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FARMACOLOGÍA EN FARMACOLOGÍA EN ASMA BRONQUIALASMA BRONQUIAL
DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZA
MÉDICO NEUMÓLOGOMÉDICO NEUMÓLOGO
20072007
LABORATORIOS PABLO CASSARALABORATORIOS PABLO CASSARA
DR. RENATO CASANOVA MENDOZADR. RENATO CASANOVA MENDOZANEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVALNEUMÓLOGO CENTRO MÉDICO NAVAL
CLÍNICA SAN GABRIEL.CLÍNICA SAN GABRIEL.MIEMBRO DE LA SOCIEDAD MIEMBRO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE NEUMOLOGÍA.PERUANA DE NEUMOLOGÍA.
20092009
Menor dosis en comparación con otras vías de administración
Acceso directo al sitio donde se necesita
Menores efectos sistémicos
Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones
Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA
Menor dosis en comparación con otras vías de administración
Acceso directo al sitio donde se necesita
Menores efectos sistémicos
Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones
Ventajas de la vía Ventajas de la vía inhalatoriainhalatoriaASMAASMA
Comparación de las características biofarmacéuticas de los broncodilatadores tras
administración oral o por inhalación
(Fuente: Seijo Rey Begoña, 1997)
Inhaladores de polvo seco Sistema monodosis
Nebulizador tipo jet ó chorro
(Fuente: www.asmayepoc.com)
Nebulizador tipo ultrasónico
(Fuente: www.asmayepoc.com)
TERAPIA BRONCODILATADORA TERAPIA BRONCODILATADORA ALIVIADORAALIVIADORA
1. Agonistas beta2 inhalados de acción corta
2. Corticosteroides sistémicos
3. Anticolinérgicos inhalados
4. Metil xantinas de acción corta
5. B2 agonistas orales de acción corta
NOMBRES Y SINONIMOS NOMBRE GENERICO MECANISMO DE ACCIÓNAgonistas B2 de acción corta y rapida adrenérgicos estimulantes B2 Simpaticomimeticos
albuterol bitolterol fenoterol metaproterenol salbutamol terbutalina pirbuterol
Broncodilatador
Anticolinérgicos Bromuro de ipratropio Broncodilatador
Epinefrina/ Adrenalina Inyectable
Broncodilatador
Teofilina de acción rápida aminofilina
Broncodilatador
Tipos de BroncodilatadoresTipos de Broncodilatadores
B2 agonistas Anticolinérgicos
Corta acciónSalbutamol
Terbutalina
Ipratropio
Oxitropio
Larga acción Salmeterol
Formoterol
Tiotropio
Reserva Teofilina y Bambuterol oral
Propiedades de los Propiedades de los BroncodilatadoresBroncodilatadores
Broncodilatación
VEF1 mejorado
Mejoría de síntomas
Mejor aclaramiento mucociliar
Hiperinflación disminuída
Calidad de vida mejorada
Función del músculo
respiratorio
Historia natural VEF1 inafectado
Exacerbaciones disminuídas
BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCIÓN RAPIDA Y INHALADOS DE ACCIÓN RAPIDA Y
CORTA (SABAs)CORTA (SABAs)
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6FENOTEROL 100 Y 200 3 - 4 4 - 6
SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6SALBUTAMOL 100 2 - 10 4 - 6
Beta 2 Agonista de Corta Beta 2 Agonista de Corta DuraciónDuración
Beta 2 Agonista de Corta Beta 2 Agonista de Corta DuraciónDuración
• Monoterapia en asma leve
• Uso a demanda
• Alivio de broncoconstricción
• Asma aguda
• Asma al ejercicio.
