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Manejo del Paciente Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado Recientemente Diagnosticado
con VIHcon VIH
Residente
Carmelo Gallardo
Republica Bolivariana de VenezuelaHospital Militar Elbano Paredes Vivas
Post-grado de Medicina Interna
• Desde 1996 se dispone de tratamiento Antirretroviral de Alta Eficiencia (TAR), que ha permitido a los pacientes, extender su esperanza de vida en décadas.
• Desde el año 2000, Venezuela lo proporciona gratuitamente a los infectados en el Territorio nacional.
Manejo del Paciente Recientemente Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIHDiagnosticado con VIH
Manejo del Paciente Recientemente Manejo del Paciente Recientemente Diagnosticado con VIHDiagnosticado con VIH
• Para lograr tener éxito en dar calidad de vida estos paciente necesitamos, diagnosticarlos precozmente; y ajustar su tratamiento para lograr el máximo control de la enfermedad. Individualizando cada caso; al estudiar adecuadamente al paciente.
• Objetivos de la Primera Visita
– Evaluar estado de salud actual
– Evaluar presencia de infecciones oportunistas, neoplasias o concomitantes
– Definir situación inmunológica y virológica
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• Objetivos de la Primera Visita
– Instaurar profilaxis de enfermedades oportunistas
– Apoyo sicologico, consejería, evaluación socioeconomica y familiar
– Planificar inmunizaciones y otras medidas profilácticas
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• Objetivos de la Primera Visita
– Realizar Historia clínica completa– Énfasis en antecedentes:
• Historia de enfermedades oportunistas, neoplasica, tratamientos recibidos• Antecedentes siquiatricos y de adicciones• Medicinas que recibe y método anticonceptivo utilizado• Abuso de alcohol y sustancias• Fuente de contagio• Inmunizaciones previas y fechas • Comorbilidades• Numero de parejas
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• Pesquisa de Infectados por VIH
– Paciente Severamente Enfermos
– Enfermedades de trasmisión sexual
– Infecciones oportunistas
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• Pesquisa de Infectados por VIH
– Pacientes con conductas de alto riesgo
– Pacientes Inmunosuprimidos
– Protocolo Pre Quirúrgico
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• Pesquisa de Infectados por VIH
– Canceres asociados a VIH
– Pacientes con conductas de alto riesgo
– Control Pre Natal
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• Pruebas Diagnósticas
– Elisa (Rutina y Ultra Rápidas)
– Reacción Cadena Polimerasa (Carga viral)
– Western Blot (Gp24)
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• Evaluación del Paciente
– Antecedentes para determinas síntomas de la enfermedad
– Examen Físico
– Consejos (Tratamiento, Medidas No Farmacológicas, Apoyo Sicológico)
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• Evaluación del Paciente
– Otras patologías no asociadas
– Determinar Interacciones Medicamentosas
– Riesgo Cardiovascular
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Evaluación ComentarioAsesoría Post Prueba Todo paciente debe recibirla
Evaluación Psicológica Todo paciente debe recibirla
Evaluación Nutricional Todo paciente debe recibirla
Evaluación por Trabajador social Todo paciente debe recibirla
Evaluación Odontológica Todo paciente debe recibirla
Evaluación Cardio Pulmonar Pacientes que van a recibir TAR
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• Evaluación del Paciente
– Estudios Paraclínicos Generales
– Estudios Paraclínicos Específicos
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Pruebas
GeneralesComentario
Hematología Completa Anemia contraindica uso de Zidovudina
Electrolitos, Glicemia, Urea, Creatinina
Función renal anormal, puede contraindicar Tenofovir, y amerita ajuste renal de análogos de los nucleótidos.
Diabetes contraindica Inhibidores de Proteasas.
Perfil Hepático
Indinavir y atazanavir elevan la bilirrubina indirecta.
Los niveles elevados de enzimas hepáticas, ameritan control periodico con la terapia
Perfil Lipidico
Dislipidemia, amerita uso de Pravastatina o Fluvastatina. Los fibratos no reportan contraindicaciones. No usar IP.
