Expo Trauma de Cuello

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8/12/2019 Expo Trauma de Cuello

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ANIUTCKA DE LAS SALASMEDICINA IXB

Anatomía del Cuello

1 Límite Superior: Mandíbula

2 Límite Lateral: Apófisis Mastoides

3 Límite Inferior: Clavícula

4 Límite Anterior: Línea media anterior

5 Límite Posterior: Línea nucal superior

LIMITES

•Columna Vertebral.

•Médula Espinal.

•Músculos del Cuello.

•Arterias y Venas del Cuello.

•Ganglios Linfáticos.

•Esófago.•Faringe.

•Laringe.

•Tráquea.

•Glándula Tiroides.

•Nervios.

Estructuras o Partes Internas d

1. Cervical Superficial SubcutáneaContiene :

• Vasos Linfáticos• Platisma

Fascias

2. Cervical Profunda

– Hoja de Revestimien

– Visceral o Pre-traqu – Pre-vertebral

3. Fascia carotidea.

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Musculo trapecio

Fascia pre verte

Fascia superficial

Fascia profund

Vaina carotidea

Cartílagos►► pericardio

Músculoscervicales►►

fascia axilar -vasos subclavios

Medula

Esta organización en compartimientos…

Limita el sangrado externo de las lesiones vasculares disminuye la posibilidaexanguinación

Hemorragia en compartimentos cerrados, puede producir compresión de la vía aé

SuperficialesLaterales

Superficiales

Medios oHioideos

LateralesProfundos

Región Pre-vertebral

•Cutáneo o platisma.

•Esternocleidomastoid

•Región Supra-hioidea

•Región Infra-hioidea

•Escalenos

•Recto lateral de la cabeza

•Intertransversos

•Recto Ant. Cabeza

•Largo de la Cabeza

•Largo del Cuello.

Músculos

Borde anterior del Trapecio.

Borde superior del 1/3 medio de

la clavícula.

Borde Posterior del ECM.

Borde Anterior del E

Borde Inferior de la

Línea Media Anteri

Triángulos delcuello

Cervicalposterior

Subdivisión: Musc. Omohioideo•

Occipital.•Subclavio.

Contenido:

• Plexo Braquial.

• Arteria Subclavia.

Estructuras Vasculares

•Tronco Braquiocefálico.

•Arterias Vertebrales.

•Arterias Carótidas(primitiva o común, interna y externa).

•Venas Yugulares.

Carótida Primitiva:•Derecha Tronco Braquiocefálic

•Izquierda Cayado Aórtico.

Carótida Interna:

Ramas colaterales: Oftálmica.Ramas Terminales: Cerebral

anterior, Cerebral Media,

Comunicante Posterior y

Coroidea.

Carótida Ex

Ramas CoLingual, Fa

ascendente

Ramas T

superficial

Zonas anatómicas del cuello

Vasos subclaviosPlexo braquialCúpulas pleurales (ápices)TráqueaEsófagoProx carótidas y vertebrales

Distal venas yugularesConducto torácico izqNervios vagosTiroidesN . Laríngeos recurrentesColumna vertebral cervical Medula espinal

LaringeTráqueacarótidas

Yugulares internasNervios vagosTiroides Esófago

Parte de farinN . laríngeos

Pares craneanos bajosCarótidas interna y externa,Segm proximales de la columnaMédula espinal,Vasos vertebralesGlándulas submaxilares

ZONAS ANATOMICACERVICALES

Operative-Orthopaedics-Stanmore-Guide-2010

Epidemiología

Corresponde al5 % de todoslos traumas

30% de loscasos tienen

lesionesasociadas

11% demortalidad y

55% demorbilidad

TraumaVascular es la

principal causade Morbilidady Mortalidad

Mecanismo del Trauma

Cerrado

Abierto

Aspiración

Iatrogenia

•Desaceleración•Aceleración

•Contusión

•Estrangulación

•Armas Blancas

•Arma de FuegoCuerpos Extraños

Post:•Endoscopia

•Catéter

•Sondas

•Intubación

PenetranteNo

Penetrante

• 95 % de los Traumas Cervicales• Perspectiva Histórica:

• Primera Guerra Mundial: Tratamiento Expectante o Quirúrgico dif(Mortalidad 36%)

• Segunda Guerra Mundial: Exploración Quirúrgica es la regla ( Mo•

Actualidad: Manejo Selectivo ( Estudios Diagnósticos)• Mecanismo del Trauma:

• Arma Blanca vs Arma de Fuego

• Examen Físico: Sensibilidad 69%

Trauma Penetrante

El examen físico es altamente sensible para diagnosticar lesiones de la vía aérea,

del tracto digestivo y sistema vascular en el trauma penetrante de cuello. La

evaluación clínica continua es indispensable para detectar a tiempo lesiones que

no se hayan observado en la evaluación inicial.

