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SHOCK HIPOVOLÉMICO
Manejo de Enfermería
Lic. Jaime E. Castellanos G. H.P.P.R. – San Cristóbal
Le Dran 1743:
“Choc” - shock (Choque).
Blalock 1940:
“Fracaso circulatorio periférico entre el continente y el contenido vascular”
“Síndrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”.
Schuster DP, Lefrak SS, Shock. Civetta, Critical Care 2005, 3ra ed. pag 407
CONCEPTO
Estado de colapso circulatorio caracterizado por la incapacidad del organismo para mantener una perfusión celular adecuada, con la consecuente reducción del aporte de Oxígeno y Nutrientes a los Tejidos, trayendo como consecuencia daños a órganos blanco y la muerte.(Critical Care Medicine 2007)
Situación de Emergencia
FISIOPATOLOGIAHipovolemia
(Sangrado, Pérdida de Líquidos)
ACTH HAD
EpinefrinaRenina
AngiotensinaAldosterona
Respuesta del S.N.C.
< Actividad de Barorreceptores > Actividad de Mecanorreceptores
Estimulación Carotidea Vasocontricción
CortisolRetenció
n H20/Na
Retención H20/Na
↓ PAS↑ FC
↓ GU
ESTADÍOS DEL SHOCKEtapa I
Transferencia de Liquido desde el Intersticio al CapilarEtapa II
Reabsorción del Sodio para recuperar el volumen intersticial Etapa III
Recuperación de Glóbulos Rojos.
SIGNOS CLINICOSOliguria < 0.5 CC/Kg/HoraObnubilación, Estupor y ComaPalidez, Diaforesis, Llenado Capilar LentoHipotermia↑ Ácido Láctico↓ Exceso de BaseAcidosis MetabólicaPAS < 90 mm hgTAM < 60 mm hg
Solamente cuando la pérdida de la volemia supera el 30-40% aparece hipotensión arterial y oliguria.
Para que haya colapso y evidencia clínica de hipoperfusión debe haber una hipovolemia superior al 40%.
El Shock Grado III es igual al I + II + III
Tipos de Shock de Acuerdo al Sangramiento
Clase I Clase II Clase III Clase IVPérdida de Sangre
≤ 750 ml 1000/1500 ml 1500/2000 ml >2000 ml
Porcentaje Perdido
15% 15 a 30% 30 a 40% > 40%
Frecuencia Cardíaca
< 100 x’ > 100 x’ > 120 x’ > 140 x’
Presión Arterial
N N ↓ ↓
Frecuencia Respiratoria
14/20 20/30 30/40 > 40
Diuresis > 30 ml/h 30/20 ml/h 5/15 ml/h < 5 ml/h
Triada de la Muerte en el Shock
Hipovolemia
Administre:Líquidos IV 3:1
Sangre si Hb ≤ 6 Gr. %
Presión Arterial
PAS< 70 mmhg
PAS70a 100
Signos deShock
PAS70a 100
Sin Shock
PAS> 100
MantenerTratamiento
Dobutamina2 a 20
µcgr/min I.V
Dopamina2 a 20 µcgr/min
I.V
Noradrenalina(norepinefrina)0,5 a 30µcgr/min I.V.
Signos Clínicos: Hipoperfusión, Hipotensión, Oliguria
American Heart Association Algoritmos 2006
Manejo de Enfermería
Administre Oxígeno 10 - 15 Lts. Por minuto
Coloque al Paciente en Trendelemburg
Ley de POISEUILLE Ley de POISEUILLE ::
El flujo es proporcional a un cuarto del radio de la El flujo es proporcional a un cuarto del radio de la cánula utilizada e inversamente proporcional a cánula utilizada e inversamente proporcional a la longitud del mismo.la longitud del mismo.
CATETERES: PERIFERICOS
CORTOS Y GRUESOS
Acceso Rápido
Utilice las VenasUtilice las Venas
BasílicaBasílica
CefálicaCefálica
Mediana CubitalMediana Cubital
Punción Yugular Externa
La posición de La posición de TrendelemburgTrendelemburg facilita facilita el llenado de la Vena Yugular Externa.el llenado de la Vena Yugular Externa.
