transcript
- Diapositiva 1
- Giovanni Cuccaro (Anestesilogo) Carlos Patio (Residente) Abril
2012 Esteroides y Trauma Raquimedular
- Diapositiva 2
- Es apropiada la recomendacin ?
- Diapositiva 3
- Diapositiva 4
- Diapositiva 5
- Es efectivo el uso de esteroides en trauma raquimedular?
- Diapositiva 6
- Estrategia de bsqueda P: spinal trauma OR spinal cord injury I:
esteroids OR methylprednisolone C O: desenlace neurolgico OR
mortalidad T: meta anlisis AND guas de prctica clnica
- Diapositiva 7
- Meta anlisis y guas
- Diapositiva 8
- Revisiones
- Diapositiva 9
- Revisin Bases de datos : MEDLINE, LILACS and EMBASE RESULTADOS
Las tres estrategias de bsqueda: 72 trabajos cientficos.
- Diapositiva 10
- RESULTADOS EN PUB MED 72 artculos Estrategia PICOT 10 artculos
Puntuacin Oxford 2 artculos Dos desenlaces 1. Recuperacin
neurolgica Motora y sensitiva 2. Complicaciones
- Diapositiva 11
- NASCIS I
- Diapositiva 12
- NO hay grupo placebo 1984 en siete estados de EE.UU. 330
pacientes Se comparacin de dosis diferentes de metilprednisolona
(MP) en la fase aguda del trauma: 100 mg bolo seguida de 100 mg
diarios durante 10 das en comparacin con 1000 mg en bolo seguido de
1.000 mg al da durante 10 das Los resultados despus de12 meses de
estudio fueron publicados en 1985. Ninguno de los regmenes de
terapia mostraron diferencias en la proteccin neurolgica
- Diapositiva 13
- NASCIS II 487 Pacientes. Metilprednisolona 30 mg en bolo, 5
mg/kg/h por 2 horas Naloxona 5.4 mg/kg en bolo, 4mg /Kg/h por 23
horas Placebo
- Diapositiva 14
- Compromiso motor 9 articulos 6 ya revisados 3 no cumplen
criterios de seleccin
- Diapositiva 15
- Compromiso sensitivo
- Diapositiva 16
- Complicaciones de la terapia NASCIS II (487)Matsumoto et al
(23/23) El porcentaje de complicaciones entre el MP y los grupos de
PL fue de 56,5 frente a 34,8 (IC 95%: 0.498 a.064), sin diferencia
significativa NO hay datos disponibles
- Diapositiva 17
- Complicaciones por subgrupo Matsumoto Neumona Hemorragia
Gastrointestinal Hubo una tendencia hacia la bronconeumona (BCP) en
el grupo de pacientes mayores de 60 aos. Hubo ocho casos de BCP en
el grupo de MP y un caso en el grupo de PL. Probabilidad de BCP en
el grupo de MP fue de 52,2 frente a 4,3% en el grupo de PL Aumento
del riesgo absoluto de BCP debido al uso de MP fue de 47,9% (.25
a.69), y el nmero necesario para la aparicin del BCP fue de dos
pacientes. Hubo una tendencia hacia la bronconeumona (BCP) en el
grupo de pacientes mayores de 60 aos. Hubo ocho casos de BCP en el
grupo de MP y un caso en el grupo de PL. Probabilidad de BCP en el
grupo de MP fue de 52,2 frente a 4,3% en el grupo de PL Aumento del
riesgo absoluto de BCP debido al uso de MP fue de 47,9% (.25 a.69),
y el nmero necesario para la aparicin del BCP fue de dos pacientes.
Hubo cuatro casos en el grupo MP y ninguno en el grupo PL (OR de
17,4 y 0%, respectivamente). Aumento del riesgo absoluto debido al
uso de MP fue de 17,4% (IC 95% 0.01 a 0.32), y el nmero necesario
para la ocurrencia de daos fue de seis pacientes. Hubo cuatro casos
en el grupo MP y ninguno en el grupo PL (OR de 17,4 y 0%,
respectivamente). Aumento del riesgo absoluto debido al uso de MP
fue de 17,4% (IC 95% 0.01 a 0.32), y el nmero necesario para la
ocurrencia de daos fue de seis pacientes.
- Diapositiva 18
- Discusin Estudios aleatorios que comparaban MP con el placebo
en la proteccin neurolgica se limita a los dos estudios NASCIS II y
Matsumoto La mejora neurolgica se observ slo cuando el subgrupo de
pacientes tratados dentro de las ocho horas de la lesin fue
analizado. Representa slo el 38% de la muestra total.
- Diapositiva 19
- No se observ mejora en los pacientes tratados con MP despus de
ocho horas de la lesin Ni en pacientes con lesin motora completa
(plgico) con la preservacin sensorial (Frankell B) en cualquier
momento. La diferencia resulta ser demasiado pequea para expresar
un verdadero beneficio clnico significativo. Los datos originales
del NASCIS II no estaban disponibles y el intervalo de confianza
del 95%(IC) es demasiado amplio (desde - 2,9 hasta 25,5).
