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Hematuria
Residencia de Nefrología
Matías Melideo
02/05/2011
Caso 1• Hombre 25 años, consulta para control clínico. UD
objetiva: TA 140/90, IMC 25, resto s/p. En los sucesivos controles objetiva HTA y dentro de los análisis iniciales en el SU presenta 5 hematíes x CPO
Como seguimos?• ECO renal y doppler normal, ionograma normal, Cr 1 mg
%, urea 0.4, hemograma normal resto s/p• SU: hematuria regular, regular cilindro granulosos,
proteínas + • Clereance 80 ml/min, proteinuria 1,5 g/d
Como seguimos?• SU x catedra: dismorfia 50%, regular cilindros
hemáticos, abundantes cilindros granulosos• Es la hematuria glomerular?• Impresión diagnóstica y conducta?
Proliferación mesangial con IF: depósitos de IgA 2+ en el mesangio IgAN
Caso 2• Hombre de 50 años consulta por macrohematuria
intermitente asintomática de 2 meses de evoluciónPreguntas?
• TBQ desde los 20 años, sin AF de relevancia, niega fiebre y síntomas sugerentes de ITU u cólico ureteral
• Examen físico DLN• Que estudios solicitamos?• SU hematies campo cubierto sin dismorfia, leuco 5 x cpo• Clearence 85 ml/min, proteinuria (-) Hcto 30%, GB 9000,
coagulación, albumina, glucemia s/p• Eco renal normal
Impresión diagnóstica y conducta?• TC helicoidal normal• Citoscopía: lesión poliposa que se biopsia certificando
carcinoma de vejiga
Temario • Introducción• Macrohemauria• Tiras reactivas y urinoanalisis• Microhematuria
– Concepto– Diferenciación del origen glomerular– Etiología– Evaluación– Métodos por imagen– Evaluación del TUI: citología y cistoscopia
• Algoritmos
Introducción
• Macro y microhematuria
• Causas banales a graves
• Motivo de consulta o hallazgo en el laboratorio
• 4 – 16 % de la población adulta, aumenta con la edad.
• 20 % queda sin diagnóstico a pesar del estudio exhaustivo.
• Hematuria: cantidad anormal de sangre en la orina:– Visual// observada: macrohematuria– Microscopica// observada microhematuria
intermitente asintomática
persistente sintomática
– Normal: 1,2 x 106 GR/día
Hematuria
Macrohematuria• Siempre denota enfermedad• Diferenciar de otras sustancias que tiñan o
contaminen (menstruación) la orina.• Confirmar siempre c/ tiras reactivas y SU• Descartar discrasia sanguínea• Puede sangrar cualquier parte de la vía
urinaria (65% sitio extrarrenal)• Cuidados básicos: internación, SV triple
vía, reposición de sangre y tratamiento etiológico
• 20% litiasis, 90% contienen calcio (radio-opaco)• 20 – 25% hematuria ITUs, asociado a piuria, si UC (-)
pensar en patogenos no comunes.• Hematuria x HPB: asociación o causalidad?• Neoplasias TU: 15 – 20% como causa de hematuria en
hombres adultos (10:1 vejiga / pelvis renal)• CA próstata neoplasia > FC en >55 años
Causas extarrenales
Litiasis: ureter, vejiga, prostata Neoplasias: Carcinoma de cel transicionales,
adenocarciona de próstata, HPB, carcinoma escamosa de uretra
Infecciones: ITU baja y alta, TBC, schictosomiasis Drogas: anticoagulantes, ciclofosfamida Trauma
FR carcinoma del urotelio
Edad > 35 años Hombre Raza blanca Macrohematuria > microhematuria Exposición a carcinógenos:
• Abuso de fenacetina• Irradiación pelvica• Exposición ocupacional: anilinas,
benceno, inducstria plástica Infección por S. Haematobium
Diagnóstico: TR y/o SU
• TR: cambio de color de la ortotoluidina x el peroxido, catalizado por el grupo HEM (hematuria, mioglobinuria, hemoglobinuria)
• sensibilidad: 91-100% y especificidad: 65-99%• FP: mioglobina, Hb o soluciones antisépticas.• TR (+) SU
Microhematuria
Microhematuria asintomática• Punto de corte controverido
• Detección de >2 GR por campo en el examen microscópico (400 x) del SU, en dos o tres muestras de orina recogidas de manera adecuada.