• Salbutamol - Terbutalina - Fenoterol
BRONCODILATADORES BRONCODILATADORES INHALADOS DE ACCION PROLONGADA (LABAs)INHALADOS DE ACCION PROLONGADA (LABAs)
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
SALMETEROL 25 10 - 20 12SALMETEROL 25 10 - 20 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12FORMOTEROL 12 1 - 3 12
Beta 2 Agonista de Larga Beta 2 Agonista de Larga DuraciónDuración
Beta 2 Agonista de Larga Beta 2 Agonista de Larga DuraciónDuración
• Síntomas nocturnos
• Asma por ejercicio
• Acompaña a esteroides inhalados
• Permite bajar dosis de esteroides
• Salmeterol (Serevent)
• Formoterol (Foradil)
Posibles Mecanismos Posibles Mecanismos antiinflamatórios antiinflamatórios -2 agonistas-2 agonistas
• Reducción del edema de la vía aérea
• Acción sobre los nervios sensoriales de la vía
aérea
• Efectos estabilizantes sobre el mastocito
• Efectos sobre la hiperrespuesta del músculo
liso de la vía aérea
• Potencian los efectos de los esteróides
Efectos adversos de los BEfectos adversos de los B2 2
agonistasagonistas
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Tremor muscularCalambres
APARATO RESPIRATORIOBroncoespasmo paradójicoToxicidad del propelente
Tolerancia al broncodilatadorPérdida de broncoprotección
Hipoxemia
SNCAgitaciónMareos
AnsiedadCefalea
Insomnio
CARDIOVASCULARPalpitacionesTaquicardia
Prolongación QTArritmia
METABÓLICOHipokalemia
HiperglicemiaHiperinsulinemia
ANTICOLINERGICOS INHALADOSANTICOLINERGICOS INHALADOS
• BRONCODILATADORES.
• ANTIINFLAMATORIOS.
• REGULADORES DE LA SECRECION MUCOSA.
• ANTI REMODELACION DE LA VIA AEREA.
• MEJORA DE LA CALIDAD DE VIDA Y LA FUNCION PULMONAR.
ANTICOLINERGICOANTICOLINERGICOINHALADO DE ACCIÓN RAPIDAINHALADO DE ACCIÓN RAPIDA
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8IPRATROPIO 20 3 - 30 4 - 8
ANTICOLINERGICOANTICOLINERGICOINHALADO DE ACCIÓN PROLONGADAINHALADO DE ACCIÓN PROLONGADA
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓNMEDICAMENTO DOSIS x DISPARO INICIO DE ACCIÓN DURACIÓN ( UG ) ( MIN ) ( HORAS )( UG ) ( MIN ) ( HORAS )
TIOTROPIO TIOTROPIO 18 UG18 UG 30 MIN.30 MIN. 24 H.24 H.
Efectos adversos de los Efectos adversos de los AnticolinérgicosAnticolinérgicos
OCULARGlaucoma con drogas
nebulizadas
RESPIRATORIO Y DIGESTIVOBoca seca y tos
Infección del tractorespiratorio superior
Lengua amargaNáuseas y vómitos
TaquicardiaArritmia
Retención urinariaEnfermedad prostática
Constipación
LOCALLOCAL SISTÉMICOSISTÉMICO
Efectos anticolinérgicos sistémicosfarmacológicamente predecibles,
pero infrecuentes
TERAPIA CONTROLADORATERAPIA CONTROLADORA
1.1. Glucocorticoides inhaladosGlucocorticoides inhalados2.2. Glucocoticoides sistémicosGlucocoticoides sistémicos
3.3. BetaBeta2 2 agonistas de acción prolongadaagonistas de acción prolongada
4.4. CromonasCromonas5.5. Metilxantinas de acción prolongadaMetilxantinas de acción prolongada
6.6. BetaBeta2 2 agonistas orales de acción agonistas orales de acción prolongada prolongada
7.7. Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
Equivalencia de dosis de GCIEquivalencia de dosis de GCIAdultosAdultos
Droga/Dosis ugDroga/Dosis ug BajaBaja MediaMedia AltaAlta
BeclometasonaBeclometasona 200-500200-500 500-1000500-1000 > 1000> 1000
BudesonidaBudesonida 200-400200-400 400-800400-800 > 800> 800
FlunisolidaFlunisolida 500-1000500-1000 1000-20001000-2000 > 2000> 2000
