Post on 05-Apr-2018
transcript
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
1/51
GrupdeR
espiratori
Maneig de la SAHS en AP
GrupdeRespiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
2/51
GrupdeR
espiratori
CLASIFICACI DELS TRASTORNS DE LA SON
Disomnies:Dificultat per iniciar o mantenir el son o perexcs de son (somnolncia).SincloenSAHS, Sndrome de hipoventilaciNarcolepsia, sndrome de cames inquietes.
Parasomnies:Disfuncions relacionades amb despertars
parcials.
GrupdeR
espiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
3/51
GrupdeR
espiratori
SAHSDefinici: Quadre depisodis repetits dobstrucci de lava aria superior durant la son. Aix provocadessaturacions i despertars transitoris. Com aconseqncia hi ha somnolncia i trastorns cognitiusconductuals, respiratoris, cardacs, metablics oinflamatoris secundaris.
GrupdeR
espiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
4/51
GrupdeR
espiratori
SAHS. Qu sabem?
Afecta: 2-4% poblaci adulta dedat mitjana i 20% dancians (Duran et al Eur Respir J 2000) .
Hi ha entre 1.2 i 2.2 milions de persones amb SAHSrellevant amb indicaci de CPAP.
Noms estan diagnosticats el 5-9%(Duran J. Am J CritCare Med 2001;163:685-89).
Apnea del sueo en atencin primaria. 2009www.separ.es(en Publicaciones,manuales y e-Books)
http://www.separ.es/http://www.separ.es/7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
5/51
GrupdeR
espiratori
SAHS. Qu sabem? Cal considerar al SAHS com algo ms que uns smptomes
una proba positiva (Camarasa et al. Arch Bronconeumol
2009;45(Supl 3):14-21.
No tractar la SAHS costa a la sanitat publica 2-3 vegades mque tractar-la.
Ja s un problema de salut pblica important.
Cal identificar els pacients, diagnosticar-los, tractar-los iseguir-los
Grupo Espaol del Sueo (GES). Documento de consenso nacional sobre elsndrome de apneas-hipopneas del sueo. Arch Bronconeumol. 2005;41 (Sup3-111
Masa et al. Recusos i demoras en el diagnstico del sndrome de apneas-hipopneas durante el sueo. Arch Bronconeumol. 2007;43:188-198)
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
6/51
GrupdeR
espiratori
CONCEPTES I DEFINICIONS PRVIES:
APNEA:Cessament total o del 90% del flux ari durant >10seg.
HIPOAPNEA:Episodi de disminuci de la senyal de flux ari(boca-nas ) entre 30 % i 90% i que produeixi una dessaturacidel 3% de la oxihemoglobina i /o un arousal o despertar.
APNEA OBSTRUCTIVA:Cessament del flux de la va ariasuperior amb manteniment dels moviments toracoabdominalsamb duraci de 10 o ms segons.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
7/51
GrupdeR
espiratori
APNEA OBSTRUCTIVA CENTRAL:Cessament total delflux nasobucal i dels moviments toracoabdominals.
APNEA MIXTA :Es aquella que sinicia com una apneacentral i sacaba com a obstructiva.
INDEX dAPNEA -HIPOAPNEA:
IAH = n total de AP-HIP x 60/ total min. sonLa SAHS es classifica en lleu (IAH/hora 30/hora).
AROUSAL: Despertar electroencefalogrfic, es a dirinconscient, com a conseqncia de les apnees-hipoapnees i dla excessiva presi negativa intratorcica i que produeixfragmentaci del son i somnolncia dirna.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
8/51
GrupdeR
espiratori
FISIOPATOLOGIA
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
9/51
GrupdeR
espiratori
SAHS. Activitat imflamatria
Evidncia dassociaci entre SAHS, inflamaci i malaltiacardiovascular. (Ryan S. Rewiew. Thorax 2009;64:631-36). Revisicrtica dela evidncia.
