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Linfoma cutáneo: un reto diagnóstico
Sandro Casavilca ZambranoDepartamento de Patología INEN
Profesor UNMSM
Clasificación de Linfomas Cutáneos (WHO-EORTC)
• Los linfomas primarios cutáneos son la segunda forma más común de linfoma no Hodgkin extranodal, después de tracto digestivo
• Se originan en la piel y están confinados a la misma por largos periodos de tiempo, con cuadros clínicos-histológicos, inmunofenotípicos y genéticos distintos a sus equivalentes nodales
Clasificación
• Los LC no son reconocidos como una entidad independiente hasta los años 70, del siglo pasado
• La clasificación de la EORTC se publica en 1997 representando el primer concenso en la clasificación de LC
• Se enfatiza el cuadro clínico como un elemento esencial en el diagnóstico
Examen del paciente
• El estadiaje completo al momento de la presentación incluye:
• Examen físico• Laboratorio• Estudios de imágenes (Rx)
• EDAD SEXO • LUGAR DE NACIMIENTO • LUGAR DE PROCEDENCIA • A. DATOS CLINICOS• TIEMPO DE ENFERMEDAD
CURSO Indolente Agresivo Muy agresivo• LESION Eritema Placa Nódulo Edema Descamación
Vesícula Ulcera Costra Otros
• NUMERO DE LESIONES:• TAMAÑO • LOCALIZACIÓN Cabeza y cuello Extremidades inferiores
superiores Tronco anterior posterior • DISTRIBUCIÓN Local Regional Generalizada • EXTRACUTANEO Adenopatías Visceromegalia Médula Ósea• Otros • SÍNTOMAS B Ausentes Presentes• ESTADIO
Lesiones en parche (Micosis fungoide)
Placas y nódulos (Micosis Fungoide)
Placas hematodérmicas (Neoplasia de células dendriticas plasmocitoides)
Lesiones ulceradas (Linfoma de células maduras con inmunofenotipo T/NK)
LABORATORIO
• LDH
• BETA 2 MG
• Ca
• VIRUS (método) HTLV1 HIV EBV OTROS
• BACTERIAS
• OTROS DATOS
IMAGENES
• RADIOGRAFIA
• ECOGRAFIA
• TAC
• PETscan
Estadios
- Estadío I: Solo compromiso de piel
- Estadío II: Adenoptías no tumorales
- Estadío III: Adenopatías tumorales
(patología)
- Estadío IV: Diseminación visceral
• Los pacientes con Micosis Fungoides estadio en parches o papulosis linfomatoide no requieren investigación de extensión• La necesidad de biopsia de médula ósea
en pacientes con linfoma de la zona marginal primario cutáneo (MALT) es discutible
EN RELACION A LA BIOPSIA
• La biopsia debe ser tomada de lesio-nes no tratadas (áreas infiltrativas) o suspender el tratamiento tópico de 2 a 4 semanas • 3 o 4 bx tipo punch de 4mm o losan-
ges mayores• No tomar áreas ulceradas
HistomorfologíaPatrón difuso superficial y profundo Patrón nódular
Patrón superficial perivascular
Patrón perivascular superficial y profundo
• CRITERIOS HISTOLOGICOS:
• EPIDERMOTROPISMO
• FOLICULOTROPISMO
• EXTENSION DEL INFILTRADO PERIVASCULAR, SUPERFICIAL Y PROFUNDO CON ANGIOCENTRICIDAD
• COMPROMISO CELULAR SUB CUTANEO
• ANGIOCENTRICIDAD Y ANGIODESTRUCCION
• INFILTRACION PERINEURAL
• DENSIDAD DEL INFILTRADO
• CRITERIOS CITOLOGICOS:
• PEQUEÑOS Y MEDIANOS CON NIVELES VARIABLES DE ATIPIA, O CÉLULAS GRANDES
• CELULAS SERPENTIFORMES
Epidermotropismo Microabscesos de Pautrier
Atípia leve (Estadio en parche de Micosis Fungoide)
Atípia marcada (Núcleos cerebriformes)
Inmunofenotipo
• CD3, CD2, CD43 Pan T• CD20, CD19 Células B maduras• CD79 a, PAX5 Pan B• TdT Células precursoras• Ki67 (Mib 1) Indice proliferativo
Linfoma de células T maduras
• CD4 Linfocitos T ayudadores• CD8 Linfocitos T citotoxicos y supresores• CD5 Pan T, Timocitos• CD7 Pan T• CD56 Células NK, Mieloma• CD30 (Ki1) Linfoma anaplásico, RS, etc• PD1 Células T del centro germinal• FoxP3 LT reguladores
Linfoma de células T maduras
• TIA 1 Linfocitos T citotoxicos• Perforina Linfocitos T citotoxicos • Granzima B Linfocitos T citotoxicos • CD10 Células del centro germinal y
precursoras• CD25 Células T activadas• MUM1 Linfoma de células T y NK, incluyendo
anaplásico de células grandes
Neoplasias de células T/NK que comprometen frecuentemente piel
Linfoma de células B maduras• Bcl6 Células del centro germinal• Bcl2 Linfomas del centro germinal