• Otros definen > 5 GR x campo 400 x
• Glomerular vs NO glomerular
¿Como diferenciamos la hematuria Glomerular vs NO glomerular?
Urinoanalisis• Importancia para caracterizar origen
glomerular.
• Origen glomerular:
• Proteinuria > 300 mg/d, IR
• Presencia de dismorfia 75 – 80%, cilindros eritrocitarios, acantocitos
Clasificación de Bessis
Acantocitos: > 5%, S: 52 - 73%, E: 98 - 100%
Kohler et al, Kidney International 1991, Vol 40, 115—120
Cilindro eritrocitario: especifico, pero poco sensible
Etiología
• Puede ser de cualquier parte del árbol urinario
• Pacientes con MH – 5 – 20 % causa urológica– 1 - 5 % causa maligna (aumenta con FR)– 20 % causa glomerular ( mas común: IgAN,
EMBF, Alport)
NEJM 348;23, 2003
NEJM 348;23, 2003
• Derived from Caldas MLR, Jennette JC, Falk RJ, Wilkman AS, NC Glomerular Disease Collaborative Network Lab Invest 62:15A, 1990.
• LES excluídos• [*] GN proliferativas o necrotizantes No IgAN.• [†] Causas de SN tales como NM and GeFS.
• Pacientes con Enfermedades renales y hematuria sometidos a BX
Mc Donald et al, AFP May 15, 2006 Volume 73, Number 10 ,
Evaluación
• HC (medicaciones, FR, etc.,) y examen físico, • Existencia de proteinuria y/o Insuficiencia renal• Piuria bacteriuria?• TR y SU• Métodos por imagen: ECO, UE, TAC.• Tracto urinario inferior: Citología- citoscopía• PBR
Métodos por imagen
Urograma excretor• Ventajas: costos, accesibilidad, definición
anatómica.
• Desventajas: contraste, baja sensibilidad para masas < 3 cm (S < 50%).
Ecografía
• Ventajas: costos e inocuidad, utilidad en el embarazo, alta sensibilidad para masas
> 3 cm, quistes e hidronefrosis.
Sensibilidad 45 - 65% para litos
• Desventajas: OP-DEP, litos en ureter distal, masas < 3 cm
TAC • Ventajas: Mayor sensibilidad en
evaluación de MH + cólico ureteral, TC-H optimiza tiempo e irradiación.
TC-HCC detecta pequeñas lesiones (ej aneurismas en vasos ureterales) delimita lesiones renales de extrarenales
• Desventajas: costos, accesibilidad, contraste
Evaluación del tracto urinario inferior
• La identificación de una anomalía en TUS no excluye a la evaluación del TUI (lesión comorbida).
• El 70 % de la etiología de la HM no queda claro en de los pacientes después de una imagen del TUS y la evaluación de la orinapara signos de glomerular enfermedad.
• La citología de orina y/o citoscopía pueden ser utilizadas.
Evaluación del TUI
Citología• La Asociación Anericana de Urología recomienda
que los pacientes con MH evaluación radiográfica TUS seguido por citologíade orina estudios.
• Sensibilidad 66 -79% especifidad 95 – 100% para cancer de vejiga (lesiones de alto grado y CIS).
• Muestra x 3 dias consecutivos, 1er orina de la mañana
• Sensibilidad limitada para detectar lesiones de bajo grado en la vejiga y cáncer de células renales.
• Ventajas: no invasiva y costos
Citoscopía• La AUA recomienda que todos los > 40 años y
los < 40 con factores de riesgo para cáncer de vejiga la realización de cistoscopia para completar la evaluación de HM
• Con citología anormal también va a requerir citoscopia (sensibilidad 87 %)
• Es el único método fiable de detección de Cancer de células de transición de vejiga y uretra.
• Desventajas: invasivo y capacidad limitada para detectar CIS de vejiga
Algoritmos
NEJM 348;23, 2003
Grossfeld et al. AUA best practice policy. Urology 2001; 57:599–603
Fín