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Hemofilia y Enfermedad de Von Willebrand en sangrado crítico
Bioquímico: Emanuel SueldoLaboratorio de Hemostasia
Unidad Asistencial por más Salud Dr. César Milstein
emanuelsueldounc@gmail.com
Hemofilia
Hemofilia A Hemofilia B
Trastorno hemorrágico congénito, recesivo, ligado al sexo
Frecuencia estimada1/10000 nacimientos
de varones
Frecuencia estimada1/30000 nacimientos
de varones
Déficit de FVIII Déficit de FIX
400000 personas con hemofilia en el mundoAproximadamente mas de 2000 personas
diagnosticadas en Argentina
Federación mundial de Hemofilia
30% pacientes, mutaciones esporádicas
Hemofilia A
Moderada: 1 a 5 UI/dl (0,01 a 0,05 UI/ml) o 1 a 5% de actividad del
factor, se caracteriza por hemorragias espontáneas ocasionales;
hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos menores; hemorragias
prolongadas ante traumatismos o cirugías menores.
Severa: < 1 UI/dl (< 0,01 UI/ml) o < 1 % de actividad del factor.
Se caracteriza por hemorragias espontáneas
en las articulaciones o músculos, en especial ante la ausencia de
alteración hemostática identificable.
Leve: 5 a 40 UI/dl (0,05 a 0,40 UI/ml) o 5 a <40% de actividad del factor, se caracteriza por hemorragias graves
ante traumatismos o cirugías importantes, hemorragias ante eventos de estrés hemostáticos
mayores.
Pacientes con 1-2% de factor tienen
mayor número de eventos de sangrado, sin embargo solo el
40% requiere Infusión del Factor
(profiláxis)
Clinical severity of haemophilia A: does the classification of the 1950s still stand?, Den Uijl et al, 2011
Diagnóstico de Hemofilia A
Pruebas de Coagulación de primera línea
• APTT: Simple, rápido y reproducible
Pruebas de coagulación de segunda línea
• Dosaje de FVIII:C Método coagulométrico y/o Cromogénico
Pruebas Complementarias
Fase Pre-analítica controlada
Ayuno: evitar la ingesta de alimentos grasos 4 Hrs antes de la extracción
Evitar stress físico o mental : reposo antes de la extracción: 10 min
Anticoagulante: citrato trisódico di hidratada 3.13% . Punción venosa limpia
Transporte: a Tº amb y procesar la muestra dentro de la hora post extracción
PPP: doble centrifugación, <10000 plaq/mm3
Descongelar 5 min a 37°C (evita precipitación de crioglobulinas y criofibrinógeno)
Laboratorio de Hemostasia
APTT-SP(seg)
HAS 88,8 +/- 15,7
HAM 52,8 +/- 4,1
HAL 40,0 +/- 4,0
Ensayo de Mezcla de APTT con Plasma Normal
PÍNDICE DE ROSSNER
APTT Mezcla - APTT
Normal
APTT Paciente
Corrige
<12%
No Corrige
12%DÉFICIT INHIBIDOR
NPrueba HAS HAM HAL
Rango de Referencia
APTT Paciente 105,8 55,0 40
APTT - SP APTT
Normal 26,8 30,3 26,0
APTT Mezcla 32,5 34,6 29,2 24 - 38 seg
I. Rossner 0,05 0,08 0,09 <12%
Dosaje de FVIII
ENSAYO COAGULOMÉTRICO ENSAYO CROMOGÉNICO
Medición indirecta (no es una enzima, actúa como cofactor de activación del FX por FIXa)
Plasma en estudioPlasma deficiente
en FVIII Activador Fosfolípidos
Variables pre-analíticas
Plasma Congénito
PlasmaInmunodepletado
Quimicamentedepletado
Sílica
ÁcidoEllágico
Kaolin
Total de Fosfolípidos
añadidos
% de FosfatidilSerina
+/- vWF
Recalcificación
Tiempo de Coagulación
Ensayo Coagulométrico en una etapa
El dosaje del Factor por método coagulométrico en una etapa se debe realizar en al menos tres diluciones (100%, 50%, y 25%), disminuye el CV% y permite excluir la
presencia de inhibidores de interferencia
Mayor Imprecisión en
niveles muy bajos
Alta variabilidad Interlaboratorio
Reactivo-Instrumento
Trombina, FIXa, PL, Ca++,
FX
FX FXa
Mezcla Plasma Paciente
(altas diluciones)+ pool
Normal
?
