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EPOC EXACERBADAEN LA UCI
FABIÁN E. AHUMADA CÓRDOBAResidente de Medicina Interna
Universidad de Antioquia
DEFINICIÓN
Una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizadapor limitación al flujo aéreo persistente que suele
ser progresiva y se asocia con una mayorrespuesta inflamatoria crónica de las vías respiratorias y los
pulmones a partículas o gases nocivos.
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011
CARGA DE LA ENFERMEDAD
65 millones de personas tienen EPOC moderada a severa. 5º Causa de muerte a nivel mundial en el 2002 y para el
2030 será la 3º 2005 3 millones de personas murieron por EPOC, lo
que corresponde a un 5% de la mortalidad global. 90% de las muertes se producen en países de bajos y
medianos ingresos Afectación igual entre hombres y mujeres
Grafica gral de la enfermedad
EXACERBACIÓN
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de lossíntomas respiratorios que van más allá de las variaciones
día a día y conducen a un cambio en la medicación.
Evento agudo caracterizado por empeoramiento de lossíntomas respiratorios que van más allá de las variaciones
día a día y conducen a un cambio en la medicación.
IMPORTANCIA Afecta negativamente la calidad de vida Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en
recuperar. Acelera la velocidad de daño pulmonar. Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren
hospitalización. Incrementa los costos socioeconómcios.
IMPORTANCIA Afecta negativamente la calidad de vida Tienen efectos sobre los síntomas y la función pulmonar que demoran varías semanas en
recuperar. Acelera la velocidad de daño pulmonar. Está asociado con aumento de la mortalidad, particularmente en aquellos que requieren
hospitalización. Incrementa los costos socioeconómcios.
EXACERBACIÓN
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011
MORTALIDADMortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%
Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%
MORTALIDADMortalidad de los pacientes admitidos por hipercapnia + acidosis es del 10%
Mortalidad a un año luego de requerir soporte ventilatorio es del 40%Mortalidad si falla la VMNI puede llegar hasta el 27%
CAUSAS
Infecciones respiratorias Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los
pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.
Infecciones respiratorias Estudios broncoscopicos han mostrado que al menos el 50% de los
pacientes tienen bacterias en su vía aérea durante la exacerbación.
Monso E. Eur Resp J 1999; 13:338-42
Polución
Neumonía
TEP
ICC
Arrítmias
Neumotórax
Derrame pleural
No adherencia a la terápia.
Polución
Neumonía
TEP
ICC
Arrítmias
Neumotórax
Derrame pleural
No adherencia a la terápia.
>2 eventos/año = Exacerbador frecuente>2 eventos/año = Exacerbador frecuente
1/3 de los pacientes no identifica la causa1/3 de los pacientes no identifica la causa
ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
Incremento dela Disnea
Incrementodel volumendel esputo
Incremento dela purulenciadel esputo
N.R.Anthonisen. Annals of Internal Medicine 1987. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive disease
Clasificación de AnthonisenTipo I: Presencia de un criterioTipo II: Presencia de dos criteriosTipo III: Presencia de los tres criterios.
Chest. 2000 Jun; 117 (6):1638-45. Relationship of sputum color to nature and out patient management of acute exacerbations of COPD.
S: 94.4% E: 77%
ENFOQUE DE LA EXACERBACIÓN
HISTORIA CLÍNICA Escala GOLD Duración o empeoramiento de los síntomas Número de episodios previos Coomorbilidades Uso previo de la VM
HISTORIA CLÍNICA Escala GOLD Duración o empeoramiento de los síntomas Número de episodios previos Coomorbilidades Uso previo de la VM
SIGNOS DE SEVERIDAD Uso de músculos accesorios Movimiento paradójico Empeoramiento de la cianosis Desarrollo de edemas Inestabilidad hemodinámica Deterioro neurológico
SIGNOS DE SEVERIDAD Uso de músculos accesorios Movimiento paradójico Empeoramiento de la cianosis Desarrollo de edemas Inestabilidad hemodinámica Deterioro neurológico
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011
Radiografía de Tórax
Hemograma
Pulsioximetría y Gases Arteriales
Cultivos
INDICACIONES POTENCIALES PARA LA ADMISIÓNHOSPITALARIA
Incremento marcado de la intensidad de los síntomas Severa enfermedad subyacente Falla al manejo inicial Coomorbilidades Exacerbador frecuente Edad avanzada Pobre soporte social
INDICACIONES DE UCI
Disnea severa que no responde al manejo inicial. Cambios en el estado mental. Hipoxemia persistente o progresiva PaO2 menor 40mmHg y/o acidosis
respiratoria pH: 7.25 después de O2 suplementario y VMNI. Necesidad de VM Inestabilidad hemodinámica y requerimiento de vasopresores
TRATAMIENTO
VMI
VMNI
Antibióticos
Esteroides
Broncodilatadores de cortaAcción
Oxigenoterapia (88-92%)
BRONCODILATADORES DE ACCIÓNCORTA
B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos sonusualmente preferidos. [NE=C]
No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado
B2 agonistas de acción corta con o sin anticolinergicos sonusualmente preferidos. [NE=C]
No hay diferencia entre inhalado Vs Nebulizado
Turner MO. Bronchodil delivery in acute airflow obstruction. A metanalysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736-44
Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B] Las metilxantinas IV son consideradas con terapia de segunda línea [NE=B]
CORTICOSTEROIDES
Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.[NE=A]
Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria
Acortan el tiempo de recuperación, mejoran el VEF1 y la hipoxemia.[NE=A]
Reducen el riesgo de recidivas, falla en el tratamiento y estancia hospitalaria
Davies L. Oral corticosteroides in exacerbation of COPD. Lancet 1999; 354: 456-60
Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D] La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.
