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TEMA
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Interpretación clínica del Interpretación clínica del antibiograma en Bacilos Gram antibiograma en Bacilos Gram
NegativosNegativosÁlvaro PascualÁlvaro Pascual
Catedrático de Microbiología. Facultad de MedicinaCatedrático de Microbiología. Facultad de MedicinaJefe de Servicio de Microbiología. H.U.V. MacarenaJefe de Servicio de Microbiología. H.U.V. Macarena
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Actividad in vitro de los antimicrobianos
CMI (Dilución y difusión en gradiente)
Diámetros de halo (Difusión con disco)
Puntos de corte: CATEGORÍAS CLÍNICAS
COMITÉS: CLSI, EUCAST
Criterios Microbiológicos
Criterios Farmacológicos
Criterios Clínicos
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5
Patrice Courvalin
Interpretative reading of antimicrobial susceptibility test.
ASM News 1992, 58:368-375.
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1. Definir el fenotipo de sensibilidad y resistencia
2. Deducir el posible mecanismo de resistencia
3. Adecuar las categorías clínicas en función del mecanismo de resistencia y cambiar
el fenotipo si es necesario.
LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA
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Microorganismo Antimicrobiano Mecanismo
Klebsiella spp., Citrobacter diversus Amino- y Carboxi-PEN β-lactamasa de clase A
Bacterias Gramnegativas Glucopéptidos Escasa acumulación
Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa
AminoPEN, Amox/Ac. clavulánico, CEF 1ª gen, cefamicinas
β-lactamasa de clase C
Stenotrophomonas maltophilia Carbapenems Metalo- β-lactamasa
Enterococcus spp. Cefalosporinas Baja afinidad de las PBPs
Enterococcus spp., Streptococcus spp. Aminoglucósidos (bajo nivel) Ausencia de de transporte
Bacterias Grampositivas Polimixinas Ausencia de LPS
Anaerobios Aminoglucósidos Ausencia de de transporte
RESISTENCIA INTRÍNSECARESISTENCIA INTRÍNSECA
Lectura interpretada del antibiograma. Beneficios
1. Adecuación del tratamiento antimicrobiano
2. Detección de nuevos mecanismos de resistencia
3. Análisis de la epidemiología de la resistencia
4. Política antimicrobiana
6. Mejora en la calidad de la información del laboratorio de
Microbiología Clínica.
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Proceso de interpretación del Proceso de interpretación del antibiogramaantibiograma
Cantón et al, EIMC 2010
Lectura intepretada del antibiogramaLectura intepretada del antibiograma
Microorganismos• Enterobacterias• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter baumanii• Staphylococcus aureus• Enterococcus spp….
Antimicrobianos• Betalactámicos• Quinolonas• Aminoglucósidos• Glicopéptidos
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RESISTENCIA INTRÍNSECA
ENTEROBACTERIAS
Cantón et al, EIMC 2010
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Grupo 1: Cefalosporinasas no inhibidas por A.clavulánico. Clase C Grupo 2: Peniciinasas-cefalosporinasas. Inhibidas por Ac. clavulánico. Clases A y D.
2a: Penicilinasas2b: Amplio espectro: Penicilinas y Cefalosporinas 2be, "e“: Espectro Extendido (BLEEs) 2br, "r“: Resistentes a inhibidores2c: Carbenicilina>Peni G (Cloxa)2d: Cloxa>Peni G (Carbenicilina). (Algunas BLEEs) Clase D 2e: Cefalosporinas+monobactams2f: Carbapenemasas
Grupo 3: Carbapenemasas no inhib. Ac. clavulánico. MLB. Clase B.Group 4: Penicilinasas no inhibidas por A. clavulánico
BETA-LACTAMASAS
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ENTEROBACTERIAS. BLEE
Ejemplos de actuación en la lectura Ejemplos de actuación en la lectura interpretada: un proceso dinámicointerpretada: un proceso dinámico
Cantón et al, EIMC 2010
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ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC
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ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC
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ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC + BLEE
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ENTEROBACTERIAS. Déficit de PORINAS
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ENTEROBACTERIAS. pAmpC, ...
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AGENTE 2000 2006
Cefotaxima (100) 99.4
Ceftazidima (100) 92.6
Cefepima (100) 92.0
Cefoxitina 6.0 12.9
Imipenem, Meropenem 0 0
Ertapenem NT 1.8
Amoxicilina-Clavulanato 60.0 95.7
Piperacilina-Tazobactam 26 44.4
Ciprofloxacino 11.5 62.2
Gentamicina 67.0 50.6
Tobramicina 61.5 60.5
Amikacina 9.0 1.9
Cotrimoxazol 60.0 72.8
ENTEROBACTERIAS. BLEE: Corresistencia
Fenotipo de resistencia e Fenotipo de resistencia e identificaciónidentificación
Cantón et al, EIMC 2010
Identificación y fenotipo de Identificación y fenotipo de resistenciaresistencia
Cantón et al, EIMC 2010
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ENTEROBACTERIAS. Resistencia Quinolonas
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ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas
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ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Qnr
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C2653CMI= 3
C2657CMI = 1
ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa
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ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa
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ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos
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Gentamicina Tobramicina Amikacina Kanamicina Netilmicina Neomicina Estreptomicina Espectomicina
AAC(3)-I + AAC(3)-II* + + + AAC(3)-IV + + + AAC(6´)-I* + + + + AAC(6´)-II np + + + + APH(3´)-I + + APH(3´)-II + + APH(3´)-VI np + + + APH(3")-I + APH(6)-I + ANT(3")-I + +ANT(4´)-II + + ANT(2")-I* + + +
ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos
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P. aeruginosa. R-Beta-lactámicos
Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736
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Mecanismo Múltiple Carbapenemasas. MBL
Pérdida/Alteración OprD
AmpC (Inducible-Desrepresión)Bombas de expulsión activa: MexAB-OprM
¿PBPs?
Resistencia Imipenem > Meropenem>=Doripenem
P. aeruginosa. R-Carbapenémicos
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P. aeruginosa. R-Carbapenémicos
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P. aeruginosa. R-Carbapenémicos: MBL
34Pasteran et al. JCM 2010, 4: 1323
Carbapenenemasas
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A. baumannii. R-Beta-lactámicos
Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736
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A. baumannii. MULTIRRESISTENCIA
37Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736
S. maltophilia. R-Beta-lactámicos
38Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736
S. maltophilia. R-Aminoglucósidos
39Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736
S. maltophilia. R-Quinolonas
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S. maltophilia. R-Colistina
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Resistencia a colistina en Enterobacter spp