-Episodis repetitius dobstrucci v. a. superior.-Fragmentaci del son.-Hipxia intermitent. Reoxigenaci secundria-Estrs oxidatiu, activaci de la inflamaci i alteraci endot-Aterosclerosis, fenmens cardiovasculars (HTA, malaltia
coronria, ictus, artmies) i resistncia a la insulina.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
10/51
GrupdeR
espiratori
Mecanismes fisiopatognics de lesconsequncies cardiovasculars de la SAHS
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
11/51
GrupdeR
espiratori
Factors de risc
EDAT i SEXE
OBESITAT
FACTORS GENTICS
MALFORMACIONS FACIALS
ALGUNES MALALTIES
Factors Agreujants
Fc. IRRITANTS (Alcohol, tabac)
DEPRESORS RESPIRATORIS
POSICI AL DORMIR (Decbit-sup)
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
12/51
GrupdeR
espiratori
SAHS. Qu sabem? s Factor de risc independent per a:
-HTA-Malaltia cardiovascular-Accidents vasculars cerebrals-Resistncia a la insulina-Accidents de trnsit i laborals-Augment de mortalitat global
Duran et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:685-89 Young T et al.Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year fllow-up Wisconsin sleep cohort Sleep 2008;31:1071-1078 Sleep Heart Helth Study. Punjabi NM et al. PLoS Med 2009;6:e1000132 Haentjens Pet al. Arch Intern Med 2007;167:757-764 Muoz et al. Eur Rspir J 2000;15:676-81
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
13/51
GrupdeR
espiratori
Morbiditat cardiovascular. HTA SAHSfactor causalde HTA. Relaci directa gravetat del SAHS i
probabilitat de hipertensi.-IAH>15 augment risc HTA en 3 vegades (Wisconsin Sleep Heart Study-Prevalena de SAHS en HTA: (30 a 83%).-50% dels SAHS tenen HTA.
-HTA resistent:(MAPA 24 hores >130/80 amb 3 frmacs). Prevalena dSAHS 60-85% (Lloberes J Sleep Res 2010).
Estudis aleatoritzats, controlats amb placebo: CPAP redueix de formasinificativa la TA (de 3 a 10 mmHg).A ms hores de CPAP, msreducci de TA (de 4 a 8 hores de CPAP). Millor control en SAHS seve(Recomanaci consistent, qualitat devidncia moderada). No canvis en la hipersomnia.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
14/51
GrupdeR
espiratori
Morbiditat cardiovascular. Cardiopatia
Cardiopatia isqumica (CI) i SAHS Ms risc de IAM, ictus o mort sobtada(Moore T. Am J RespirCrit Care med 2001).-Prevalena de SAHS en CI: 30 a 58%-Estudis poblacionals i amb base clnica:associaciindependent entre grau de SAHS i probabilitat de patirCI.-Excs de risc respecte a poblaci sana; sobretot en menorsde 50 anys i s independent del IMC (qualitat de evidnciamoderada).
Fibrilaci auricular
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
15/51
GrupdeR
espiratori
Morbiditat cardiovascular. IC. Aritmies
IC: Prevalena de IC en SAHS > al 10%.-Conjunt estudis disponibles indiquen:milloria significativa fraccin dejecci del V, reduccinombre d hospitalitzacions i augment supervivnciaenpacients amb IC-SAHS que toleren i usen la CPAP (recomanaci consistent, evidncia moderada).
Artmies -Prevalena augmentada de tot tipusdartmies, especialment de fibrilaci auricular.
El tractament amb CPAP, en pacients amb SAHS i FArevertida per cardioversi, es segueix duna reducci enla probabilitat de recurrncia de FA (recomanaciconsistent, qualitat de evidncia moderada).
