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Gestión de un paciente centrada Gestión de un paciente centrada en domicilio tras un ingresoen domicilio tras un ingreso
III Curso de Formación Programa ITERAIII Curso de Formación Programa ITERA
Mila GuerreroEnfermera EAP Raval Sud, SAP Litoral ICS, Barcelona
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 2
Caso de IC en APCaso de IC en AP
86 años Pluripatología. Polimedicación Hiperfrecuentadora de AP 1 ingreso UIC 5 visitas a urgencias H Mar en el último año No Hdia Cardiologia
Demanda de UIC: enfermera enlaceDemanda de UIC: enfermera enlace
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 3
Deteccion pacientesh. Dia
IngresadoPREALT
Al alta: no hospital de díaCriterios inclusión
EGC
Riesgo socialT.Social Hosp
Enfermera de enlaceINFORME:
Autonomía,riesgo UpP, MML, cuidador, ,t. social, diagnosticos
médicos y plan de cuidados
Paciente complejo + ICAsistir a sesión de I. C. hospital
con equipo y elaborar seguimiento
Visita IGC antes del alta y programar visita domiciliaria
Seguimiento AP
No poder ir a hospital de día cardiología 3 o más visita a urgencias en el último año.2 o más ingresos no planificados PolimedicaciónPluripatologíaPaciente terminalVivir solo
Circuito derivación: UIC- AP gestora de casosCircuito derivación: UIC- AP gestora de casos
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 4
IGC informa a UBACOORDINACIÓNNONO
Seguimiento de UBA
DOMICILIOValoración completa Paciente y cuidador
COORDINACIÓNde recursos
Seguimiento con UBACardiólogo de zona
ESTABILIZACIONSeguimiento de UBA
SISISISI
EGC en APEGC en AP
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
GenogramaGenograma
5
37
6260
3235
86
65% 65% discapacidaddiscapacidad
Ciego+diálisisCiego+diálisis
DMID, HTA,DMID, HTA, ICIC, , IRIRDepresión, dispepsiaDepresión, dispepsia
Temblor inespecífico…..Temblor inespecífico…..polimedicaciónpolimedicación
Sindrome depresivoSindrome depresivoCansancio rol cuidadorCansancio rol cuidadorFibromialgia, uña Fibromialgia, uña incarnada....incarnada....
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
Visita domiciliariaVisita domiciliaria
6
ESCALAS
ABVD: BarthelABVD: Barthel 7070
AIVD: Lawton y BrodyAIVD: Lawton y Brody 00
Examen cognoscitivo: PfeifferExamen cognoscitivo: Pfeiffer 11
Riesgo socialRiesgo social 33
Morisky-GreenMorisky-Green 44
ZaritZarit 8585
1. Valoración enfermería: NB2. test según protocolo de GC
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PacientePacienteyy
cuidadorcuidador
Atención especialitzadacardiólogo
Recursos sociales
Farmacias: SPD
Urgencias
Transporte sanitario
Salud mentalFisioterapia
Gestión Patologías: GPC
Ayudas técnicas
Enfermera de enlace
Paciente experto
CSMCPADES
Pruebas diagnósticas
Recursos comunitarios
EGCEGC
H. De la EsperanzaUGA
Hospital del MarH de día, HaD, UIC, Urgencias
Recursos utilizadosRecursos utilizados
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
150: Insuficiencia cardíaca PAE150: Insuficiencia cardíaca PAE
8
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX
ResultadosResultados
9
Ingreso hospitalario por ITU (pielonefritis)Ingreso hospitalario por ITU (pielonefritis) CCEE neuro programadaCCEE neuro programada IC: estabilitzadaIC: estabilitzada
Baja en gestión de casos a los 4 meses
Soporte y contención a la cuidadoraSoporte y contención a la cuidadora AsesoramientoAsesoramiento Escucha activaEscucha activa Zarit cuidadora: 65 (85)Zarit cuidadora: 65 (85)
Unitat/Àmbit/Servei d’Atenció Primària XX 10