Post on 24-Jul-2015
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Dr. Manuel Molina
Servicio de Gastroenterología y Nutrición
Hospital Infantil Universitario La Paz
Actualización en el manejodel estreñimiento infantil
Motivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría (5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)
DEFINICIÓNApuntes iniciales
• El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes adecuadas y durante un tiempo prolongado.
Apuntes iniciales
Definiciones
• Dos o más de los siguientes en un niño con desarrollo mínimo de 4 años y con criterios insuficientes para diagnosticar síndrome de colon irritable:
• 1. Menos de tres deposiciones a la semana.• 2. Más de un episodio de encopresis a la semana.• 3. Conducta retentora.• 4. Deposiciones duras o defecación dolorosa.• 5. Presencia de fecalomas en recto.• 6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el WC.
Criterios Roma III
Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.
Definiciones
• Al menos, dos de los siguientes:
• 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana.• 2. Dos o más episodios de encopresis por semana.• 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una
vez cada 7-30 días.• 4. Masa palpable abdominal o rectal.
Criterios Loening-Baucke.
Definiciones
• Encopresis:
• Expulsión repetida de heces normales, de forma involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres (mayor de 4 años o desarrollo mental equivalente).
Definiciones
• Incontinencia fecal sin retención de heces:
• Todos los siguientes en un niño de más de 4 años, durante al menos 2 meses:
• 1. Defecación en lugares socialmente inapropiados, al menos una vez al mes.
• 2. Ausencia de lesión inflamatoria, anatómica, metabólica o neoplásica que explique los síntomas.
• 3. No evidencia de retención fecal.
Criterios Roma II.
NO ORGÁNICA: 95% de los casos
Generalmente hay un factor favorecedor:
Cambios de la rutina --- Retirada pañal
Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..)
Infecciones / procesos febriles agudos
Distracción / demasiado ocupados
Ö Pequeña lesión anal superficial
Etiología
Contracción EAE
Relajación EAI
Acomodación rectal Relajación EAE
Mantener continencia Defecación
+
Distensión rectal
Percepción
Fisiología
Defecación dolorosa
Retención fecal
Heces duras y voluminosas Distensión rectal
Anulación presorreceptores
Bloqueo voluntario de la defecación
Fisiopatología
Disminución sensibilidad rectal
Contracción EAE
Relajación EAI
Dilatación rectal
Percepción
Fisiopatología
Encopresis
Ensuciamiento continuo
Palpación de gran masa en el abdomen
Historia de estreñimiento crónico, maniobras de retención y desarrollo psicomotor normal
Enfermedad no orgánica
Historia de alteraciones en el neurodesarrollo (motor, hipotonía, ITU recurrentes, crisis intercurrentes de diarrea)
¿Enfermedad orgánica?
INCONTINENCIA
ENCOPRESIS
Malformaciones congénitas anorrectales.
Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral, mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares, dermatomiositis, esclerodermia, etc)
Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM, feocromocitoma, diabetes insípida)
Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia, hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...)
Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..)
Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia a las proteínas de la leche de vaca…)
ETIOLOGÍACausas orgánicas
No es estreñimiento
• Menor de 3 meses: lactancia materna exclusiva, deposición cada 3-7 días, deposiciones blandas y ausencia de otros síntomas.
• Cólico del lactante.• Disquecia del lactante: estado
prolongado de llanto e intranquilidad durante al menos 10 minutos, antes de la emisión de heces blandas en lactante sano menor de 6 semanas.
* NO ESTIMULAR EL ANO *
• Historia neonatal, primer meconio.
• Edad inicio.
• Sucesos alrededor del inicio del cuadro.
• Historia dietética y del control de esfínteres.
• Actitud de la familia y del niño hacia el estreñimiento.
• Problemas en la escuela o guardería.
DIAGNÓSTICOAnamnesis
• Número de deposiciones / semana.
• Consistencia y tamaño heces.
• Proctalgia.
• Sangre en las heces.
• Dolor abdominal.
• Ensuciamiento.
• Medicamentos.
DIAGNÓSTICOAnamnesis
• Conductas de evitación (se esconde debajo de la cama, la mesa, en un rincón...).
• No quiere defecar en el WC (bañera, pañal...).
• No quiere defecar en el WC fuera de casa.
DIAGNÓSTICOAnamnesis
Lactante de 18-36 meses
• No quiere defecar en el WC fuera de casa.
• No le dejan (o no quiere) salir de clase.
• Ensuciamiento/Encopresis mal tolerados (escuela, amigos).
Anamnesis
Preescolar y escolar
• Estructura familiar.
• Relación convivientes entre ellos y con el niño.
• Relación con los padres-maestros-compañeros.
• Carácter del niño (“recompensas”).
• Posibilidad de abusos, maltratos.