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
16/51
GrupdeR
espiratori
Morbiditat cardiovascular . AVC
Accident Vascular Cerebral -Estudis epidemiolgics indiquen que laprobabilitat de patir AVC en pacients amb
SAHS s de 1.6 a 4.3 vegades respecte asubjectes sense SAHS (qualitat de evidncia moderada).-SAHS moderat (IAH>20) augmenta 3 vegades elrisc dictus.Artz m. Am J Respir Crit Care Med 2005
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
17/51
GrupdeR
espiratori
Morbiditat cardiovascular . Accidents de
trnsit Accidents de trnsit i SAHS
-Existeix una clara associaci entre SAHS i els
accidents de trfic (OR 2.6-7),sobretot envarons -La associaci de SAHS + alcohol augmenta elrisc daccidents -El tractament amb CPAP , amb boncompliment, s capa de normalitzar el risc.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
18/51
GrupdeR
espiratori
Risc de Mortalitat
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
19/51
GrupdeR
espiratori
Obesitat. Ronc
Laugment de pes s el factor ms influentdaparici de roncs en el temps(Lindberg E.Chest 1998;114:1048-55)
SAHS (95% ronquen)McNicholas WT. Proc AmThorac Soc 2008;5:154-60)
Poblaci general 26% dones i 46% homesronquen(Duran Am J Respir Crit Care Med 2001;63:685-89)
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
20/51
GrupdeR
espiratori
Roncs. Apnees. Obesitat
Roncs: -Noms una minoria que ronquen tenen SAHS.
Apnees: Sha de preguntar a la parella, familiar,...
Obesitat: -Obesos que tenen SAHS: 40%
-Obesitat mrbida (IMC>40) tenen SAHS el 60%.-SAHS que tenen obesitat (IMC>30): 69%dhomes i 83% d dones.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
21/51
GrupdeR
espiratori
Prdua de pes Prdua de pes disminueix o fa desapareixer els roncs. Perdre
3 Kg pot reduir-los a la mitad i perdre 7.5 kg tendeix adesaparixer(Braver et al. Sleep; 1994;17:516-21).
Reduir pes sassocia a reducci de IAH. Pot ser til en
SAHS lleu moderat(Foster. Arch Inern Med 2009;169:1619-26)(Tuomiletho HP. Am J Respir Crit Care Med 2009;179:320-27).
Cirurgia baritrica. (Greenburg et al. Meta-analisis. A J Med2009;122:535-42).
IMC de 55.3 a 37.7 amb disminuci de IAH en el 71% depacients (IAH de 55 a 16) i en un 38% de pacients baixa amenys de 5 IAH/h
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
22/51
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
23/51
GrupdeR
espiratori
MEDICI DE LA SOMNOLNCIA (SUBJETIVA)TEST DE EPWORTH
PUNTUI DE O-3: 0=Mai mendormiscaria. 1=Poques possibilitatsdendormiscar -me. 2=s possible que mendormisqui. 3=Grans possibilitatsdendormiscar -me(Si alguna situaci no li s freqent , contesti suposant lo que passaria )
. Sentat i llegint
. Mirant la Televisi
. Sentat, inactiu en un lloc pblic (teatre, concerts ,sesions)
. Passatger en viatjes de mes o menys una hora de duraci
. Descansant, estirat, per la tarda quan les circumptncies ho permeten
. Sentat i parlant amb alg
. Sentat tranquilament desprs de un menjar, sense alcohol
. En un cotxe, al parar-se uns minuts en el trfic.
EPWORTH TOTAL = o >12 denota Excessiva Somnolncia Dirna
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
24/51
GrupdeR
espiratori
SAHS. Atenci Primria
Paper fonamental:-Detecci activa-Derivaci per diagnstic-Tractament de casos ms lleus
-Control de mesures generals-Seguiment dels pacients queprecisen o no CPAP
Apnea del sueo en atencin primaria 2009.www.separ.es(en Publicaciones, manuales y e-Books)
http://www.separ.es/http://www.separ.es/7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
25/51
GrupdeR
espiratori
Smptomes de la SAHS
NOCTURNS Ronc
Apnees observades Episodis asfctics
Moviments anormals Diaforesi
Despertars freqents Ncturia o enuresi
Malsons Son agitat
Insomni Reflux gastroesofgic
DIURNS Somnolncia excessiva
dirna Sensaci de son no
reparador
Cansament crnic Cefalea matutina
Irritabilitat Apatia
Depressi Dificultat de concentraci
Prdua de memria Disminuci de la libido
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
26/51
GrupdeR
espiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
27/51
GrupdeR
espiratori
SOSPITA DE SAHS. ESTUDI INICIAL
Interrogatori del son: Roncs, apnees observades, despertars
bruscos asfctics, somnolncia excessiva dirnaHistria clnica: antecedents, HTA, Cardiopatia, AVC, accidentsObesitat, frmacs susceptibles de causar somnolncia (hipnticsantidepressius, ansioltics, neurolptics, antipsictics, per parkin
SOMNOLNCIA LLEU:Es produeix en situacions passives.Poca repercusi en activitats habituals.