- Diapositiva 20
- Conclusiones Los resultados no sugieren un beneficio clnicos.
El uso de MP se asocia con un mayor riesgo de complicaciones
pulmonares y sangrado gastrointestinal en pacientes mayores de 60
aos.
- Diapositiva 21
- No olvidar el estudio CRASH
- Diapositiva 22
- Gua de Prctica Clnica
- Diapositiva 23
- Gua de manejo de lesin intraoperatoria: El respeto y la
confianza son los ejes principales entre todos los implicados
Cualquier decisin se supone consensuada: 1. El diagnstico de una
situacin de riesgo de dao medular potencialmente grave compete al
neuro fisilogo en base a la interpretacin de cambios en los
parmetros objetivos de los potenciales motores y sensitivos 2. El
neuro fisilogo ha de comprobar ocurrencia de fallos tcnicos o
modificacin del rgimen anestsico o de otros factores externos. 3.
El anestesilogo modificar la tcnica anestsica y/o tratamiento
perianestsico (frmacos anestsicos, hemoglobina, temperatura, presin
de perfusin medular, etc.) para optimizar las condiciones de
obtencin de los potenciales evocados intraoperatorios.
- Diapositiva 24
- Gua de manejo de lesin intraoperatoria: 1. El cirujano valorar
si ha realizado instrumentaciones o manipulaciones vertebrales o de
correccin que puedan haber influido en la modificacin o prdida de
los potenciales. En estos supuestos, revertir las manipulaciones
instrumentales recientes en orden inverso, empezando desde la
ltima. 2. Si transcurridos 10 minutos no se soluciona la situacin
de alarma de riesgo grave de lesin medular, se aplicar las
recomendaciones Tabla 2. 3. Si transcurridos 15 minutos ms, tampoco
se soluciona la situacin de alarma de riesgo grave de lesin
medular, el cirujano decidir el conjunto de medidas encaminadas a
concluir la intervencin quirrgica. ( test de despertar
intraoperatorio ) 4. Al acabar la intervencin, en el mismo
quirfano, el equipo realizar una valoracin preliminar de la
disfuncin neurolgica medular; antes de trasladar el paciente!
- Diapositiva 25
- Diapositiva 26
- Algoritmo de actuacin para la lesin medular intraoperatoria en
ciruga correctora del raquis. Cuando hay depresin o abolicin de
potenciales evocados sensitivos y/o motores
- Diapositiva 27
- Esteroides ? Los esteroides en lesin medular aguda tiene
resultados estadsticos significativos, pero son clnicamente
irrelevantes. La megadosis de corticoides No presenta evidencia
para considerarla tratamiento estndar ni de gua clnica. Se
recomienda como una opcin en el tratamiento, en la que los efectos
secundarios pueden ser ms consistentes que el beneficio clnico
- Diapositiva 28
- Gracias.
- Diapositiva 29
- PREGUNTAS
- Diapositiva 30
- Alejandro Jadad Bechara, Sistema de puntuacin de calidad de
Oxford Valoracin de la validez de un ensayo clnico: 1. El estudio
se describe como randomizado (=aleatorizado)? S= 1 punto; No= 0
puntos. 2. Se describe el mtodo utilizado para generar la secuencia
de randomizacin y este mtodo es adecuado? S= 1 punto; No= 0 puntos;
el mtodo es inadecuado= -1 punto. 3. El estudio se describe como
doble ciego? S= 1 punto; No= 0 puntos. 4. Se describe el mtodo de
cegamiento (=enmascaramiento) y este mtodo es adecuado? S= 1 punto;
No= 0 puntos; el mtodo es inadecuado= -1 punto. 5. Hay una
descripcin de las prdidas de seguimiento y los abandonos? S= 1
punto; No= 0 puntos Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C,
Reynolds DJM, Gavaghan DJ, McQuay HJ. Assessing the quality of
reports of randomized clinical trials: Is blinding necessary?.
Controlled Clinical Trials. 1996;17(1):1-12. doi=10.1016/0197-
2456(95)00134-4
- Diapositiva 31
- Asociacin Americana de Injuria Espinal (ASIA) y la clasificacin
de Frankel que fue publicada para evaluar inicialmente los
pacientes con fracturas dorso- lumbare
- Diapositiva 32
- Diapositiva 33
- Epidemiologa del TRM El 55% de las lesiones traumticas en
columna ocurren en la regin cervical y de ellas aproximadamente 45%
son lesiones completas. La gran mayora de los pacientes estn entre
los 20 y 30 aos, entre el 80-85% son hombres y cerca del 25% estn
relacionados con el consumo del alcohol Montoya Antonio. Gua de
Manejo: Trauma Raquimedular. Universidad del Valle. Disponible en
http://neurocirugia.univalle.edu.co/Academia/gm_trauma_raquimedular.htm