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Paciente femenina, 58 años, 60 kgPaciente femenina, 58 años, 60 kg
Dx:Dx: feocromocitoma izquierdo feocromocitoma izquierdo
ProgramadaProgramada para Adrenalectomia Izq por para Adrenalectomia Izq por laparoscopialaparoscopia
AP: AP: HTA, hipotiroidismo, Adrenalectomia Der hace HTA, hipotiroidismo, Adrenalectomia Der hace 10años10años
Tto actual:Tto actual: levotiroxina 50/dia, metoprolol 50/dia, levotiroxina 50/dia, metoprolol 50/dia, HCTZ 25/d, Clonidina 0,1 mg cada 12h hace dos HCTZ 25/d, Clonidina 0,1 mg cada 12h hace dos semanassemanas
Labs:Labs: hemograma, EKG, rx torax: cardiomegalia, hemograma, EKG, rx torax: cardiomegalia, coagulacion: OKcoagulacion: OK
AP Fam:AP Fam: hermano con feocromocitoma hermano con feocromocitoma
CASO CLINICOCASO CLINICO
Ingreso: Ingreso: PA 150/90, FC 70, Sat 98%, ansiosaPA 150/90, FC 70, Sat 98%, ansiosa
Premedicacion:Premedicacion: midazolam 3mg midazolam 3mg
Invasion despierta Invasion despierta : CVC YII, Radial derecho: CVC YII, Radial derecho
Induccion: Induccion: Remifentanil 0,1mcg/k/m, Lidocaina Remifentanil 0,1mcg/k/m, Lidocaina 40mg, Propofol 80mg, Rocuronio 40mg40mg, Propofol 80mg, Rocuronio 40mg
Vasodilatador:Vasodilatador: Infusion desde induccion con Infusion desde induccion con nitroprusiatonitroprusiato
Vasoconstrictor:Vasoconstrictor: Infusion preparada no iniciada de Infusion preparada no iniciada de NorepinefrinaNorepinefrina
CASO CLINICOCASO CLINICO
MantenimientoMantenimiento: Sevorane 2% + Remifentanil : Sevorane 2% + Remifentanil 0,125m/k/m0,125m/k/m
Cifras tesionales inestables, con manipulacion eleva PA Cifras tesionales inestables, con manipulacion eleva PA y se titula nitroprusiatoy se titula nitroprusiato
Se requiere iniciar Norepinefrina luego de reseccion de Se requiere iniciar Norepinefrina luego de reseccion de la glandula por hipotension severala glandula por hipotension severa
No arritmias durante la CxNo arritmias durante la Cx
Extubada Despierta: Extubada Despierta: estable hemodinamicamenteestable hemodinamicamente
Cambio de camilla : Cambio de camilla : para la UCI PA 190/100 ->NEpara la UCI PA 190/100 ->NE
Transladada sin complicaciones Transladada sin complicaciones
CASO CLINICOCASO CLINICO
MEDULA ADRENALMEDULA ADRENAL -> SNS especializado -> SNS especializado productor de CCAproductor de CCAfunciona como neurona postganglionarfunciona como neurona postganglionar
FISIOLOGIA MEDULA
Las CCA se almacenan en la medula en granulos Las CCA se almacenan en la medula en granulos que hacen exocitosis ante respuesta al SNS desde que hacen exocitosis ante respuesta al SNS desde corteza cerebral (Hipotension, hipoglicemia, rabia, corteza cerebral (Hipotension, hipoglicemia, rabia, miedo)miedo)
Sufren metabolismo enzimatico en riñon e higado -> Sufren metabolismo enzimatico en riñon e higado -> Metanefrinas y Acido vanilmandelico Metanefrinas y Acido vanilmandelico : Orina: Orina
FISIOLOGIA MEDULA
Tumor productor y secretor Tumor productor y secretor de CCA de manera no de CCA de manera no controladacontrolada
Extirpacion Qx mejora 90% Extirpacion Qx mejora 90% ptes HTAptes HTA
85-90% son tumores 85-90% son tumores unilaterales, >Derechaunilaterales, >Derecha
90% localizados en abdomen, 90% localizados en abdomen, 10% cadenas 10% cadenas paravertebrales,casos paravertebrales,casos excepcionales: cuello, torax , excepcionales: cuello, torax , vejigavejiga
FEOCROMOCITOMA
Diseminacion maligna hematogena : 10% casos Diseminacion maligna hematogena : 10% casos
5% son hereditarios AD Familiar, asociados a 5% son hereditarios AD Familiar, asociados a sindrome MENII tipo a (Ca medular tiroides+ sindrome MENII tipo a (Ca medular tiroides+ hiperplasia paratiroides + feocromocitoma )hiperplasia paratiroides + feocromocitoma )
75% bilaterales (puede aparecer en el tiempo, cx 75% bilaterales (puede aparecer en el tiempo, cx profilactica) benignos e intraabdominalesprofilactica) benignos e intraabdominales
Neurofibromatosis, angiomatosisNeurofibromatosis, angiomatosis
FEOCROMOCITOMA
HIPERTENSION ARTERIALHIPERTENSION ARTERIAL
FLUSHINGFLUSHING
HIPERTERMIAHIPERTERMIA
DIAFORESISDIAFORESIS
TEMBLORTEMBLOR
PALPITACIONESPALPITACIONES
CEFALEACEFALEA
PERDIDA PESOPERDIDA PESO
PAROXISMOS!!PAROXISMOS!!
