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INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAM.M.C. ROBERTO PLASCENCIA
GONZÁLEZ
RESIDENTE DE PRIMER AÑO
ESPECIALIDAD EN PEDIATRÍA
URGENCIAS DE PEDIATRÍA
08.07.09
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
• La intoxicación puede ocurrir por: 76% vía digestiva 6% absorción dérmica 6% oftálmica 6% por inhalación
Nelson Tratado de Pediatría 17va. Ed. 2004
MECANISMOS DE EXPOSICIÓN: NO INTENCIONAL
Iatrogenia Accidental
• INTENCIONAL• Autoadministración• Intento suicida• Adicción• Criminal
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
• Grupo de edad más afectado: 1 a 5 años
Niños 6-12 años: 4% total de exposiciones
Lactante de alto riesgo: “Cólico”
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
• Adolescentes:• INTENTO SUICIDA
• Mayor tiempo para descubrirlos
• Abuso de sustancias• Esfera psicosocial y familiar
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
Tratar al paciente no a la intoxicación ABCD de resucitación Soporte ventilatorio Líquidos IV Monitorización cardiaca Tratamiento de soporte
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL
Identificar sustancia y/o sustancias asociadas (intoxicación múltiple)
Tratamiento específico Dextrosa 10 ml/kg D10 en el neonato, 4 ml/kg D25 en
menores de 2 años y 2 ml/kg D50 en mayores de 2 años
Naloxona 0.1 mg/kg IV
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍAMEDICAMENTO DOSIS MINIMA MAXIMA UNIDAD CANTIDAD POTENC. FATAL DOSIS DISPONIBLE ALCANFOR 100 g/ml 1 g/ml 1-2 gIMIPRAMINA 15 mg 150 mg 1 tabDESIPRAMINA 15 mg 75 mg 2 tabQUININA 80 mg 650 mg 1-2 tab METILSALICILATO 200 mg/ml 1.4 g/ml < 1 cuchTEOFILINA 8.4 mg 500 mg 1 tabTIORIDAZINA 15 mg 200 mg 1 tabCLOROPROMAZINA 25 mg 200 mg 1-2 tabALCOHOLES TÓXICOS 1-2 cuchANT. CANALES DE CA+ 1-2 tabBENZOCAINA ½-1 cuchOPIODES NO DEFINIDASULFONILUREAS 1-2 tab
Martínez AF. La salud del niño y del Adolescente. 5ta Ed 2005 pag 1529-32Henry K, Harris CR. Deadly ingestions. PCNA 2006; 53: 293-315
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
MANEJO GENERAL:
– FASE DE EMERGENCIA
– FASE DE APOYO VITAL
– FASE DE DETOXIFICACIÓN
FASE DE EMERGENCIA:
1.- RETIRAR DE EXPOSICIÓN2.- OBTENER INFORMACIÓN 3.- INICIAR DESCONTAMINACIÓN4.- VIAS AEREAS PERMEABLES5.- POSICIÓN CORRECTA6.- TRASLADO A HOSPITAL
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
Identificación del tóxico Cantidad y tiempo de ingestiónCantidad y tiempo de ingestión Breve examen físico Estado neurológico y cardiopulmonarEstado neurológico y cardiopulmonar Identificar “toxíndromes” Nivel de conciencia (Glasgow adaptado) Descartar trauma o trastorno metabólico
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
TOXÍNDROMES SINDROME ANTICOLINÉRGICO
– NATURAL: alcaloides de belladona, atropina, amanita muscarina
– SINTÉTICOS: tropicamida, antihistamínicos, fenotiazinas– Antimuscarínico periférico: piel y mucosas secas, midriasis,
aumento FR, PA, temperatura, retención urinaria– SNC: delirio, ataxia, colapso cardiovascular, crisis convulsivas
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA INHIBICIÓN DE ACETILCOLINESTERASAS
– Organofosforados, carbamatos (insecticidas)– SNC: ansiedad, ataxia, convulsiones, coma, colapso CV– Nicotínicos: aumento pulso, fasciculaciones, debilidad, parálisis, disminución
FR, estimulación simpática– Muscarínico: (SLUDGE)
S Salivation L Lacrimation U Urination D Defecation G GI upset E Emesis
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
SÍNDROME COLINÉRGICO– Acetilcolina, betanecol, pilocarpina– Muscarínicos y nicotínicos
SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL– Halperidol, fenotiazinas– Parkinsonismo: disfonía, rigidez, tremor, torticolis,
opistótonos
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
HEMOGLOBINOPATÍAS– Carboxihemoglobina, metahemoglobina– Cefalea, náuseas, vómito, coma, convulsiones, cianosis,
bulas cutáneas, sangre “chocolate”
FIEBRE “METALERA”– Hierro, magnesio, mercurio, níquel, zinc, cadmio, plomo,
cobre– Fiebre, mialgias, cefalea, fatiga, debilidad
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA SÍNDROME NARCÓTICO
– Morfina, dextrometorfano, heroína, fentanilo, meperidina, codeína
– Depresión del SNC, miosis, disminución de FR, PA, convulsiones
SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO– Aminofilina, anfetaminas, cocaína, efedrina, cafeína,
metilfenidato– SNC “excitado”, convulsiones, aumento de PA, pulso
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
SÍNDROME DE ABSTENCIÓN– Alcohol, barbitúricos, benzodiacepinas,
cocaína, narcóticos, opioides– Diarrea, midriasis, piloerección, aumento de
PA, pulso, insomnia, lacrimación, cólicos, alucinaciones
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
• Anticolinérgicos: • “Rojo como remolacha”• “Seco como un hueso”• “Caliente como una liebre”• “Loco como una cabra”
• Midriasis, taquicardia, retención urinaria
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)
Analgésico y antipirético más utilizado N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPQI) al combinarse
con macromoléculas produce daño hepático Dosis tóxica aguda más de 200 mg/kg Sin tratamiento puede llegar a insuficiencia hepática Tratamiento con carbón activado y N-acetilcisteina. El nomograma de Rumack-Matthew es útil
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
SALICILATOS
Desacoplan la fosforilación oxidativa inhibiendo las enzimas del ciclo de Krebs y la síntesis de aminoácidos
Dosis tóxica aguda >150 mg/kg Irritación gástrica y estimulación directa del centro respiratorio Deshidratación y acidosis metabólica progresiva, agitación,
inquietud y confusión Edema pulmonar e insuficiencia respiratoria, edema cerebral,
hemorragia, trastornos electrolíticos graves
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
> 20mg/dl: monitoreo y observación > 70mg/dl: efectos potencialmente mortales
Tratamiento Lavado gástrico Carbón activado Corrección hidroelectrolítica: elevar pHu a 7-7.5 con
NaHCO3 Hemodiálisis
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
HIERRO ELEMENTAL
Corrosivo para la mucosa digestiva Mitocondrias Acidosis metabólica y en los casos graves necrosis
hepática Dosis tóxica > 60mg/kg de hierro elemental
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
Clínica: nauseas, vómito y dolor abdominal, hematemesis y diarrea sanguinolenta
> 500 mcg/dl: probable toxicidad
Tratamiento– Sintomático y de soporte– Lavado gástrico– Deferoxamina I.V. (quelante)
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
CÁUSTICOS
Ácidos, álcalis y productos oxidantes Gravedad:
pH concentración duración
Clínica: quemaduras bucales, disfagia o dificultad a la deglución, estenosis post-cicatrización
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
Tratamiento: – Lavado, enjuague bucal de restos– NO, NO, NO (emesis, lavado gástrico, carbón
activado)
Valorar cicatrices estenóticas
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
HIDROCARBUROS
Neumonitis por aspiración Para que la lesión sea importante basta aspirar o ingerir menos
de 1 ml Clínica: depresión respiratoria, tos, insuficiencia respiratoria PA tórax: 8 a 12 horas después.