SustratoCromogénico
FXa
Péptido+
pNA
Paso 1°…
Paso 2°…
• Giles y col Blood 1993; 82 2452• Blanco y col Haematologica 2002; 87 271• Blanco y col Acta Bioquím Clín Latinoam 2007; 41 (3): 399-405• Moser y col l Am J Hematol 2014; 89 781-4
La intensidad de pNa a 405nm
es proporcional a la activ de Fxa y al
FVIII
Método Cromogénico
Gentileza Dra. Mirta Arias
Heterogeneidad en los patrones de sangrado
entre pacientes con Hemofilia A severa
10–15% de los pacientes con Hemofilia A Severa (Actividad del Factor < 1 UI/dl)difieren considerablemente en su tendencia al sangrado, esto puede ser debido a:
Variables individuales:
Mutaciones protrombóticas
Variación inter-individual en la farmacocinética de FVIII. Grupo sanguíneo ABO (vWF:Ag 30% más bajos)
Defectos genéticos. Datos contradictorios, más estudios son necesarios
Variables de Laboratorio:Variaciones en los límites de detección de actividad de
FVIII
E. Santagostino et al 2010, van den Berg M et al 2008
Realizar una curva baja de calibración, aprox 0-10 UI/dl
Riesgo de sangrado crítico en Hemofilia
Falla en el tratamiento
Inhibidor aFVIII (FVIII Medicación)
Mayor riesgo de sangrado críticoTratamiento con
agentes bypasseantes
Pacientes con niveles < 3% de FVIII, muestran mayor
riesgo de sangrado
Requieren tratamiento con
concentrados de FVIII
Enfermedad de Von Willebrand (vWD)
Trastorno hemorrágico congénito, autosómico,Generalmente dominante (1, 2A, 2B, 2M), algunos recesivos (3, 2N)
Surge por una alteración cuali o cuantitativa del Factor de Von WillebrandEs una enfermedad frecuente (1/100 individuos) y aún así esta
sub-diagnósticada
El diagnóstico se realiza en base a la clínica (síntomas y Bleeding Score) y al fenotipo del laboratorio
Factor de Von Willebrand
• Rol fundamental en la hemostasia primaria y además tiene la función de ser transportador del FVIII:C en el plasma. Reactante de fase aguda
Edgar Hernández-Zamoraa, et al. Cirugía y Cirujanos. Vol 83. Núm 3, Mayo-Junio 2015
Clasificacion de vWD
Grado de Sangrado en vWD
Mayor grado de sangradoSangrado muco-cutáneo: epistaxis, hematomas, gineco-obstétrico, post exodoncia, post cirugías
Moderado: vWF 10-30 UI/dL ó FVIII:C 20-40 UI/dLSevero: vWF <10 UI/dL ó FVIII < 20 UI/dL
De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012 2B: R1306W, R1308C
De Wee EM, et al. Thromb Haemost, 2012
El Bleeding Score está fuertemente asociado
con los niveles de VWF y FVIII
En pacientes vWD tipo 3 con niveles de vWF:Ag y vWF:Act < 5%, el % de FVIII es determinante en el fenotipo de sangrado. Aquellos con %FVIII < 5% tienen más
probabilidad de desarrollar hemartrosis
vWD Pruebas de laboratorio
Pruebas de screening•Tiempo de Sangría (Ivy, Simplate)
•Recuento de plaquetas•Adhesividad Plaquetaria
•APTT prolongado o N, corrección con plasma normal (Inhibidores?)
Pruebas ConfirmatoriasFVIII:C : Coag una etapa o cromogénico
•vWF:Ag: Laurell, Turbidimetría latex, Elisa•Actividad dependiente de plaquetas:
vWF:RCo : Agregometría•Actividad dependiente del colágeno:
vWF:CB : Elisa
Clasificación final (variantes)•Patrón multimérico: Electroforesis gel SDS-
agarosa, de baja y alta resolución•vWF:FVIIIB Elisa
•vWF plaquetario Elisa•vWF propéptido (vWFpp) Elisa
•RIPA a baja concentración de ristocetina(<0.7 mg/ml)
•Respuesta a DDAVP•Ensayo de mezclas
•Búsqueda de mutación
Métodos Automatizados para Actividad
de Von Willebrand
Prueba Reactivos Plataforma
vWF:RCo Plaquetas + Ristocetina
Agregómetro(10-20 U/dL)
CoagulómetrosCitometría de flujo
vWF:GPIbRFragmentos R WT de GPIb +
MoAb + Ristocetina(Partículas de Latex IL
HemosIL Werfen, Partículas magnéticas IL HemosIL-
Acustar)
ELISA <5 U/dLLIA <2 U/dL
Quimioluminiscencia
vWF:GPIbM GPIb mutada (ganancia de función) + MoAb,
Partículas de latex (Siemens Innovance)
ELISA <2 U/dLLIA <5 U/dL
vWF:Ab(vWF:Act)
Ac anti vWF A1IL, HemosIL-vWF:Act
ELISA <2 U/dLLIA <5 U/dL
Plq
Risto
GPIb R WT
Risto
Partículas
GPIb M(gananciaFunción)
Partículas
PlasmaPaciente
Deficiencias cuantitativas: vWF:Rco/vWF:Ag > 0.6FVIII/vWF:Ag >0.7
Deficiencias cualitativas: vWF:Rco/vWF:Ag < 0.6FVIII/vWF:Ag < 0.7
Resumiendo……..
Pacientes con vWD que tendrán un fenotipo sangrante mas severo………
Tipo 1 severo, Tipo 3, algunos sub-tipos 2
Bajo nivel de vWF y FVIII:C
En vWD tipo 3 el fenotipo depende fuertemente de FVIII:C
El laboratorio es fundamental en el correcto diagnóstico y tipificación de la enfermedad de Von Willebrand, lo cual ayudará al médico a predecir el fenotipo de sangrado del
paciente y reconocer aquellos con mayor riesgo de sangrado crítico
Muchas Gracias!!!!