EDAD: adulto joven con HTA en EDAD: adulto joven con HTA en estudioestudio
Causa de 0,1% de HTA Causa de 0,1% de HTA secundariasecundaria
Hiperactividad SimpaticaHiperactividad Simpatica
ParoxismosParoxismos
PACIENTE
CCA libres y metabolitos en orina: CCA libres y metabolitos en orina: AMV En 24 horasAMV En 24 horas
RNM, TAC: localizacion RNM, TAC: localizacion
DIAGNOSTICO
PARACLINICOS: PARACLINICOS: EKG , Ecocardiografia (HVI, QT EKG , Ecocardiografia (HVI, QT prolongado funcion miocardica), Rx Torax prolongado funcion miocardica), Rx Torax (cardiomegalia), HLG (hemoconcentracion)(cardiomegalia), HLG (hemoconcentracion)
TRATAMIENTO :TRATAMIENTO : Se debe hacer un Se debe hacer un bloqueo alfabloqueo alfa con tto con tto oral 4-14 dias preQx (minimo 48 horas) hasta la mañana oral 4-14 dias preQx (minimo 48 horas) hasta la mañana de la Cxde la Cx
Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, Disminuye: IAM, ICC, arritmias, taquicardia, ACV, fluctuaciones en la PAfluctuaciones en la PA
Hipotension ortostatica -> comienzo gradual del ttoHipotension ortostatica -> comienzo gradual del tto
Las CCA: vasoconstriccion -> Los Bloq Alfa: Las CCA: vasoconstriccion -> Los Bloq Alfa: vasodilatacion/ hipovolemia por aumento de vasodilatacion/ hipovolemia por aumento de continente : Dieta > Na+/ liquidoscontinente : Dieta > Na+/ liquidos
PREANESTESIA
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS CONTROLADORESCONTROLADORES
ClonidinaClonidina
FenoxibenzaminaFenoxibenzamina
PrazosinPrazosin
PropanololPropanolol
LabetalolLabetalol
MetoprololMetoprolol
A-metiltirosinaA-metiltirosina
Eleccion
• El bloqueo Beta se realiza previniendo arritmias, en pts sintomaticos y SIEMPRE luego de ya tener un bloqueo Alfa completo
Solo en ptes con Cx contraindicada, q requieren tto prolongado o METS
Inhibidor de THidoxilasaInhibidor de THidoxilasa
antagonista Alfa2antagonista Alfa2
antagonista Alfa1 y 2antagonista Alfa1 y 2
antagonista Alfa1antagonista Alfa1
BetaBloqueadoresBetaBloqueadores
Alfa y Beta BloqueadorAlfa y Beta Bloqueador
PRAZOCINPRAZOCIN
Bloqueador alfa1 de accion corta
vida media 3-4 horas
dosis cada 6-8horas
1mg dosis hasta maximo 12 mg/dia
Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic ImplicationsAliya Ahmed
El bloqueo alfaEl bloqueo alfa deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para deberia ser Alfa1 selectivo (prazocin) para evitar la taquicardia refleja al bloquear Alfa2 evitar la taquicardia refleja al bloquear Alfa2 (Fenoxibenzamina(Fenoxibenzamina))
El BetaBloqueo:El BetaBloqueo: Prevencion de arritmias no significativa Prevencion de arritmias no significativa pero puede mejorar taquicardia + palpitaciones en los pero puede mejorar taquicardia + palpitaciones en los pacientes (Propanolo, Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VIpacientes (Propanolo, Atenolol, labetalol) NO: disfuncion VI
Calcioantagonistas:Calcioantagonistas: relajacion M. liso coronario y RVP, se ha relajacion M. liso coronario y RVP, se ha relacionado con aumento en la liberacion de CCA invitrorelacionado con aumento en la liberacion de CCA invitro
Manejo LEV:Manejo LEV: La hidratacion perioperatoria paralela a uso de La hidratacion perioperatoria paralela a uso de vasodilatadores disminuye uso de vasopresorvasodilatadores disminuye uso de vasopresor
60/30 60/30 (38)(38)
Crisis Hipertensiva
Hipotension refractaria
Arritmia puntas tocidas
hipoglicemia
Vigilancia de la movilizacion en camillaVigilancia de la movilizacion en camilla
Monitoreo invasivo despiertoMonitoreo invasivo despierto
Monitoreo ASA basico + TOF y gasto urinarioMonitoreo ASA basico + TOF y gasto urinario
Cateter epidural analgesico T10-L1Cateter epidural analgesico T10-L1
Premedicacion: ansioliticoPremedicacion: ansiolitico
Induccion: evitar Pentotal y ketaminaInduccion: evitar Pentotal y ketamina
Relajacion: No liberadores de histamina, usar Relajacion: No liberadores de histamina, usar Vecuronium, rucuronium and cisatracurium