Punción Intra-ósea
Es un procedimiento que requiere Es un procedimiento que requiere experiencia y entrenamiento…experiencia y entrenamiento…
Punción Intra-Ósea en Rótula
Infusión de LíquidosInfusión de Líquidos
Mucho
Volumen…? Coloides o Cristaloides
para perfundir…?
Fluidos para la Reposición de VolumenFluidos para la Reposición de Volumen
CristaloidesCristaloides SangreSangreColoidesColoides
S.FS.F.. C.G.C.G. PlasmaPlasmaS.H.S.H.R.L.R.L.
Coloides Coloides ArtificialesArtificiales
ColoidesColoidesNaturalesNaturales
GelatinasGelatinas
DextranosDextranos
AlmidonesAlmidonesAlbúminaAlbúmina
SANGRESANGRE
Factores a Tomar en CuentaFactores a Tomar en Cuenta
Recurso LimitadoRecurso Limitado
Serología?Serología?Obstruye la Microcirculación en el Endotelio Obstruye la Microcirculación en el Endotelio (G.R)(G.R)
Debe Limitarse a Hb < 6 Grs.Debe Limitarse a Hb < 6 Grs.
Shock Hemorrágico Grado III – IVShock Hemorrágico Grado III – IV
Aumenta el Riesgo de InfecciónAumenta el Riesgo de Infección
TERAPIA HÍDRICA
CRISTALOIDES ISOTÓNICOS (S.F. / R.L.)CRISTALOIDES ISOTÓNICOS (S.F. / R.L.)Lo BuenoLo Bueno:: No Tóxicos, Seguros, ArreactivosNo Tóxicos, Seguros, Arreactivos Sol. Fis. y Ringer L. igual de efectivosSol. Fis. y Ringer L. igual de efectivos Baratos, Fácil Manufactura. Baratos, Fácil Manufactura. Lo MaloLo Malo:: Edema Tisular (Pulmonar y Periférico)Edema Tisular (Pulmonar y Periférico) Insuficiencia renal AgudaInsuficiencia renal Aguda Progresión del Shock. Progresión del Shock.
Lo Feo: Solo 1/3 del Volumen queda en el E. Intravascular Se requieren Grandes Cantidades S.F. a Grandes Volúmenes produce Hiperclorémia R.L. a Grandes Volúmenes produce Hipotonicidad
Cristaloides HipertónicosCristaloides Hipertónicos
Lo MaloLo Malo:: HiperosmólaridadHiperosmólaridad Corto Efecto – Insuficiencia RenalCorto Efecto – Insuficiencia Renal Hemorragia Cerebral –E.A.P.Hemorragia Cerebral –E.A.P.
Lo Feo: Hipernatrémia Hiperclorémia Acidosis Metabólica Hipokalemia
Lo BuenoLo Bueno:: Expansión Efectiva del Volumen IntracelularExpansión Efectiva del Volumen Intracelular Disminuye el Agua Tisular (Cerebral, Extracerebral)Disminuye el Agua Tisular (Cerebral, Extracerebral) Ligero Efecto Inotrópico, RVP↓, PIC↓, ↑ FSCLigero Efecto Inotrópico, RVP↓, PIC↓, ↑ FSC
Lo BuenoLo Bueno:: Mayor expansión y persistencia en el E. vascularMayor expansión y persistencia en el E. vascular Reduce el Tiempo de Reanimación - ↑G.C.Reduce el Tiempo de Reanimación - ↑G.C. Reduce la cantidad de Volúmenes administradosReduce la cantidad de Volúmenes administrados Puede mejorar el transporte de Puede mejorar el transporte de 0022
Lo MaloLo Malo:: Reacciones AlérgicasReacciones Alérgicas Trastornos de la Coagulación > 2 Lts. /DíaTrastornos de la Coagulación > 2 Lts. /Día Acumulación Reticulo-endotelialAcumulación Reticulo-endotelial Transmisión de Enfermedades – Alteran Tipificación G.S.Transmisión de Enfermedades – Alteran Tipificación G.S.