SOMNOLNCIA MODERADA:Situacions que requereixen cergrau datenci.
SOMNOLNCIA INTENSA:Es produeix en situacions activesAltera de forma important les activitats de la vida diria.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
28/51
GrupdeR
espiratori
ESTUDI INICIAL
Disposar de:
Parmetres antropomtrics :IMC
RX Trax -ECG
Hto, bioqumica, hormones tiroidees
Espirometra. Gasos arterials si es sopita hipoventilaci
Consulta ORL.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
29/51
GrupdeR
espiratori
H clnica en AP. Preguntar possibilitat deSAHS davant malalties associades
Obesitat HTA
Cardiopatia Insuficincia Cardaca Fibrilaci auricular Artmies Nocturnes Accidents cerebrovasculars
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
30/51
GrupdeR
espiratori
H clnica en AP. Preguntar possibilitat de
SAHS davant malalties associades Resistncia a la insulina Reflux gastroesofgic Persones amb alt risc daccidentabilitat Disfunci erctil o impotncia
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
31/51
GrupdeR
espiratori
Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci AlthaiaSospita de SAHS: -Els smptomes guia del SAHS son el ronc (el
95% dels casos de SAHS el presenten), apnees
observades, i excessiva somnolncia dirna. -Poden estar presents altres menys habituals
(despertars asfctics, sensaci de son no reparador,cansanci crnic, cefalea matutina, perdua dememria,...).
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
32/51
GrupdeR
espiratori
Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci Althaia
Quins pacients shan de derivar?: Quan hi hasospita de SAHS per els smptomes guia. Quins pacients shan de derivar encara que
responguin NO a els smptomes guia?:Lahipersomnia dirna greu no explicada per altrescauses i la HTA arterial primria refractaria altractament (malgrat prendre almenys 3 frmacsantihipertensius).
Quins pacients no shan de derivar?: Elroncador simple, la obesitat allada i la HTAsimple.
C it i d d i i t di d SAHS
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
33/51
GrupdeR
espiratori
Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci Althaia Davant la sospita de SAHS es consensua que quan AP faci la
derivaci hi consti (preguntes al pacient i a lacompanyant) : -Roncs-Apnees observades. Despertars nocturns asfctics-Somnolncia dirna excessiva-Comorbiditats:
HTA (especialment la HTA resistent)Cardiopatia (events cardiovasculars previs)AVCProfessions de riscObesitat
NO ENVIAR LA RONCOPATIA, OBESITAT i/o HTA ALLADES
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
34/51
GrupdeR
espiratori
Criteris de derivaci per estudi de SAHSGrup de Respiratori ICS-Fundaci Althaia Petici preferent:
-Hipersmnia greu-Sospita fonamentada de SAHS en persones de risc-HTA de difcil control
Petici ordinria:-Roncopatia habitual amb alguna altra dada suggestiva de SAHS (apnessomnolncia dirna,...)-Events cardio o cerebrovasculars ms algun smtoma suggestiu de SAH-Hipersomnia no explicada per altres factors (frmacs, poques hores dedormir,...)NO ENVIAR LA RONCOPATIA, OBESITAT i/o HTA ALLADES
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
35/51
GrupdeR
espiratori
MTODES DIAGNSTICS POLISOMNOGRAFIA
Es la prova fonamental perqu:
-Ens permet valorar el tipus i la severitat dels trastorns respiratoris.-Valorar cantitat i qualitat del son.-Controlar i avaluar posteriorment el tractament.
Es requereix derivar a PSG en el 13% dels casos.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
36/51
GrupdeR
espiratori
MTODES DIAGNSTICSPOLIGRAFIA
Registrem:
Flux nasobucalMoviments torcics i abdominalsSaturaci dOxgen Posici corporal i roncs.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
37/51
GrupdeR
espiratori
T SAHS Q b ?
