea. No en embarazadas por peligro de aborto.
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
5. Subcitrato y subsalicilato de bismuto.
Forman capa protectora, estimulan producción bicarbonato y prostaglandina E, útiles contra H. Pylori.
Cicatrización: 80 a 85% en 4 a 6 semanas.
Se eliminan por materia fecal dando coloración obscura.
6. Antiácidos.Hidroxido de aluminio
y sales de magnesio, 30 ml 1x4 (diarrea, limita absorción de otros medicamentos)
Efecto neutralizante y citoprotector por aumentar moco, bicarbonato y prostaglandinas
ÚLCERA PÉPTICATratamiento Médico
PARA HELICOBACTER PYLORIEl tratamiento disminuye recidivas.
• Claritromicina 500mg 1x3 + Amoxicilina 500mg 1x3 por 2 semanas + antiácidos inhibidores o bloqueadores.
• Prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 o 14, un mes después del tratamiento.
• Terramicina, metronidazol.
ÚLCERA PÉPTICARebelde a tratamiento
• DUODENAL1. Tratamiento inadecuado2. Hiperacidez gástrica3. Gastritis y H pylori4. Ingestión medicamentos
ulcerogénicos5. Tabaquismo6. Factores psicológicos7. Hperparatiroidismo8. Complicaciones de
úlcera9. Síndrome Zollinger-
Ellison
• GASTRICA
1. Localización
2. Hipotonía o gastroparesia
3. Estenósis pilórica o duodenal
4. Medicamentos AINES, ASA
5. Tabaquismo
6. Enfermedad Crohn
7. Malignidad
ÚLCERA PÉPTICA
• PACIENTES REBELDES AL TRATAMIENTO MÉDICO
1. No apego al tratamiento
2. Tabaquismo y alcoholismo intensos
3. Medicamentos concomitantes
4. Factores piscológicos
• FACTORES PARA DAR TERAPIA DE MANTENIMIENTO
1. Edad > 60 años2. Enf. Concomitante:
reumática, insuficiencia renal, hepática, respiratoria
3. Necesidad de AINES o aspirina
4. Hemorragia o perforación previas
5. En recidivas6. Evolución prolongada
ÚLCERA Tratamiento quirúrgico
DUODENAL1. De urgencia• Perforación• Hemorrágia2. De elección• Hemorrágia• Penetración• Estenósis• Rebeldía tratamiento• Gastrinoma• Enf. De Crohn
GÁSTRICA1. De urgencia• Perforación• Hemorrágia2. De elección• Malignidad• Penetración• Estenósis• Rebeldía tratamiento• Recurrencia
ÚLCERA PÉPTICA Tratamiento quirúrgico
• ESTENÓSISLleva a perpetuar úlcera, éstasis gástrica, desnutrición,
DHE.Preparar con succión gástrica y NPTCirugía: a. Vago / pilorob. Vago / Antrectomía / derivación Billroth I o II
• HEMORRAGIAHb < 8 gEritrocitos < 3 millonesVolúmen sanguíneo < 40%Se requieren + de 6 a 8
unidades sangreCirugía: 1. Ligadura, vago / piloro2. Ligadura, vago, antrec,
derivación Billroth I a II