Tratamiento: NO lavado gástrico ni carbón activado Soporte ventilatorio para neumonitis
CO
Fuego, catabolismo de compuestos heme, tabaquismo, Desplazamiento de afinidad de hemoglobina por O2 CO mayor afinidad que O2 en 200 a 300 veces Desviación de curva de disociación hacia la izquierda CO se une a citocromo A y a mioglobina muscular y cardiaca Niveles de CO mayores del 10% Cefalea, náuseas, vómito, disnea con esfuerzos, confusión,
síncope, convulsiones, coma y muerte
CO
Niveles de CO, anion gap, saturation gap, EKG, enzimas musculares, cardiacas Criterios de admisión:
– CO-Hb mayor de 15%– Embarazo y CO.Hb mayor de 10%– Acidosis, cambios en EKG, isquemia miocárdica, examen neurológico
anormal
Tratamiento– O2 al 100% (60-90 min)– Oxígeno hiperbárico (20-25 min)
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
PA tórax-abdomen BH, ES, QS, PFH, GA Monitoreo cardiaco Estudios dirigidos
“La mayor parte de las intoxicaciones puede ser manejada sin estudios extensos”
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
FASE DE DETOXIFICACIÓN
Prevenir la absorción– lavado gástrico– “diálisis gastrointestinal”
Incrementar su excreción– diuresis forzada– modificar pH
Tratamiento específico– antídotos – antagonistas
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
LAVADO GÁSTRICO
1ª Hora (eficaz en las primeras 2 horas) Paciente estabilizado Posición decúbito lateral izquierdo Asegurar correcta colocación de sonda Valorar en intoxicación por grageas de liberación
prolongada, anticolinérgicos y benzodiacepinas
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
Sonda calibre 22 a 28 Fr Solución salina al 0.9%, 50 a 100 ml Guardar primera aspiración Repetir hasta que el líquido salga claro
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
CONTRAINDICACIONES:– Cáusticos – Hidrocarburos
– Considerar en tetracloruro de carbono, benceno y plaguicidas
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
• CARBÓN ACTIVADO
• “Antídoto universal”• < 6 años 1g/kg• Catárticos (laxantes)
• Sorbitol al 30%, 0.5 –1 g/kg• Sulfato de magnesio, 250-750 mg/kg• Sulfato de sodio, 250-750 mg/kg
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
DIÁLISIS GI CON CARBÓN ACTIVADO
Repetir cada 4 horas hasta que al carbón activado sea defecado
Sólo considerarla:– Fenobarbital– Teofilina– Fenitoína– Carbamazepina– Dapsona (lepra, dermatitis herpetiforme)
Fármacos absorbidos por carbón activado
Amitriptilina AtropinaAntidepresivos tricíclicosAcetaminofenAnfetaminasAcido valproicoAcido mefenámicoCloroquinaClorpromazinaClorfeniramina Cocaina Colchicina
Digoxina Imipramina EstricninaFurosemidaFosforo IsoniacidaQuinina MorfinaNicotinaNortriptilinaSalicilatos
Martínez P Urgencias de Pediatría, 5ta Ed. HIMFG 2002
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
Sustancias NO absorbidas por carbón activado (PHALS)
P Pesticidas H Hidrocarburos A Ácidos, Álcalis, Alcoholes L Litio S Solventes Hierro, ácido bórico, cáusticos
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
IRRIGACIÓN INTESTINAL TOTAL
Solución electrolítica de PEG (Colyte, Golytely) Sonda nasogástrica Ingestión de:
– Hierro o drogas de liberación prolongada
250 ml/hora en lactantes 500 ml/hora en pre-escolares 1-2 L/hora en adolescentes
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
AUMENTAR LA EXCRECIÓN Alcalinización: salicilatos y fenobarbital
Acidificación: anfetaminas, bromuro, quinina, quinidina
Diuresis forzada: litio, bromuro, paraquat
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
HEMODIÁLISIS
Metanol, etilenglicol, salicilatos, fenobarbital, teofilina y litio