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Pruebas
GeneralesComentario
Creatin kinasa
Deben solicitarse valores basales
Valores elevados pueden deberse a ejercicio o miopatia por VIH. ZDV puede causar miopatia
Amilasa y Lipasa
Deben solicitarse valores basales
Didanosino, puede causar Pancreatitis, entre otras drogas, su control permite tomas decisiones
Perfil Hepático
Indinavir y atazanavir elevan la bilirrubina indirecta.
Los niveles elevados de enzimas hepáticas, ameritan control periódico con la terapia
VDRL
Evidencia de infección reciente o pasada amerita tratamiento, aunque se tenga evidencia de haber cumplido tratamiento adecuado
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Pruebas
GeneralesComentario
Serología Para Hepatitis A, B y C
Si es negativo se aconseja vaqcunar contra virus hepatitis A y B; si hay infeccion por virus B y C, ajustar tratamiento antirretroviral e iniciar tratamiento anti hepatitis.
Serología Para Toxoplasmosis
Si es negativo, recomendar no tener gatos por mascotas y comer alimentos bien cocidos. Si es positivo y CD4<100cel/mm3, iniciar profilaxis
Serología Para Citomegalovirus
Si es negativo, se sugiere evitar trasfusiones, contactos intimos. El seguimiento de TAR disminuye la posibilidad de padecerlo
Citología Cervical Uterina
Importante por la alta tasa de infección por VPH, y el riesgo aumentado de desarrollar neoplasia
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Pruebas
GeneralesComentario
Pesquisa Anal para VPH
No hay consenso en cuanto a esta practica; pero el PCR para VPH y Frotis anal, son la pruebas de lección. Se tiene en consideración el riesgo para desarrolla Carcinoma anal
PPD
Si es positivo >=5mm y no hay TBC activa, la profilaxis con Isoniacida por 9 meses esta justificada
EKG
Un EKG de base esta indicado , porque la TAR aumenta el riesgo cardiovascular.
Atazanavir prologa el PR
Telerradiografía de Tórax
Importante por la alta tasa de infección gérmenes oportunistas en las vías respiratorias
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Pruebas
EspecialesComentario
Contaje de CD4
Indispensable para determinar estadio y el riesgo para desarrollar a corto y mediano plazo
infecciones oportunistas y para asesorar la profilaxis contra infecciones oportunistas; así
como para inicio de la TAR. 2 valores obtenidos con una distancia de 4 semanas permite
establecer el valor que servirá de referencia basal
Carga Viral
Conjunto la tasa de destrucción de CD4, permite evaluar el riesgo de desarrollar complicaciones a
mediano y largo plazo. Aunado al Contaje de CD4 permite establecer la TAR, Dos valores con
una distancia entre 1 a 4 semanas permite establecer el valor basal. Es el parámetro más
confiable para evaluar la respuesta al TAR
• Clasificación OMS 1993
Categoría Clínica A:Categoría Clínica A:
1. Infección asintomática
2. Linfadenopatía generalizada persistente
3. Infección Aguda (Primaria)
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• Clasificación OMS 1993
Categoría Clínica B:Categoría Clínica B:1. Angiomatosis bacilar.2. Candidiasis vulvovaginal persistente más de un 1
mes, con pobre respuesta al tratamiento.3. Candidiasis orofaríngea.4. Displasia cervical o carcinoma in situ.5. Síntomas constitucionales: fiebre (38,5°C) o diarrea
mayor de 1 mes.
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• Clasificación OMS 1993
Categoría Clínica C:Categoría Clínica C:1. Candidiasis esofágica, traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Cancer Cervical Invasivo.
3. Coccidiodomicosis, extrapulmonar.
4. Cryptococosis, extrapulmonar.
5. Cryptosporidiosis con diarrea mayor de un (1) mes..
6. Retinitis por Citomegalovirus o infección por Citomegalovirus en bazo, hígado o nódulos linfáticos.
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• Clasificación OMS 1993
Categoría Clínica C:Categoría Clínica C:7. Ulceras muco-cutáneas de un (1) mes o más de duración, bronquitis
neumonitis o esofagitis por Herpes simplex.8. Histoplasmosis extrapulmonar o diseminada.9. Isosporiasis con diarrea mayor de un (1) mes10. Neumonía por Pneumocystis carinii.11. Neumonía bacteriana recurrente (más de dos episodios en un año).12. Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.13. Infecciones por Mycobacterium avium o kansasii extrapulmonar o
diseminada.
