Post on 14-Jul-2015
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ÍNDICE
Propuestas
Conclusiones
Antecedentes
Iniciativas internacionales
¿DE QUÉ HABLAMOS CUANDO HABLAMOS
DE SEGURIDAD DEL PACIENTE?
Ausencia o reducción del
riesgo de sufrir un daño
innecesario en el curso de la atención sanitaria.
“Primun,non nocere” HIPÓCRATES
Sigo V a.c, 460 a.c
"Si no puedes hacer el bien, por lo menos no hagas daño.
“Puede resultar sorprendente que lo primero que haya que pedirle a un hospital es que no cause ningún
daño”
Florence Nightingale 1820- 1910
¿LOS PRIMEROS PASOS?
1999 El IOM publica:
“To Err is Human” 1 año:
-44.000 y 98.000 muertes por EM EAS
-7.400 muertes por errores de medicación
-1 cirugía del lado incorrecto por día.
¿Es más seguro volar que ingresar a un hospital?
ERRORES DE MEDICACIÓN
“Cualquier incidente prevenible que
puede causar daño al paciente o dar lugar a
una utilización inapropiada de los
medicamentos, cuando éstos están bajo el
control de los profesionales sanitarios o del
paciente o consumidor.”
Na#onal Coordina#ng Council for Medica#on Error Repor#ng and Preven#on (NCCMERP)
LANZAMIENTO DE LA ALIANZA MUNDIAL POR LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE (OMS)
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"Nueve soluciones para la seguridad del paciente“
(OMS – Joint Commission on Healthcare Acreditation Organization, JCHAO)
1. medicamentos de aspecto o nombre parecidos 2. identificación de pacientes 3. comunicación durante el traspaso de pacientes 4. realización del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo correcto 5. control de las soluciones concentradas de electrólitos 6. asegurar la precisión de la medicación en las transiciones asistenciales 7. evitar los errores de conexión de catéteres y tubos 8. usar una sola vez los dispositivos de inyección 9. mejorar la higiene de las manos para prevenir las infecciones asociadas a la atención de salud
¿Qué puede suceder cuando ocurre un
error?
NO VER LA REALIDAD ⋯.
LAS SEGUNDAS VÍCTIMAS………….
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Culpa Humillación
Rabia Miedo
Negación
¿Dónde?
REPORTES DE ERRORES DE MEDICACIÓN
LASA LOOK ALIKE-‐SOUND ALIKE
(SE PARECEN A; SUENAN COMO) ETIQUETADO CONFUSO
¿Por qué?
Habiendo tantos errores para cometer, no vale la pena cometer el mismo dos veces.��� Bertrand Russell
PROPUESTAS
FORMACIÓN Y DOCENCIA
AUTOEVALUACIÓN
INCENTIVACIÓN
-‐TALLER DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
-‐2014: CURSO BREVE DE USO SEGURO DE MEDICAMENTOS
CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN DE LA SEGURIDAD DEL SISTEMA DE UTILIZACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS EN LOS
HOSPITALES
-‐DE LA NOTIFICACIÓM DE ERRORES DE MEDICACIÓN (ANÓNIMO)
Conclusiones
L.Donaldson Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente
“Equivocarse es humano. Ocultar los errores es una estupidez. No aprender de ellos, imperdonable.”
Los errores ocurren en todos los órdenes de la vida porque forman parte de la condición humana y más aún en una ciencia como la medicina, compleja, llena de incertidumbres y de fármacos.
Es una cultura en la que toda la organización, los profesionales, los procesos y los procedimientos de trabajo estén enfocados a
mejorar la seguridad y a aprender de los errores
CULTURA DE SEGURIDAD
Comite of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related to patient and medication safety – approved terms. Council of Europe. 2005
Disponible en: http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf
Si quieres subir una escalera larga, no mires hacia ella, mira cada
peldaño.
Leonardo Boff