Post on 20-Nov-2014
description
transcript
Fisiopatología de la Retinopatía diabética
Epidemiología:
Duración de la diabetes y el desarrollo de la retinopatía
diabética.
La hiperglucemia crónica es el principal determinante de
la retinopatía diabética.
Epidemiología:
El transcurso del tiempo de desarrollo de ciertas
lesiones de la retinopatía diabética también se ha
estudiado:
- La prevalencia de la RD es 50% en los sujetos con DM
tipo 1 después de una duración de 15 años.
- Esta prevalencia es mucho menor en personas con
DM tipo 2 con una duración similar.
Epidemiología:
- El edema macular es más frecuente en ancianos con
DM tipo 2, que en jóvenes con DM tipo 1.
- Otros factores asociados a RD: Retinopatía
hipertensiva, embarazo.
- Se ha observado que cuando hay edema macular en
jóvenes con DM tipo 1, también hay RDP
Factores sistémicos que afectan la RD:
- Pubertad: Debido a los marcados cambios
hormonales.
- Hipertensión: Progresión de la retinopatía diabética
de fondo y proliferativa se relaciona directamente con
los niveles de la presión arterial sistólica y diastólica.
- Embarazo: Promueve la progresión de la RD.
fondo del ojo izquierdo de una mujer de 32 años de edad que había tenido la diabetes mellitus, desde los 12 años, pero nunca había requerido la insulina. En el momento de esta fotografía, que se mantenía en el manejo de la dieta y la medicación sulfonilurea. Como la foto demuestra, ha desarrollado retinopatía diabética proliferativa sustancial con amplia neovascularización papilar y proliferación fibroglial produciendo tracción de la mácula. El ojo derecho se había perdido a causa de la retinopatía diabética proliferativa con glaucoma neovascular.
Factores sistémicos que afectan la RD:
- Estrechamiento unilateral de la arteria carótida interna
por aterosclerosis es un factor protector para el
desarrollo de RD en el ojo ipsilateral.
Factores oculares que afectan la RD:
- Glaucoma: Se ha visto reducción de la prevalencia y
la severidad de la RD en individuos afectados. La
explicación no es clara.
- Miopía.
hombre de 64 años de edad, , glaucoma crónico de ángulo abierto asimétrico y retinopatía diabética marcadamente asimétrica. La PIO en el ojo derecho era de 32 mm Hg, la agudeza visual era de 20/80 años, y había un defecto del campo visual glaucomatoso, pronunciado ahuecamiento de la cabeza del nervio óptico. En el ojo izquierdo, la presión era de 16 mm Hg, la agudeza visual era de 20/20. El paciente tenía diabetes mellitus durante 15 años.
A, fotografía de la cabeza del nervio óptico derecho muestra extensa excavación del nervio óptico, aunque sin desplazamiento nasal de los vasos. B, fotografía del nervio óptico izquierdo muestra extensa neovascularización.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Engrosamiento de la membrana basal capilar:
En la microvasculatura de pacientes con DM es
ampliamente observado. Además se observa
vacuolización y depósito de colágeno fibrilar.
Los mecanismos para estos cambios no son claros, pero los
eventos bioquímicos que pueden causar estos cambios implican la
via del sorbitol.
Sorbinil (inhibidor de la aldosa reductasa)
Una porción de la membrana basal de un capilar de la retina de una rata alimentada con galactosa que muestra engrosamiento focal y deposito de fibrillas estriadas delgadas (puntas de flecha) cerca de la frontera exterior de la membrana basal.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- ¿Cómo afecta el engrosamiento de la membrana
basal capilar?
Una de sus funciones es servir como esqueleto dando
rigidez estructural a los vasos (esto no se afecta)
Su otra función es servir de barrera de filtración para
moléculas de diversos tamaños y cargas eléctricas, la
alteración en la distribución de los proteoglicanos y
colágeno afectan la permeabilidad.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- ¿Cómo afecta el engrosamiento de la membrana
basal capilar?
