Hipertensión portal

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HIPERTENSION

PORTAL

DANIEL ACEVEDO GUZMÁN R2CG

El arbol portal

Arteria Hepática (25%)

Vena porta (75%)

Vena mesentérica superior

Vena mesentérica inferior

Vena esplénica

Vena gástrica

ROMEROG, KRAVETZ G y ARGONZ J; Hipertensión portal. Fisiopatología.

Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.

Ingresa al hígado por el hilio hepático e

Porta izquierda

Paramediana izquierda ( III – V )

Lateral izquierda ( II )

Porta derecha

Paramediana derecha ( V - VIII )

Lateral derecha ( VI – VII )

Vénulas lobulillares

Plexo capilar intralobulillar

Vena Centrolobulillar

Vénulas suprahepáticas

Venas Suprahepáticas Derecha

Izquierda

Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of

Elsevier

Epidemiología

9a causa de muerte en México.

4a causa de muerte en individuos de 25 a 45

años.

STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes

con cirrosis.

30% al 60 % fallecen en el primer episodio de

hemorragia

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Hipertensión Portal

Flujo venoso portal (vol/min 1200-1500 ml)

Resistencia al flujo (sinusoides hepáticos)

Presión normal 10 -15 cmH2O (7.3-

11.5mmHg)

Incremento de la presión portal de 10 mmHg

Gradiente porto-cava [P-C] >5mmHg

Hipertensión Portal grave 40 – 50 mmH20

La resistencia puede aumentar a tres niveles

Presinusoidal

Sinusoidal

Postsinusoidal

Aumento de flujo sanguíneo

Esplenomegalia masiva

Fístulas arteriovenosas

ETIOLOGÍA

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Fisiopatología

Incremento de la presión en el árbol portal

Resistencia en su paso por el hígado

Incremento en el flujo vol/min

Rutas Colaterales

Plexos periesofágicos

Permeabilización de la circulación fetal

Plexos de la hemorroidal superior

Plexos retroduodenales y colaterales

Plexos retroperitoneales mesentericolumbares(Retzius)

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Proteínas en tubo digestivo se metabolizan

Producción de amonio por la flora intestinal

Pasado al sistema general a través de la circulación colateral

> Presión portal > presión hidrostática + hipoalbuminemia +

vasodilatación esplácnica= Ascitis

Cirugía digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-431, pág. 1-12.Blumgart: Surgery of the Liver, Biliary Tract and Pancreas, 4th ed. 2006 Saunders, An Imprint of

Elsevier

Hiperesplenismo

Esplenomegalia

Leucopenia menor de 4000/ml

Trombocitopenia 100-000/ml

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Cuadro Clínico

Obesidad centrípeta

Hepatomegalia, Esplenomegalia y Ascitis.

Circulación colateral del abdomen

Sangrado por várices esofágicas

Encefalopatía Hepática

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Várices esofágicas de Westaby

GRADO I

Ligera protusión de la luz.

GRADO II

Protusión hasta el punto equidistante entre el centro y

la luz.

GRADO III

Protusión hasta el centro de la luz

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Várices Esofágicas Degradi GRADO I

Trayectos rectos , rosados poco ingurgitados.

GRADO II

Trayectos tortuosos, rosados e ingurgitados.

GRADO III

Trayectos violáceos, rectos, ingurgitados.

GRADO IV

Trayectos violáceos, tortuosos, ingurgitados en racimos.

GRADO V

Presencia de Manchas hematoquísticas, “ Várice sobreVárice”

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Laboratorio

Hemoglobina

Hipoalbuminemia

Inversión de la relación albúmina/globulina.

Alteración de factores de coagulación.

Incremento no mayor de 500 de las

transaminasas.

Bilirrubinas: incremento leve.

Incremento del amoniaco en sangre arterial.

Instrumentos Clínicos

La valoración adecuada del pronóstico vital en

pacientes portadores de cirrosis es de alta

relevancia clínica

Contribuye a tomar decisiones de manejo

Indicación de cirugía

Enlistamiento para trasplante

Héctor M. Meijide Míguez, CHILD- PUGH, Clasificación pronóstica de la hepatopatía ,

CHILD PUGH

1964 Child y Turcotte: riesgo quirúrgico en descompensación portal Child, CG, Turcotte, JG. Surgery and portal hypertension. In:

The Liver and Portal Hypertension, Child, CG (Ed), Saunders, Philadelphia 1964.

1972 modificada por Pugh. Cambia el parámetro de estatus nutricional por el tiempo de protrombina. Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, et al. Transection of

the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg1973; 60:646.

Buen predictor pronóstico para las complicaciones de la hipertensión portal.

CHILD- PUGH

Desventajas

Parámetros subjetivos

Ascitis

Efecto “ceilingfloor” (misma puntuación valor de

bilirrubina de 4 mg/dl y uno de 30 mg/dl )

Dispone de solo 3 categorías

Model for End-Stage Liver Disease

MELD análisis de 231 pacientes cirróticos que fueron sometidos a la instalación de un TIPS

3 variables objetivas:

bilirrubina (mg/dL)

Creatinina (mg/dL)

Tiempo de protrombina (INR).

El puntaje de MELD se correlacionó con la mortalidad observada a los 3 meses en estos pacientes

Marco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD

(Model for End-Stage Liver Disease), Gastroenterol. latinoam 2010; Vol 21, Nº 4: 515

Modificado, UNOS (United Network for Organ

Sharing) 2002

http://www.higadograso.cl/calculadora-meld.htmMarco Arrese J.1 y Francisco Barrera M. Virtudes y defectos del índice MELD

Utilidad del índice MELD en

hepatopatías graves

Valoración del pronóstico de pacientes con

hepatitis alcohólica

MELD > 21

Mortalidad de 20% a tres meses, por lo que

deberían recibir terapia farmacológica

Otros usos de MELD:

Predecir mortalidad asociada a cirugía hepática y

extrahepática,

Instalación de TIPS

Quimioembolización en pacientes cirróticos

Hipertensión portal

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