Post on 31-May-2015
transcript
LINFOMA INTRAOCULAR
JUAN CAMILO CONTRERAS DRESIDENTE DE OFTALMOLOGÍA
INTRODUCCIÓN
• Signos muy sutiles
• Alto índice de sospecha • Diagnóstico precoz • Mejoría de sobrevida
INTRODUCCIÓN
• Sd mascarada como inflamación ocular común en procesos malignos e infecciosos
• 1º caso: Carcinoma conjuntival presentado como conjuntivitis crónica
INTRODUCCIÓN
• Sd mascarada: Cualquier proceso que se presente con células inflamatorias o inflamación de anexos y que no sea una enfermedad primaria mediada por inmunidad
INTRODUCCIÓN
• Linfoma intraocular el tumor mas común que produce éste síndrome (Dx más difícil)
• Células IO son linfocitos, muy difícil de diferenciarlo de una uveítis
www.redatlas.org
GENERALIDADES
• Nomenclatura: o Linfoma histiocíticoo Linfoma intraocular de células grandeso Microgliomao Sarcoma peritelialo Sarcoma de células reticulares
• Mala comprensión
GENERALIDADES
• Considerado una subcategoría del linfoma de SNC
• Puede ocurrir sin compromiso de SNC
www.scielo.isciii.es
EPIDEMIOLOGÍA
• Como todo desorden raro incidencia no clara
• Reportes de 30 – 50 casos por cada 10 millones
• Aumento significativo de hace 30 años que era 2.7 por cada 10 millones
EPIDEMIOLOGÍA
• VIH
• Inmunosupresión por transplantes
• También inmunocompetentes (mejores pruebas Dx?)
EPIDEMIOLOGÍA
• Edad media y ancianos (50s – 70s)
• Promedio 65 años• Niños raro pero hay
casos reportados• No predilección por
sexo o raza
www.redatlas.org
EPIDEMIOLOGÍA
• Factor de riesgo mas claro es inmunosupresión
• Mas común de los Síndromes de Mascarada Uveíticos
• 2001 Rothova: 4.8% de 800 ptes manejados como uveítis. 1/3 con linfoma intraocular
CLÍNICA
• Uveítis posterior crónica con vitreítis
• Dolor, visión borrosa, miodesopsias o sensación de C – Ext
• Algunos asintomáticos
www.redatlas.org
CLÍNICA
• T/C• PRK• Hifema• Hipopion• Glaucoma neovascular• Hemorragia vítrea• Infiltrados subretinales o sub EPR• Inflitración perivascular – retinitis• Edema DO
www.scielo.isciii.es
www.redatlas.org
www.redatlas.org
CLÍNICA
• Ojo comprometido antes de SNC 50-80% casos
• 20% ptes con enfermedad de SNC tienen compromiso ocular al Dx
• Ptes pueden ser Dx inicialmente como una uveítis autoinmune o infecciosa y manejados con esteroide largo tiempo
www.redatlas.org
CLÍNICA
• Asociado a esteroide periocular o sistémico si se sospecha Sarcoidosis
• Inicialmente “mejoran” por supresión de linfocitos reactivos
• Efecto es transitorio y la inflamación se presenta de nuevo y se vuelve resistente a esteroides
AAO. Retina y Vítrreo. CD Room Ed
CLÍNICA
• Ptes son manejados entonces con inmunomoduladores (A-M-C-C) con respuesta similar a esteroides
• Ptes sin síntomas neurológicos ciclos de tratamiento – respuesta – rebote continúa por algún tiempo
• Promedio entre presentación y Dx 14 – 21 meses
Ryan CD Room Ed
DIAGNÓSTICO
• Como con enf raras, la clave es tener un alto índice de sospecha
• Pte con uveítis posterior crónica y refractario al tto
• Akpek: disminución entre presentación clínica y Dx de 5-12 meses vs 21 cuando se tenía alta sospecha
www.redatlas.org
DIAGNÓSTICO
• HC + EF• Alto número tiene
compromiso concomitante de SNC: Sx neurológicos incluídos cambios de comportamiento
• Hemiparesia - Sx cerebelosos: signos neurológicos focales mas comunes
www.scielo.isciii.es
DIAGNÓSTICO
• Convulsiones – parálisis PC
• Cuando están presentes: neuroimágenes y PL