Dósis: PDN 30 a 40 mg/día [NE=D] La budesonida nebulizada puede ser una alternativa.
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011
MPDN0,5 mg/kg c/6h x 3 días0,5 mg/kg c/12h x 4 días0,5 mg/kg c/24h x 4 días
Reducción en los días de VM = 3 vs 4 días (p=0.04) Reducción de la estancia en UCI = 6 vs 7 días (p=0.09) Falla en la VNIV 0% vs 37% (p=0.04)
ARCH INTERN MED/VOL 171 (NO. 21), NOV 28, 2011
ANTIBIÓTICOS
Controversial Evidencia en signos de infección como el esputo purulento Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento
inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.
Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios. Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)
No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y laincidencia de neumonía nosocomial.
Controversial Evidencia en signos de infección como el esputo purulento Uso de ATB disminuye la mortalidad en un 77%, falla en el tratamiento
inicial 53% y purulencia del esputo en un 44%.
Cultivo del esputo >4h no sirve, es inútil en pacientes ambulatorios. Procalcitonina III un marcador útil para infecciones bacterianas (costoso)
No dar ATB en pacientes sometidos a VM aumenta la mortalidad y laincidencia de neumonía nosocomial.
Stockley RA. Relatioship of sputum color and exacerb COPD. Chest 2000; 117:1638-45Christ-Crain M. Effect of procalcitonin use in Low Resp Infec. Lancet 2001; 358:2020-5
ANTIBIÓTICOS
Noura S. Once daily Ofloxacin in COPD Exacerb req MV a RCT. Lancet 2001; 358:2020-5
Administrar ATB´s a los pacientes que: Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]
Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]
Requieran VM [NE=B]
El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]
Administrar ATB´s a los pacientes que: Tengan 3 síntomas cardinales [NE=B]
Tengan 2 síntomas cardinales pero uno sea purulencia del esputo [NE=C]
Requieran VM [NE=B]
El tiempo recomendado es de 5 a 10 días [NE=D]
Aminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o TetraciclinaAminopenicilina con o sin Clavulonato, Macrolido o Tetraciclina
VMNI
Probabilidad de éxito del 80 a 85% Mejora la acidosis respiratoria. Disminuye la estancia hospitalaria y MVP
[NE=A] Disminuye la mortalidad y la necesidad de
IOT [NE=A]
Probabilidad de éxito del 80 a 85% Mejora la acidosis respiratoria. Disminuye la estancia hospitalaria y MVP
[NE=A] Disminuye la mortalidad y la necesidad de
IOT [NE=A]
Plant PK. Early use of NIMV for COPD Exacerb, a RCT. Lancet 2000; 355:1931-5º
VMNI
INDICACIONES Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)
Disnea severa, con aumento del trabajorespiratorio
INDICACIONES Acidosis respiratoria (pH<7,35 y/o PaCO2 >45)
Disnea severa, con aumento del trabajorespiratorio
CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Alteración estado de conciencia. Trauma o quemadura craneofacial
CONTRAINDICACIONES Inestabilidad hemodinámica Alteración estado de conciencia. Trauma o quemadura craneofacial
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011
VMI
INDICACIONES Falla o intolerancia de la VMNI
Paro cardiorespiratorio
Disminución del estado de conciencia,agitación psicomotora.
Broncoaspiración
FC<50 lpm
Inestabilidad hemodinámica
INDICACIONES Falla o intolerancia de la VMNI
Paro cardiorespiratorio
Disminución del estado de conciencia,agitación psicomotora.
Broncoaspiración
FC<50 lpm
Inestabilidad hemodinámica
Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Preention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Revised 2011
VMI
Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49% Mayor en:
VEF1<30% Coomorbilidad Oxigeno-requirientes
La mortalidad en pacientes con EPOC con fallarespiratoria es más baja que la mortalidad enotros pacientes ventilados por otra causa.
VMNI previene la re-intubación y disminuye lamortalidad a 90 días
Mortalidad a un año luego de IOT es de 17a 49% Mayor en:
VEF1<30% Coomorbilidad Oxigeno-requirientes
La mortalidad en pacientes con EPOC con fallarespiratoria es más baja que la mortalidad enotros pacientes ventilados por otra causa.
VMNI previene la re-intubación y disminuye lamortalidad a 90 días
Ferrer M. NIV after extubation in hipercapnic patients, a RCT. Lancet 2009; 374:1082-8
VMI
Controlados por Presión Bajo volúmen minuto con un
alto flujo inspiratorio 80-100L/min
↑Relación I:E PEEP: 80% autoPEEP
Controlados por Presión Bajo volúmen minuto con un
alto flujo inspiratorio 80-100L/min
↑Relación I:E PEEP: 80% autoPEEP
Collaborative Reasearch Group for COPD. NIMV for acute exacerbations of COPD. Clin Med J Engl 2005
OTRAS TERÁPIAS Heliox (80:20) en VMNI No hay diferencia en
desenlaces duros. No usar en VMNI + CPAP (Recomendación 2C)
Sulfato de Mg La terapia coadyudante no hademostrado disminuir la admisión hospitalaria, IOT ymortalidad.
Broncodilatadores de acción larga, no utilidad enexacerbación aguda.
Terapia respiratoria?
Am J Ther. 2012 Mar 8CPG for the use of NIV-CPAP in the acute care setting. CMAJ, February 22, 2011, 183(3)