FluticasonaFluticasona 100-250100-250 250-500250-500 > 500> 500
TriamcinolonaTriamcinolona 400-1000400-1000 1000-20001000-2000 > 2000> 2000
Equivalencia de dosis de GCI Equivalencia de dosis de GCI en niñosen niños
Droga/Dosis ugDroga/Dosis ug BajaBaja MediaMedia AltaAlta
BeclometasonaBeclometasona 100-400100-400 400-800400-800 > 800> 800
BudesonidaBudesonida 100-200100-200 200-400200-400 > 400> 400
FlunisolidaFlunisolida 500-750500-750 1000-12501000-1250 > 1250> 1250
FluticasonaFluticasona 100-200100-200 200-500200-500 > 500> 500
TriamcinolonaTriamcinolona 400-800400-800 800-1200800-1200 > 1200> 1200
CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOS
MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA MEDICAMENTO DOSIS x DISPARO VIDA MEDIA ( UG ) ( HORAS )( UG ) ( HORAS )
BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 BECLOMETASONA 50 Y 250 2.8 - 3.0 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUTICASONA 50, 125 Y 250 3 .1 FLUNISOLIDE 255 1. 8FLUNISOLIDE 255 1. 8BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2 BUDESONIDE 50, 100, 200 Y 400 2
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS GLUCOCORTICOIDESGLUCOCORTICOIDES
Represión de la transcripción genéticaRepresión de la transcripción genética• Inhibición de actividada de NF-kInhibición de actividada de NF-kββ Molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1)
Molécula de adhesión celular vascular 1 (VCAM-1)E-selectina, Eotaxina, Proteína quimiotáctica 1 (MCP-1)Factor estimulador de colonias granulocito macrófago (GM-CSF)Factor de necrosis tumoral α (TNF-α)Citoquinas (IL-1 a IL-6, IL-8)Endotelina-1 ( broncoconstrictor producido por endotelio)Regulador secretorio de activación de T normales (RANTES)Matrix metaloproteasa 9
• Inhibición de la apoproteína activador 1 (AP-1)IL-5 y GM-CSF
• Inhibición de la oxido nítrico sintetasa inducible (INOS)De neutrófilos y macrófagos
INHIBICIÓN DE LA TRANSCRIPCIÓN GENÉTICA POR LOS GLUCOCORTICOIDES
CORTICOIDES INHALADOSCORTICOIDES INHALADOSEFECTOS ADVERSOSEFECTOS ADVERSOS
LocalesLocales• Tos irritativa• Disfonía• Candidiasis
orofaríngea• Aftas orales
SistémicosSistémicos• Inhibición del eje HHS• Retardo del crecimiento• Hipertricosis• Glaucoma, • Cataratas
Metil-XantinasMetil-XantinasTeofilina
•Broncodilatador de mediana potencia. •Inhibe la fosfodiesterasa.•Niveles terapéuticos entre 10-20 gs/ml.•Niveles difíciles de manejar en neonatos, ancianos y disfunción hepática.•Importantes interacciones medicamentosas (se reduce con macrólidos, quinolonas, cimetidina, propanolol y se eleva con tabaco, marihuana, fenobarbital, fenitoina y otras inductoras hepáticas.
AminofilinaAminofilina• IV dosis inicial de 6 mg x kg seguido por 1
mg/kg hora x 12 horas y luego 0.8 mgs/kg.• En pacientes con problemas el
mantenimiento se reduce a 0.1 a 0.5 mgs/kg hora.
• Efectos colaterales: nerviosismo, nauseas, vómito, anorexia, cefalea, altos niveles (30 gs x ml induce convulsiones y arritmias
Modificadores de LeucotrienosModificadores de Leucotrienos
•Inhiben la Enzima: 5 Lipoxigenasa (5LO) que generan Cysteinil Leucotrienos (LTC4, LTD4, LTE4) y antagonizan del receptor CD4.
•Montelukast, Zafirlukast, Zileuton.
•Útiles en asma de ejercicio, reduce síntomas nocturnos, tienen poco efecto contra alérgenos.