HEMOPERFUSIÓN– teofilina, barbitúricos de acción corta y otros
sedantes
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
TRATAMIENTO ESPECÍFICO
ACETAMINOFÉN– N-acetilcisteína (140 mg/kg/dosis cada 4 horas)
ORGANOFOSFORADOS– Atropina (0.05-0.1 mg/kg/dosis I.V. c/10-15 minutos)
METAHEMOGLOBINEMIAS TÓXICAS: – Azul de metileno (1-2 mg/kg/dosis IV c/4-6 horas)
ANTIDEPRESORES TRICÍCLICOS– NaHCO3 (1-2 mEq/kg/dosis I.V. c/4-6 horas)
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA METANOL-ETILENGLICOL, ETANOL
– Fomepizole (15 mg/kg/dosis IV c/12 hrs)
BENZODIACEPINAS– Flumazenil (0.01 mg/kg/min IV hasta respuesta, 0.01 mg/kg/hora hasta
recuperación)
OPIÁCEOS– Naloxona (0.1 mg/kg IV c/6 horas)
ORGANOFOSFORADOS– Obidoxima/Pralidoxima (20-40 mg/kg/dosis IV c/6 hs)
CO
– Oxígeno al 100%
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
TALIO, PLOMO, COBRE, ARSÉNICO– PENICILAMINA (30-50 mg/kg/día oral BID por 10 días)
PLOMO, COBRE, MERCURIO, CADMIO, BERILIO– VERSENATO (CaNa2) (20-30 mg/kg/día I.V. c/24 horas por 5-10
días)
ANTICOAGULANTES WARFARÍNICOS– VITAMINA K IM 0.5- 1 mg/dosis lactantes– IM 1-2 mg/dosis escolares– IM 5-10 mg/dosis adolescentes– VO 2-5 mg/día
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
BLOQ. CANALES DE CALCIO– Calcio, cloruro y gluconato (0.2 ml y 0.6 ml/kg/dosis IV)
HIERRO Y SALES– Deferoxamina (20 mg/kg/dosis IV c/4-6 hs)
NEUROLÉPTICOS– Difenhidramina (1 mg/kg/dosis IV c/4 hs, luego 0.5 mg/kg/dia TID
VO)
MERCURIO– DMSA (359 mg/m2SC (10mg/kg) c/12 hs VO)
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
ANTICOLINÉRGICOS– Fisostigmina (0.5 mg/kg/dosis IV)
BETABLOQUEADORES: Glucagon CIANURO: Kit de antídoto de cianuro DIGOXINA: “Digibind” ISONIAZIDA: Piridoxina
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
ACETAMINOFEN – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN– Niveles séricos en 4 horas
SALICILATOS – >150 mg/kg DETOXIFICACIÓN– Niveles séricos en 4 horas
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
IBUPROFENO – <100 mg/kg No tóxico– 100-200 mg/kg Detoxificación– >200 mg/kg Detoxificación y evaluar– >400 mg/kg Letalidad potencial
PENICILINAS Y CEFALOSPORINAS– >250 mg/kg Detoxificación
DEXTROMETORFAN
– >5-10 mg/kg Tóxico CODEÍNA >3-5 mg/kg Tóxico
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
ETANOL – 0.5 ml/kg Potencialmente tóxico
ISOPROPANOL – 0.25 ml/kg Potencialmente tóxico
METANOL – 1 trago Potencialmente mortal
GLYCOL-ETILENO – 1 trago Potencialmente mortal
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
DIFENHIDRAMINA– < 5mg/kg No tóxico– 5-9mg/kg Detoxificación– > 10mg/kg Detoxificación y evaluación.
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
HIERRO ELEMENTAL– < 20mg/kg Leche y observación– 20-40 mg/kg Detoxificación– > 40 mg/kg Detoxificación más niveles séricos– > 60 mg/kg Potencialmente mortal
Guía rápida para ingestión en niños pequeños. The Children’s Mercy Poison Control Center. Ped. Annals 25:1 Jan. 1996 44-45
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
PREVENCIÓN
• Almacenamiento seguro (fuera del alcance, vista y cerrados)
• No almacenar comida y otros productos juntos, usar contenedores apropiados
• No ingerir medicamentos ante niños, ni decir que son dulces
INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA
PREVENCIÓN
• Si es interrumpido al usar un producto, asegurarlo• Conocer el alcance de los niños• Detectar plantas y hongos venenosos en casa• Usar tapas a prueba de niños• Tener a la vista teléfono del centro de
intoxicaciones y emergencias
Referencias bibliográficas
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