Su tercera función es la regulación de la proliferación y
diferenciación celular (sirve de barrera para la
neovascularización)
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Pérdida de pericitos intramurales microvasculares
Se ha confirmado histológicamente en microvasculatura
retinal de diabéticos, postmortem.
El mecanismo por el cual se pierden temprano en la RD
es desconocido.
Se ha propuesto que está relacionada a la acción de la
vía del sorbitol
Pericitos fantasmas (G) en un preparado de tripsina de una mujer de 42 años de edad con retinopatía diabética de fondo que murió de un aneurisma disecante de la aorta. El fantasma representa el espacio vacío en la membrana basal capilar, anteriormente ocupado por un núcleo de pericitos intramural que ha degenerado. Pericitos normal (P) y núcleos de las células endoteliales (E) también se muestran.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Microaneurismas:
Es la primera lesión clínicamente observable en RD.
Es un pequeño punto rojo a la oftalmoscopía y un punto
hiperfluorescente a la AGF.
No está claro como se forman.
Un microaneurisma capilar (punta de flecha) de la preparación de digestión con tripsina de los vasos de la retina del paciente humano con diabetes
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Microaneurismas:
Una posibilidad es que representan regiones focales de
proliferación de células endoteliales, donde se ha
perdido el efecto antiproliferativo de los pericitos.
Una segunda posibilidad es que surgen
microaneurismas de los puntos débiles en la pared
capilar después de la pérdida de pericitos.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Ruptura de la barrera hemato-retiniana:
-Por apertura de las uniones estrechas entre los
procesos de las células endoteliales microvasculares
adyacentes.
- Por fenestración del citoplasma de las células
endoteliales.
Micrografía electrónica de fenestras endoteliales (puntas de flecha) en un penacho neovascular de un hombre de 59 años de edad con retinopatía diabética proliferativa.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Neovascularización:
El defecto primario en la retinopatía diabética parece ser no
perfusión de los capilares.
Esto da lugar a isquemia con el desarrollo de cambios
compensatorios como microaneurismas, neovascularización y la
ruptura de la barrera hematoretiniana.
Este último ha sido considerado como un cambio muy temprano,
pero independientemente de cuando se produce, es sin duda una
parte del compromiso vascular.
Lesiones anatómicas y Patogenia:
- Neovascularización:
No está claro qué tipo de respuesta a la isquemia representan los
microaneurismas, pero la neovascularización puede ser un intento
de compensación.
Por desgracia, los nuevos vasos sanguíneos son anormales y con
fuga de proteínas, así como sangre y cuando crecen en la cavidad
vítrea pueden sangrar con resultados desastrosos.
Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:
- El rol de la hiperglicemia:
-La hiperglicemia prolongada se ha considerado
como un mecanismo etiológico principal.
Un estudio en perros sugiere que los cambios
metabólicos que se producen durante los primeros 2
1/2 años de mal control sientan las bases para
eventuales anomalías anatómicas, a pesar de que
las lesiones propias no aparezcan durante varios
años más.
Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:
- La vía del sorbitol:
Es el nombre dado a la secuencia de reacciones que
involucran las enzimas aldosa reductasa y sorbitol
deshidrogenasa, que se producen en muchas
células.
La glucosa puede ser reducida a sorbitol, que a su
vez se puede oxidar a la fructosa.
Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:
- La vía del sorbitol:
Sin embargo, puesto que la última reacción se
produce lentamente en muchas células, el sorbitol
puede acumularse a altas y posiblemente tóxicas
concentraciones, porque el sorbitol, formado
intracelularmente, no atraviesa fácilmente las
membranas celulares para el fluido extracelular
Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:
- Glicosilación no enzimatica:
Fue reconocida primero como incrementado en la
diabetes con el descubrimiento de los niveles
elevados de hemoglobina glicosilada en el estado
diabético.
Su valor es hipotético.
Mecanismos bioquímicos en la patogénesis de la RD:
- Glicosilación no enzimatica:
Fue reconocida primero como incrementado en la
diabetes con el descubrimiento de los niveles
elevados de hemoglobina glicosilada en el estado
diabético.
Su valor es hipotético.