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• Clasificación OMS 1993
Categoría Clínica C:Categoría Clínica C:14. Nocardiosis.15. Toxoplasmosis del S.N.C.16. Salmonelosis recurrente o diseminada.17. Strongiloidiasis extraintestinal.18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.19. Sarcoma de Kaposi .20. Linfoma primario del S.N.C, linfoma inmunoblastico o linfoma de Burkitt21. Síndrome de desgaste.
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• Profilaxis contra Gérmenes Oportunistas
– Pueden ocurrir infecciones oportunistas en cualquier momento
– Contaje Linfocitos CD4 menores a 200cel/mm3 asociadas a mayor riesgo
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• Profilaxis contra Gérmenes Oportunistas
– Proteger contra Infecciones más frecuentesMycobacterium Avium
Pneumocistis
Toxoplasmosis
Criptococosis
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• Profilaxis Primaria
contra
Gérmenes Oportunistas
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PatogenoContaje
CD4Agente
Efectos Adversos
Terapia
Alternativa
Pnuemocystis jiroveci
<200TMP/SMX
160/800mg/dia
Eritema, Fiebre, Elevación de enzimas hepáticas, Toxicidad hematologica, Pancreatitis
Dapsona 100mg/d
Si el nivel de la glucosa 6 deshidrogenasa es normal
Toxoplasma Gondii
<100TMP/SMX
160/800mg/dia
Eritema, Fiebre, Elevación de enzimas hepáticas, Toxicidad hematologica, Pancreatitis
Dosis semanal de: Dapsona 200mg
Pirimetanida75mg
Leucovorina 25mg
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PatogenoContaje
CD4Agente
Efectos Adversos
Terapia
Alternativa
Complejo Mycobactium avium
<50Dosis semanal de: Azitromicina 1200mg
Sintomas gastrointestinales
Claritromicina 500mg BID
Streptococo
pneumoniae
Cualquier momento, pero ideal cuando: CD4 >200
Pneumo23, necesidad de refuerzo a los 5 años, no ha sido establecida
Reacción local en el sitio de inoculación. Sistomas sistémicos transitorios
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PatogenoContaje
CD4Agente
Efectos Adversos
Terapia
Alternativa
Virus de la Influenza
CualquieraVacuna de Virus de influenza Inactivado
Reacción local en el sitio de inoculación
Oseltamivir 75mg diarios, durante el riesgo, si no está vacunado
Virus de la Hepatitis A y B
CualquieraVacuna contra virus de Hepatitis A y B
Reacción local en el sitio de inoculación
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• Inicio de Terapia Antirretroviral– SIDA clínico independiente del recuento de
Linfocitos T CD4
– Estadio 3; con un recuento de Linfocitos CD4 inferior a 200/mm3
– Estadios B y C; con un recuento total de linfocitos inferior a 1200/mm3
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• Inicio de Terapia Antirretroviral
– Mujer VIH positiva embarazada
– Post Exposición Laboral ó Sexual
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• Inicio de Terapia Antirretroviral
– Seroconversión menor a 6 meses
– Sindrome Anti Retroviral Agudo
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• Inicio de Terapia Antirretroviral
– Disminución del Contaje CD4 mayor a 100cel/mm3 al año
– Carga Viral mayor a 10.000 copias/mm3
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• Inicio de Terapia Antirretroviral
– Las Terapias Deben ser TRIPLES
– Ajustar a individualidades del paciente
– Reducir la complejidad
– Reducir Efectos Adversos
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– Reducir complejidad
• Numero de Pastillas
• Número de Fármacos
• Números de tomas al día
• Restricciones alimentarías
• Características organolépticas