•Si no hay respuesta en un mes no deben seguirse.
OTRAS OPCIONES TERAPEUTICAS EN TRATAMIENTO DEL ASMA BRONQUIAL:
•SULFATO DE MAGNESIO PARENTERAL (COMPITE CON EL CALCIO A NIVEL DE LOS RETICULOS SARCOPLASMATICOS DEL MÚSCULO LISO DE LA VÍA AÉREA) .
•HELIOX (QUE FAVORECE LA DISTRIBUCIÓN DE LOS BRONCODILATADORES NEBULIZADOS EN LA VÍA AÉREA).
•OMALIZUMAB (ANTICUERPO MONOCLONAL QUE ACTUA CONTRA EL ACCIONAR DE LA Ig E).
•INMUNOTERAPIA.
•NEDOCROMILO, KETOTIFENO, CROMOGLICATO (ESTABILIZADORES DE MEMBRANA DE MASTOCITOS, ANTIHISTAMINICOS).
INMUNOTERAPIA
La Inmunoterapia o vacunación con alérgenos consiste en la administración de dosis progresivamente crecientes de un extracto alergénico frente al que el paciente está sensibilizado, por vía habitualmente subcutánea, con el objeto de mejorar los síntomas asociados con la exposición posterior al alérgeno causal.
Existen otras vías de administración como la vía sublingual que aportarían una mayor sencillez de administración y una minimización de la probabilidad de efectos adversos graves (anafilaxia) pero los estudios no pueden considerarse definitivos en el momento actual.
En los últimos años se han publicado guías e indicaciones para la Inmunoterapia específica con alérgenos en distintas organizaciones.
Existe en la literatura médica numerosos estudios con nivel de evidencia que demuestran que cuando la Inmunoterapia está correctamente indicada, en pacientes seleccionados, con extractos de calidad y dosis adecuadas es eficaz .
En asma bronquial su indicación es en los casos de AB alérgico (confirmada por pruebas cutáneas y/o dosaje de Ig E). En el Perú su uso no esta aun validado completamente.
TRATAMIENTO EN EPOC ESTABLE
Broncodilatadores:
B2 agonista: - Salbutamol 100 ug. 2 puff C/4-6 hrs.
- Fenoterol 100 ug. 2 puff C/4-6 hrs.
- Formoterol 12 ug. 2 puff C/12 hrs.
- Salmeterol 50 ug. 2 puff C/12 hrs.
Anticolinérgicos: - Bromuro de ipratropio 20 ug. 2 – 4 puff C/6-8 hrs.
-Bromuro de Tiotropio 18 ug inhalado c/ 24 horas.
Metilxantinas: - Teofilinas de liberación lenta: tabletas de 125 y 250 mg. C/24 hrs.
ó 10 – 12 mg/kg/dia.
CORTICOIDES: Inhalados u orales como budesonida, beclometasona o fluticasona.
GCSReducen
hospitalizaciones
Enlentece la progresión de la enfermedad
LABAMejoran la función
pulmonar
Reducen los síntomas
COMBINACION
¿Efectos adicionales?
Razones para el uso de LABAs y GCS inhalados en la EPOC
Razones para el uso de LABAs y GCS inhalados en la EPOC
TEST
1. ¿Cuál de los siguientes fármacos no es broncodilatador?:
a) Salbutamol
b) Metilxantinas
c) Ketotifeno
d) Bromuro de Ipratropio
e) Fenoterol.
2. En relación a la Teofilina, indique la aseveración incorrecta:
a) Es un broncodilatador de elevada potencia. b) Inhibe la fosfodiesterasa.c) Niveles difíciles de manejar en neonatos,
ancianos y disfunción hepática.d) Se puede administrar en un paciente que
recibe cefalosporinas.e) Su rango terapéutico se encuentra cerca de
su rango toxico.
3. En la terapia del ESTADO ASMATICO pueden usarse los siguientes medicamentos broncodilatadores, EXCEPTO:
a) Aminofilina.
b) Salbutamol.
c) Adrenalina.
d) Cromoglicato.
e) Fenoterol.