con t(14;18) (q32;q21)• Ciclina D1 Linfoma de células del
manto t(11;14)(q13;q32)• CD10, LMO2 Centro germinal• MUM1Células B activadas
Linfoma de células B maduras
• CD138 (Syndecan), CD38 Células plasmáticas
• CD5 Células del manto• CD23 Células dendríticas foliculares • CD43 Pan T, positivo en Linfoma B de
la zona marginal, CLL, LPL, MCL• IgM, IgD
Patología molecular
• EBER: EBV• HTLV1, integración viral• TCR, gamma-delta, alfa-beta• IgH, Inmunoglobulinas de superficie• Comentario:
La inmunohistoquímica LMP1 para células infectadas por EBV con patron de latencia 2 o 3 es de sensibilidad limitada
Paciente de 6 años
Lesiones hipopigmentadas Papulas recurrentes eritematosas
Discreto infiltrado linfoide perivascular
Epidermotropismo con halos perinucleares
CD3CD8
CD4
Specimen #2
T-Cell Receptor Gamma Gene Rearrangement Studiesby 32P Labeled PCR and Autoradiography
V1-8γ-Jγ V9γ-Jγ V10γ-Jγ V11γ-Jγ
Both polyclonal
Both polyclonal
Identical clone
Identical clone
#1 #2 #1 #2 #1 #2 #1 #2
Micosis Fungoides hipopigmentada CD8(+)
Linfomas de Células T Cutáneos
• Los Linfomas de Células T Cutáneos, (CTCL) representan del 65% al 75% de todos los linfomas primarios de la piel
• El más frecuente de los cuales es micosis fungoides
CRITERIOS HISTOLOGICOS
Criterios indispensables:• Infiltrado linfocitario superficial perivascular,
epidermotropismo con mínima espongiosis y linfocítos con atípia (hipercromasia e irregularidad nuclear)
CRITERIOS HISTOLOGICOS
Criterios adicionales:• Lifocitos con halo, linfocitos en la epidermis
de mayor tamaño que los de la dermis, linfocitos aislados dispuestos a lo largo de la capa basal, fibrosis de la dermis papilar con fibras de colágeno irregulares, dermatítis de interfase
Micosis Fungoides
• Inmunofenotipo– Perfil típico:
CD2+, CD3+, TCRb+, CD5+, CD4+, CD8-
Relación CD4/CD8 de 1 a 6, generalmente mayor de 2 a 1
Durante la progresión puede haber pérdida de CD7, CD2, CD5, CD4, expresión de antígenos citotóxicos y MUM1 en células grandes.
En etapa de transformación puede expresarse CD30
– Con menor frecuencia:• CD8+, TCRg+
REPORTE
• Diagnóstico: Clínica de MF y hallazgos histológicos de MF
• Compatible: Clínica de MF sin todos los hallazgos histológicos de MF
• Sugestivo: Sin clínica de MF y con hallazgos histológicos de MF
• Incluir en el reporte un comentario adicional sobra la determinación serológica de HTLV1
Microambiente en LC• La presencia de células accesorias no
neoplásicas en el infiltrado cutáneo y extracutáneo en casos de Linfoma, ha tomado relevancia en los últimos años como factor de mantención y desarrollo de procesos linfoproliferativos, mediante la secreción de linfoquinas y factores de crecimiento. Gran número de estas células han sido identificadas y mejor caracterizadas.
Imitadores de Linfoma Cutáneo
• Reacciones liquenoides a medicamentos• Reacción espongiótica a medicamentos• Reacción eczematosa linfomatoide (Dermatítis
de contacto)• Pitiriasis liquenoides (Crónica y PLEVA)• Dermatosis purpúrica pigmentada• Liquen Plano
Imitadores de Linfoma Cutáneo• La reacción adversa a medicamentos puede
imitar LC e incluso pueden demostrar rearreglos para células T y B:
- Eosinofilos fácilmente identificables
- Presencia de células plasmáticas
- Disqueratosis y queratinocitos necróticos
- Mastocitos y edema (urticaria)
- Extravasación de eritrocitos
- Linfocitos activados (pueden ser atípicos)
CONCLUSION
• La inmunohistoquímica es una herramienta crítica en proliferaciones linfoides, pero requiere ser interpretada en un contexto.
• El diagnóstico clínico puede alterar drásticamente la interpretación de un perfil de inmunohistoquímica
A tener en cuenta• Clonalidad no es igual a malignidad• Ingesta de medicamentos/químicos
ocasionalmente pueden imitar desordenes benignos y malignos
• Si hay duda la presentación clínica es generalmente más importante que el cuadro histológico
• En casos de controversia una nueva biopsia posterior al retiro del medicamento o involución de la lesión puede resolver el problema
GRACIAS