Causas :

• Arma corto punzante

• Heridas cortantes

• Proyectil de arma de fuego

MECANISMOS DE LESIÓN… Características

• Daño circunscrito al trayecto del arma

• Compromiso menor de tejidos vecinos

• Las lesiones se limitan a los órganos entrayecto de la herida.

• Extensión daño es mayor

• Afecta no sólo tejidos en trayecto > V

•A. Vía Aérea con control de la columna cervical.

B. Respiración y Ventilación.•C. Circulación con control de la hemorragia.

•D. Daño neurológico.

•E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

Vía aérea permeable y segura

Identificación compromiso

Pacientes con riesgo de

Obstrucción de la vía aérea

En todo paciente que haya sufrido algún traumatismo en el cuello debe considexiste lesión de la columna cervical hasta que se demuestre lo contra

Mantenerse inmovilizadcervical SIEM

Posición Neutral.

Evitar Flexión, extensión y rotación.

Traslado adecuado.

Fijar e inmovilizar

El examen físico del cuello debe centrarse en el examen de lasestructuras anatómicas que contiene y en las manifestaciones

clínicas de su lesión

A. Evaluar la vía aérea

Evaluar el estado de conciencia.

Signos de dificultad respiratoria.

Detectar flujo de aire

Calidad de la voz

• Agitación.•Alteración de la concienc

• Retracciones intercosta

empleo de los músc

accesorios.

•Respiración ruidosa:

estridor o ronquidos.

C. Evaluar la Circulación

Búsqueda de heridas en piel.

Sangrados externos.

Observar simetría cervical.

Signos de shock.

Pulsos.

Auscultación.

•Hematomas en expansión

pueden obstruir V.A

•Sangrado Oral o nasal.

D. Evaluar Daño Neurológico

Estado de conciencia al ingreso y evolución.

Pupilas y movimientos de extremidades.

Examen de pares craneales.

Integridad de la médula espinal.

VII Inclinación del ángu

la bocaIX Disfagia.

X Disfonía (Ronquera).

XI Incapacidad elevar e

hombro.

XII Paresia de la lengua

Esófago y faringeDebe descartar siempre una lesión del esófago Inicialmente

Evaluación clínica : Disfagia

Hemoptisis

Heridas aspirantes

Palpar en busca de enfisema subcutáneo.

E. Exposición del paciente con prevención de la hipotermia.

Exposición del paciente + protección del medio ambiente (hipotermia).

Desvestir al paciente y examinarlo totalmente .

Laterales, dorso, explorar todos los orificios.

Cubrir con una manta para evitar hipotermia.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS LESIONES CER

LESIÓN CLÍNICA

Esófago-Faringe Enfisema Subcutáneo, Disfagia, Odinofagia, Hematem

Vascular Hematoma, Hemorragia, shock, ausencia de pulso, soplo, t

neurológicos y/o periféricos

Laringe-Tráquea Dificultad respiratoria, Estridor, Enfisema Subcutáneo, Disfonía

METODOS DIAGNÓSTICOS

Radiografía Simple de Columna Cervical

Tomografía Axial Computarizada

Esofagograma

Esofagoscopia Rígida vs Flexible

Broncoscopia y Nasolaringeofibroscopia

Arteriografía Eco Doppler color

RADIOGRAFÍAS SIMPLESDE COLUMNA CERVICAL

−Localiza proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la

columna cervical.

−Puede mostrar

a. Hematomas de los tejidos blandos (incluyendo el espacio

pre-vertebral)

b. Desviación o compresión de la columna de aire

c. Presencia de enfisema subcutáneo.

• RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX

− Particularmente en lesiones penetrantes del cuello,especialmente las localizadas en la Zona I.

− Detectar

a. Presencia de neumotórax

b. Hemotórax

c. Ensanchamiento mediastinal

d. Cuerpo extraño

e. Enfisema mediastinalf. Hematoma pleural apical

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZAD

• Indicada en el diagnóstico de lesiones del confluente laringo

como complemento de la laringoscopia y la broncoscopía.

Hematoma masivo esofágico

con compromiso supraglótico

hematoma cervical (flecha) secundarioa una pequeña dehiscencia en la pared

de la vena yugular externa

Ventajas Desventajas

Sensibilidad 99%-100% Difícil evaluación de las porciones v

distales en zona I y III

No Invasivo Requiere Personal Entrenad

Económico No Terapéutico

No se obtiene Mapa Arteria

ECO DOPPLER

ESOFAGOGRAMA

• Endoscopía y Esofagograma

− Combinación de estos dos estudios es losuficientemente sensible para detectar latotalidad de las lesiones del esófago.

− En lesiones penetrantes de Zona I o lesionesde la Zona II en las cuales se ha optado portratamiento con base en los hallazgos de losestudios complementarios.

− Las fugas del medio de contraste delesófago hacen el diagnostico

ARTERIOGRAFIA

− Debe incluir los cuatro vasos(carotídeos y vertebrales).