• Dx definitivo: análisis de fluído (IO o SNC) o tejido (coriorretinal o cerebro)
www.scielo.isciii.es
DIAGNÓSTICO
• Otros: ECO – Angio los más usados
• ECO: cuando no puedo detallar FO
• Ursea: 13 ECOs de ptes con linfomas: Vitreítis 77%, engrosamiento coroido-escleral 46%, ensanchamiento NO 31%, lesiones coriorretinales elevadas 23% y DR 15%
www.scielo.isciii.es
DIAGNÓSTICO
• Angio: lesiones subretinales y sub EPR• Lesiones amarillo – crema asociados a DR• Áreas hipofluorescentes debido a bloqueo
causado por la infiltración tumoral• Defectos en ventana por atrofia EPR causada
por regresión de masa tumoral
www.scielo.isciii.es
www.scielo.isciii.es
DIAGNÓSTICO
• Vasculitis
• Papiledema
• Edema macular cistoide
www.redatlas.org
Ryan CD Room Ed
DIAGNÓSTICO
• Análisis citológico de fluído intraocular es el procedimiento de elección
• Rothova: evaluación citológica resultados mas positivos 64% (7 de 11) en 40 ptes con síndrome de mascarada con uveítis
• Muestras de vítreo o HA con aguja
DIAGNÓSTICO
• Muestra de vítreo limitada y sin efecto terapéutico
• Sin embargo causa menos disrupción celular comparada con la vitrectomía
• VPP: técnica mas usada: efecto Dx y Tto
DIAGNÓSTICO• Mejoría de AV• Se obtienen mayores
volúmenes• Citoquímico: Linfocitos
reactivos• Tto esteroide previo disminuye
número de células vítreas incluyendo linfos
www.scielo.isciii.es
DIAGNÓSTICO
• Especímenes con pocos línfos y con menos células atípicas aún
• Muestras deben ser procesadas por personal entrenado en manejar volúmenes pequeños
• Material fibroso y necrótico frecuentemente encontrado
AAO. Retina y Vítreo. CD Room Ed
DIAGNÓSTICO
• Bx retinal indicada si muestras vítreas no son concluyentes
• Transescleral: tejido retinal y subretinal
• Citometría de flujo e Inmunohistoquímica asociados a analisis de citoquinas y análisis genético
DIAGNÓSTICO
• Dx hasta en un 95%
• Lo más importante es un examinador experimentado
• Histología: células grandes y con nucleolo prominente
DIAGNÓSTICO
• Núcleo hipercromático
• Múltiples núcleos
• Membranas nucleares irregulares
Ryan CD Room Ed
DIAGNÓSTICO
• Preparación y manejo puede dar falsos negativos con el citológico
• Pruebas 2ª : Inmunohistoquímica y citometría de flujo
• Mayoría son Linfoma No Hodgkin tipo B
DIAGNÓSTICO
• Análisis de marcadores de superficie (CD 19-20 y 22) información de subtipos de linfoma
• Citometría de flujo: conteo objetivo de número de células presentes en espécimen y diferencia 4 diferentes antígenos
• Mas rápido y barato que inmunohistoquímica
• Mejor prueba, faltan estudios
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico molecular: la mas usada es análisis de citoquinas
• Niveles en vítreo de IL 6, 10 y 12
• 6 y 10: mediadores inflamatorios no específicos
• 10: secretada por células linfoides malignas
DIAGNÓSTICO
• Proliferación y escape de reconocimiento inmune por el organismo (Linfos T)
• Fácilmente detectadas en vítreo por ELISA
TRATAMIENTO
• No guías claras
• Radioterapia y quimioterapia con Methotrexate los más usados
• Otras sustancias como monoterapia o combinados
Ryan CD Room Ed
TRATAMIENTO
• Transplante autólogo de células madre ha mostrado algún éxito
• Radio con efectos neurológicos y oculares devastadores
• Quimioterapia ganando terreno
• Terapia local (Braquiterapia?)
PRONÓSTICO
• Mayoría de ptes dessarrollan compromiso de SNC
• Alta morbilidad y mortalidad• Sobrevida 2 a 3 años
GRACIAS