Lo Feo: Costo Elevado
ColoidesColoides
La Albúmina es mejor…yuju.mm
Me quedo con los
Almidones…
Esos Dextranos
están matando a
mis clientes…
Las Gelatinas son lo máximo…
Mejor sigo tomando Gatorade
…
Albumina5%, 10%,20%
GelatinasGelofusine, Solucel
Dextranos 40, 70%Rehomacrodex
AlmidonesHetastarch
Coloide NaturalAlto CostoAporta 75%-80% de la Presión ColoidosmóticaReacciones AlérgicasPermanece 24 Hrs. Enel espacio Vascular
HipocalcémiaInhibe Función PlaquetaríaSi hay fuga capilar facilita el edemaRiesgo de Encefalopatia EspongiformeSu uso indiscriminado aumenta la Mortalidad
Colágeno BovinoAlto CostoIsooncóticos No alteran: Grupo Sanguíneo CoagulaciónSin Afectación RenalNo se acumulan
Riesgo Encefalopatía Espongiforme
Polisacárido de origen VegetalBeneficio en TVPMejora en la Microcirculación
Alteran la Tipificación del grupo sanguíneoReducen el factor VIIIReacciones AnafilácticasRiesgo de Nefropátia Obstructiva
Molécula de origen Vegetal Vida media 4-6hrsMejora en la Microcirculación Excelente Expansor del Volumen
Reacciones AnafilácticasTrastornos de la Coagulación
Diferentes Tipos de ColoidesDiferentes Tipos de Coloides
Razones Para Usar CristaloidesRazones Para Usar Cristaloides
En Nuestro HospitalEn Nuestro Hospital::
Están DisponiblesEstán Disponibles Son EconómicosSon Económicos Se utilizan en todos lados Se utilizan en todos lados El personal de Enfermería esta muy familiarizadoEl personal de Enfermería esta muy familiarizado La Literatura lo SugiereLa Literatura lo Sugiere Los Componentes son ConocidosLos Componentes son Conocidos Tengo mucha experiencia con su utilizaciónTengo mucha experiencia con su utilización
CUIDADONo son Criterios Clínicos….
En Nuestro HospitalEn Nuestro Hospital::
Para Subir la presión ArterialPara Subir la presión Arterial Para mejorar la Presión OncóticaPara mejorar la Presión Oncótica Pacientes Graves que no pueden manejar Grandes Pacientes Graves que no pueden manejar Grandes volúmenes volúmenes Problemas MiocárdicosProblemas Miocárdicos Bajos Niveles de HemoglobinaBajos Niveles de Hemoglobina A pequeños volúmenes mayor beneficio Son mejores para reducir la fuga capilar
Razones Para Usar ColoidesRazones Para Usar Coloides
INSISTONo son Criterios Clínicos….
Recomendaciones J. Trauma y ATLSRecomendaciones J. Trauma y ATLS
Que Hacemos Entonces???Que Hacemos Entonces???::
o Coloque 2 Catéteres Gruesos y CortosColoque 2 Catéteres Gruesos y Cortoso Durante la Etapa Inicial Administre Cristaloides RL / SFDurante la Etapa Inicial Administre Cristaloides RL / SFo Pasar 2000 ml y valorar respuestaPasar 2000 ml y valorar respuestao A partir de Shock Grado III administrar Sangre y ColoidesA partir de Shock Grado III administrar Sangre y Coloides
SANGRE Y COLOIDES SANGRE Y COLOIDES
Mejorar Disponibilidad de 02 a los tejidosMejorar Disponibilidad de 02 a los tejidos Corregir HipovolemiaCorregir Hipovolemia Mantener Gasto CardiacoMantener Gasto Cardiaco Optimizar el Intercambio GaseosoOptimizar el Intercambio Gaseoso
Razones Para el Uso de FluidoterápiaRazones Para el Uso de Fluidoterápia
Razones Para el Uso de FluidoterápiaRazones Para el Uso de Fluidoterápia
CRISTALOIDESCRISTALOIDES
Reponer Agua y ElectrolitosReponer Agua y Electrolitos Mantener el Volumen UrinarioMantener el Volumen Urinario
RECORDAR LO SIGUIENTERECORDAR LO SIGUIENTE Que compartimiento presenta Que compartimiento presenta
Déficit Hídrico?Déficit Hídrico?
Hay Déficit de Electrolitos?Hay Déficit de Electrolitos?
Existe Fuga Capilar?Existe Fuga Capilar?
Cuanto Tiempo lleva el Déficit?Cuanto Tiempo lleva el Déficit?
Que Objetivo se desea Lograr?Que Objetivo se desea Lograr?
Existe una Patología Concomitante?Existe una Patología Concomitante?