Manejo HTA: nitroprusiato, fentolamina, nitroglicerina
Control taquicardia: betabloqueador, calcioantagnista
Arritmia: sulfato de magnesio
PERIOPERATORIOPERIOPERATORIOAlta variabilidad hemodinamica por liberacion Alta variabilidad hemodinamica por liberacion constante de CCAconstante de CCA
Evitar movimientos bruscos, estimulos Evitar movimientos bruscos, estimulos simpaticos importantes (IOT)simpaticos importantes (IOT)
SIEMPRE: linea arterial para monitoreo segundo SIEMPRE: linea arterial para monitoreo segundo a segundo de los cambios hemodinamicos a segundo de los cambios hemodinamicos (idealmente antes de la induccion)(idealmente antes de la induccion)
CVC o yugular externo: vasopresorCVC o yugular externo: vasopresor
32 pacientes ASA I y ASAII seleccionados para adrenalectomia por laparoscopia, entre 23 y 74 años, 23 mujeres, 9 hombres. 9 con enfermedad de Conn, 21 con Cushin, 2 con feocromocitoma
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOSPERIOPERATORIOS
NO:NO: meds liberadores de histamina (empeoran meds liberadores de histamina (empeoran efecto CV) No Halotano (estimulacion efecto CV) No Halotano (estimulacion ventricular)ventricular)
Paciente No alfabloqueado >24HPaciente No alfabloqueado >24H: considerar uso : considerar uso de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la de vasodilatador: NITROPRUSIATO en la induccion para evitar rta hipertensiva de induccion para evitar rta hipertensiva de laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de laringoscopia, neumoCo2 de laparoscopia y de la manipulacion del tumor.la manipulacion del tumor.
Anestesia BALANCEADA con opioide y Anestesia BALANCEADA con opioide y halogenado a dosis altashalogenado a dosis altas
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOSPERIOPERATORIOS
En las En las CRISIS DE HTA CRISIS DE HTA en el intraoperatorio: en el intraoperatorio: Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion)Nitroprusiato o Fentolammina (bolo o infusion)
Taquicardia:Taquicardia: Bbloq de accion corta: Propanolol/ Bbloq de accion corta: Propanolol/ Esmolol/metoprololEsmolol/metoprolol
Arritmias:Arritmias: La mas frecuente: puntas La mas frecuente: puntas torcidas:Sulfato Mgtorcidas:Sulfato Mg
NITROPRUSIATONITROPRUSIATO
Relajante del músculo liso y vasodilatador arteriovenoso rápido y potente. Donador de óxido nítrico
Dosis: infusion iniciando 0.5mcg/k/min y titular segun necesidad
Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic ImplicationsAliya Ahmed
SULFATO DE MgSULFATO DE Mg
Inhibe liberacion de CCa de las celulas cromafines y altera la respuesta a estas en el receptor adrenergico
Dosis: 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h 40 - 60 mg/kg seguidos de infusion a 1-2 g/h en ptes con QT prolongado o hipomagnesemiaen ptes con QT prolongado o hipomagnesemia
dosis adicionales pueden requerirse con la dosis adicionales pueden requerirse con la manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia manipulacion del tumor: bolos 1-2gr en taquicardia puntas torcidaspuntas torcidas
Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic ImplicationsAliya Ahmed
MEDICAMENTOS MEDICAMENTOS PERIOPERATORIOSPERIOPERATORIOS
Ligadura Vena suprarenal: Cae subitamente la PA por falta de CCA circulantes: Buena comunicacion y NE, fenilefrina, etilefrina.
Salida de quirofano:Salida de quirofano:
Extubacion en plano profundo para evitar Extubacion en plano profundo para evitar estimulo SNSestimulo SNS
Movimientos controlados -> crisis HTAMovimientos controlados -> crisis HTA
Medir glicemia ( cuando las CCA< la insulina se Medir glicemia ( cuando las CCA< la insulina se libera y se da hipoglicemia)libera y se da hipoglicemia)
50% de pacientes pueden permanecer 50% de pacientes pueden permanecer hipertensos por los 5 dias siguientes por las hipertensos por los 5 dias siguientes por las CCA aun circulantesCCA aun circulantes
FINAL DE LA CXFINAL DE LA CX
Perioperative Management of Pheochromocytoma: Anaesthetic ImplicationsAliya Ahmed