DIAGNÓSTICOAnamnesis
DIAGNÓSTICO
• Encopresis (75-90)• Menos 3 dep/s (75)• Heces voluminosas (75)• Defecación dificultosa (35)• Defecación dolorosa (50-80)• Postura retentiva (35-45)• Dolor abdominal (10-70)
• Distensión abdominal (20-40)• Anorexia (10-25)• Vómitos (10)• ITU/enuresis (30)• Problemas psicológicos (20)
• Masa abdominal (30-50)• Prolapso rectal (3)• Fisuras/hemorroides (5-25)• Impactación fecal (40-100)
Síntomas acompañantes
• Retraso en la evacuación del meconio.• Inicio neonatal (y persistencia).• Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de
peso.• Distensión abdominal persistente.• Vómitos / Anorexia.• Abdominalgia severa.• Ampolla rectal vacía al tacto rectal.
Síntomas y signos de alarma
• Exploración completa con valoración del estado nutricional.
• Distensión abdominal.
• Masa abdominal (fecalomas).
• Exploración de la zona anal.
Exploración física
• Lesiones del margen perianal.
• Valoración esfínter (sensación y tono).
• Posibles masas en zona presacra.
• Tamaño de la ampolla.
• Presencia o no de heces y características.
EXPLORACIÓNTacto rectal
No realizarlo si no hay signos de alarmaNo realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos
Fisuras
Exploración perianal
Celulitis perianalDescartar infección estreptocócica (por estreptococo Grupo A).
Cultivo torunda algodón de exudado de la zona.
Tratamiento antibiótico.
EXPLORACIÓNExploración perianal
1- Sospecha de funcionalidad
Análisis de sangre: bioquímica básica. Determinación de hormonas tiroideas y de anticuerpos antitrasglutaminasa.
Rx simple de abdomen: poca rentabilidad diagnóstica.
2- Sospecha de organicidad
Análisis de sangre específica.
Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración de columna lumbosacra.
Manometría anorrectal.
Biopsia rectal por succión.
Enema opaco.
Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,
Diagnóstico
OBJETIVO: LIMPIAR Y MANTENER LIMPIO
OBJETIVO: LIMPIAR Y MANTENER LIMPIO
Tratamiento
OBJETIVOS- Problemas
Puede consumir mucho tiempo y ser frustrante para el médicoPuede consumir mucho tiempo y ser frustrante para el médico
El manejo no es fácil y la evolución no es predecible El manejo no es fácil y la evolución no es predecible
TRATAMIENTO
1- FASES DEL TRATAMIENTO
1- Tratar lesiones asociadas
2- ¿Impactación fecal?
3- Desimpactar
4- Educación / Medidas higiénicas
5- Iniciar tratamiento laxante
6- Seguimiento de cerca
7- Ajustar medicación y dieta
Pasos a seguir
1- LESIONES ASOCIADAS:
Fisura –
Tiende a curación en 7-15 días
Clínica: dolor, picor o contracción anal
Clínica: dolor, picor o contracción anal
Sangrado rojo, ensucia papel, cede solo
Sangrado rojo, ensucia papel, cede solo
Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos.
Crema con anestésico. Máx. 5-7 días.
Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días.
Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.
Tratamiento:
Ablandadores
Estimulantes
Aceite mineral
PEGMagnesioLactulosa / lactitiol
SenósidosBisacodilo
Osmóticos
Tratamiento médico con laxantes
Desimpactación
• Utilizar uno de los siguientes fármacos
• PEG a dosis crecientes, como primera opción.
• Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras dos semanas de tratamiento con PEG.
• Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado con uno osmótico si no se tolera el PEG.
• Informar a las familias que al inicio del tratamiento para la desimpactación puede aumentar el dolor y las pérdidas fecales involuntarias.
Desimpactación: dosis
• PEG• 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando
cada 2-3 días, si es preciso.
Edad Dosis
< 1 año ½-1 sobre/d
1-5 años 2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2 d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso
5-12 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 12 sobres/d, si es preciso
12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 8 sobres/d, si es preciso
NICE clinical guideline 99
Sobres 6,5 g
Desimpactación
• No utilizar:• Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral.• No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen
otras medidas y siempre bajo control por especialista.
• No realizar extracción manual de heces salvo que fracase el tratamiento oral y rectal.
• Los pacientes en tratamiento para desimpactación deben ser revisados semanalmente.
Fase de mantenimiento
NO EXISTE DOSIS FIJA
OBJETIVO:
1-2 deposiciones blandas al día
sin demasiado esfuerzo ni dolor.
Fármacos para la fase de mantenimiento
• Aceite mineral.• No recomendado en menores de un año, vomitadores y
niños con riesgo de aspiración.
• Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa.• Mayor eficacia al aumentar la dosis.• Peor tolerancia al aumentar la dosis.
• Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y bisacodilo.• Limitar su uso como tratamiento de rescate.• No se recomiendan en menores de 2 años.
• Otros fármacos de menor eficacia: sales de magnesio, formadores de masa, procinéticos...
Fármacos para la fase de mantenimiento
• Iso-osmóticos: fármaco de primera elección en la mayor parte de los casos.
• PEG (Macrogol). Disponible con y sin electrolitos.
• Ablanda y aumenta la masa fecal y estimula la peristalsis.
• Relación lineal dosis-respuesta.• Útil para desimpactar y como
tratamiento de mantenimiento.• Eficacia demostrada por encima del
año de edad.
Recomendaciones generales
• < 1 a:• Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol.
• > 1 a, con defecación espontánea: ablandar• PEG.• Ablandador (aceite mineral).
• > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y estimular• PEG.• Aceite + senna.• Laxante osmótico.
• > 2 a, con estreñimiento severo e impactación:• PEG.
Dosis de medicación oral
Aceite mineral (>12 m de edad)
Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máx 240 cc/d), 3 días.Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día.
Lactulosa
Lactitiol
1-3 cc/kg, 1-2 veces al día.
0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día.
Sulfato de magnesio
Leche de magnesia
250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20-25 cc de agua.
0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.
PEG (> 12 meses de edad)
Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis.Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día.
Senna 0.3 mg/kg/día, 1 dosis.Puntual 1 gota/4-5 kg de peso.Puntualex 1 cc/4-5 kg de peso.
Bisacodilo Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a 2 compr/día. Usar en > 6 años.Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3 días.
Dosis de medicación oral
Enemas 3-5 cc/kg/dosis.< 6 años: 60 cc.>6 años: 120 cc.> 20 kg: 250 cc.
Acetato de laurilsulfato sódico 1 al día
Supositorio de glicerina 1 supositorio al día
Dosis de medicación rectal
4- EDUCACIÓN HÁBITO INTESTINAL:
¡Padres tranquilos! ¡Padres tranquilos!
Rutina:
Dos veces al día
No + (ni -) de 10 minutos
Rutina:
Dos veces al día
No + (ni -) de 10 minutos
Otras medidas de tratamiento
4- EDUCACIÓN HÁBITO INTESTINAL:
Mejor después comidas Aprovechar urgencia provocada por los laxantes
Mejor después comidas Aprovechar urgencia provocada por los laxantes
Rutina: aprender a reconocer las señales
Rutina: aprender a reconocer las señales
Postura: Vigilar altura pies
Reductor WC si es necesario
Postura: Vigilar altura pies
Reductor WC si es necesario
Otras medidas de tratamiento
Mitos del estreñimientoPreocupaciones de los padres (y de algunos médicos)
• El niño tiene una enfermedad grave.
• La retención fecal prolongada produce toxinas.
• Se debe a poca ingesta de fibra o de agua.
• Se debe a una vida sedentaria, con poco ejercicio.
• El uso prolongado de laxantes puede:
- Habituarle o inducir tolerancia.
- Producir daño neuronal entérico.
- Aumentar el riesgo de cáncer.
- Producir trastornos electrolíticos.
- Producir dependencia física.
Mitos del estreñimiento
Recomendaciones habituales:
Aumentar líquidos
Fibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral)
Evitar exceso leche
6- DIETÉTICO:
La fibra en el estreñimiento del niño pequeño
• Efecto controvertido.
• No útil como tratamiento único.
• No está demostrado que acelere el tránsito intestinal.
• Tiene efectos secundarios.
Recomendaciones para el consumo de fibra en la dieta
Cantidad de fibra (g/día) = Edad en años + 5
En adultos: 20-30 g o 10-13 g/1000 Kcal
US Depts Agric and Health, UK and Canada Depts of Health. Am dietetic association. Am health foundation. National Ac of Sciences
RECOMENDACIONES
REFUERZO POSITIVO
Calendario con pegatinas con/sin regalos de materiales para cada X casillas.
Sirve como guía para el médico.
Pequeños regalos en la consulta.
Alabar mucho insistiendo en que quien consigue el
resultado es el niño con su esfuerzo personal.
7- PSICOLÓGICO
APOYO PSICOLÓGICO
Necesario en algunos casos:
• autoestima deteriorada.
• inicio del cuadro motivado por problemas subyacentes.
• relaciones familiares o escolares problemáticas...
Problema: largas listas de espera, poca experiencia, profesionales saturados con problemas “más graves”...
7- PSICOLÓGICO
• Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de forma precoz.
• Mantener hasta total resolución.
• Avisar de posibles recaídas.
8- SEGUIMENTO DE CERCASeguimiento prolongado
EVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO
• Medidas efectivas en la mayoría de los niños.
• Muchos precisan tratamiento a largo plazo.
• Pocos no responden.
• Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas.
• 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.
Pronóstico
Muchas gracias