− Lesiones penetrantes vecinas alos trayectos vasculares de laZona I y III mientras

condiciones hemodinámicas yrespiratorias del paciente lo

permitan.

BRONCOSCOPIA

Estudios de Laboratorio

• Hemograma completo

• Creatinina, BUN

• Electrolitos

• Tipaje-Rh

• Cruce de GRE

• Tiempos de Coagulación

• Toxicología

Protección de la columna.

Cuidado de la vía aérea.

Intubación precoz si: presencia de hematomas expansivos.

Si hay Obstrucción intubar.

Cricotiroidot

Iniciar ventilación y circulación.

Quirófano

1. Heridas penetrantes de VA

2. Sangrado activo.

3. Hematoma en expansión.

4. Shock con heridas en Zona I.

• El manejo tiene como objetivo evitar shock.

Shock: Estado circulatorio en que existe hipoperfusión

los tejidos asociada a la respuesta sistémica secundadesencadenada.

• La magnitud y profundidad determinarán el pronóstico.

• En el Shock hemorrágico está disminuido la entrega oxígeno a los tejidos por caída del volumen circulanTambién hay caída del contenido arterial de oxígearterial por caída del hematocrito.

Lesiones Faringo-esofagicas

•Incidencia: 9%

• Pacientes asintomáticos: 35%

• Mortalidad ‹ 12 horas: 9%

• Mortalidad › 12 horas: 40 %

Conducta terapéutica varía según el tiempo de evolución• Reparación Primaria

• Reparación Diferida

Signos de Lesión de Esófago y Farí

• Disfagia

• Saliva con sangre

• Aspiración nasogástrica desangre

• Dolor y dolorimiento en cuello

•Crépitos

• Sangrado por la boca o

• Herida en el cuello asp

L i L i t l

Lesiones Laringo-traqueales

• Incidencia 16%

• Mortalidad 35%

• Conducta:

• Cirugías complejas con alto porcentajes de complicaciones

Si d L ió L i T á

Signos de Lesión Laringe o Tráque

• Alteración de la voz

• Hemoptisis

• Estridor

• Babeo

• Chupeteo

• Silbido, burbujeo o frote de airea través de la herida

• Ronquera

• Enfisema subcutáneo

• Disnea

• Distorsión de la anatomnormal

•Dolor al movimiento dlengua

• Crépitos

T C i l V l P t

Trauma Cervical Vascular Penetr

• Incidencia:

• Lesión Arterial: 13%• Lesión Venosa: 18%

• Mortalidad: 45%

• Pacientes Asintomáticos: 45%

• Conducta:

• Pacientes Inestables

• Pacientes Estables

Si d L ió V l

Signos de Lesión Vascular

Signos Duros

• Hematoma Pulsátil o expansivo

• Hemorragia severa o pulsátil

• Déficit de Pulso

• Frémito

Signos Suaves

• Hipotensión y shock

• Hematoma no pulsátil

• Isquemia del SNC o pe

• Proximidad a una estruvascular mayor

Trauma Cervical Vascular Penetra

INDICACIONES DE CIRUGÍA

EN TRAUMA PENETRANTE

Cirugía

Inmediata

Signosevidentes de

sangradoactivo.

Heridaspenetrantes

de la víaaérea.

Hematomaen

expansión.

Shock enpresencia deheridas de la

Zona I.

Directrices del tratamiento para las lesiones penetrantes de cuello TRA

Penetrating and blun t neck tr auma in Moore EE Mattox KL Feliciano DV (eds): Trauma 4th ed New York: McGraw

Lesión de alta velocidad

Seguir El A,B,C del paciente Traumatizado.

Mantener inmovilización hasta descartar compromiso cervical.

Realización de estudios complementarios.

TRAUMACERRADO

Parece estar protegido

Muy susceptible a la :

• Flexión

• Extensión

• Rotación forzadas

Producir daño en algunas de sus estructuras:

Columna vertebral• médula espinal

• Laringe

• yugulares

• Arterias carótidas.

Netter anatomía de cuello para odontología

Estudios complementarios.

Rx Cuello, Rx Tórax, Endoscopia+Esofagograma. Arteriografía, TAC y RN

INDICACIONES DE CIRUGÍA EN

TRAUMA CERRADO

Lesión de la vía aérea-

Lesión del esófago.

Lesión vascular

demostrada en laarteriografía.

Lesión de laringe.

BIBLIOGRAFIA

- CAPÍTULO XXVI Trauma de cuello Jorge Alberto Londoño, MD, FACS . Profesor Asociado, Departamento de Ciru

- Operative-Orthopaedics-Stanmore-Guide-2010

- Penetrating and blunt neck trauma , in Moore EE, Mattox Feliciano DV (eds): Trauma, 4th ed. New York: McGraw-Hill, 2

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