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
38/51
GrupdeR
espiratori
Tractament SAHS. Qu sabem? Tractament amb CPAP en SAHS i somnolncia
(cost efica evidncia A).-Millora la somnolencia, QV, IAH-Reduex la HTA-Reduex el risc devents cardiovasculars fatals ino fatals
-Millora la morbimortalitat en AVC-Millora els accidents de trnsit
Martinez et al. Am J Respir Crit Care M 2009;180:36-41 Young T et al. Wisconsin cohort Sleep 2008;31:1071-1078 Sleep Heart Helth Study. Punjabi NM et al. PLoS Med 2009;6:e1000132 Haentjens Pet al. Arch Intern Med 2007;167:757-764 Marin et al.. Lancet 2005;365:1046-105 Muoz et al. Eur Rspir J 2000;15:676-81
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
39/51
GrupdeR
espiratori
Adherncia al tractament
Mnim dhores de CPAP >4 hores/nitamb minim 70% dels dies (Marin).Com ms hores ms eficcia (de 4 a 8 hores).
Important els primers dies per ladhernciafutura a la CPAP.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
40/51
GrupdeR
espiratori
TRACTAMENT DEL SAHS
OBJECTIUS
1- Evitar el tancament de la via aria.2- Normalitzar el IAH: Desaparici dapnees -hipoapnees3- Disminuci dels Arousals dorigen respiratori. 4- Millorar la qualitat de la son. 5- Resoldre els signes i smptomes de la malaltia.
.Reduir els riscos de HTA i complicacions cardiovasculars.Reduir els accidents de trnsit.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
41/51
GrupdeR
espiratori
TRACTAMENT MDIC DEL SAHS (I)
1-Correcta higiene de la son: Dormir 7-8h da
2-Tractar la Obesitat.
3-Suprimir Tabac i alcohol.
4-Suprimir si s possible Frmacs
5-Tractament de lhipotiroidisme
6-Posici corporal en Decbit Lateral
7-Tractar el Reflux gastroesofgic
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
42/51
GrupdeR
espiratori
Tractament de la SAHS amb CPAP1-DEFINICI2-MECANISME3-INDICACIONS4-EFECTES SECUNDARIS
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
43/51
GrupdeR
espiratori
1-CPAP. DEFINICI
CPAP : consisteix en la aplicaci duna pressi
positiva constant en la va aria superior,mitjantant un aparell que genera constantmentuna presi positiva a travs duna tubuladura ique es transmet a travs duna mascareta nasalprovocant la seva estabilitzaci i un increment enla seva rea.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
44/51
GrupdeR
espiratori
2- CPAP. MECANISME
Acta com unavlvula pneumtica, elevant lapressi intraluminalen la va aria superior, fins elpunt queimpedeix el colapsede la mateixa.
Cada pacientprecisa unapressi individualitzadade CPAP.
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
45/51
GrupdeR
espiratori
3- CPAP. INDICACIONS
Segons NORMATIVA SEPAR :
1- Pacients amb IAH > 30 i somnolncia i/o Eventscardiovasculars i pacient amb insuficincia respiratria.
2- Pacients amb IAH< 30 per amb smptomes clars desomnolncia i patologa cardiovascular associada (excluides altrescausas de somnolncia). En aquests casos sha de individualitzar.
3- Pacients amb Sndrome de resistncia augmentada de la vaaria superior.
NO: IAH< 30 sense smptomesNO: IAH>30 sense smptomes ni MCV
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
46/51
GrupdeR
espiratori
4- CPAP. EFECTES SECUNDARIS
Nasals: RinorreaCongesti nasalSequetatEpixtasis
Mascareta:Erosi cutniaConjuntivitis per fugues
Flujo de aire:Discomfort torcicAreofagiaPressi nasal
ClaustrofobiaPneumotrax i Pneumoencfal (molt molt rar)
Altres: Rebuig del cnjuge, soroll, etc.
GrupdeRespiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
47/51
GrupdeR
espiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
48/51
GrupdeR
espiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
49/51
GrupdeR
espiratori
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
50/51
GrupdeR
espiratori
Bibliografia recomanada
7/31/2019 Maneig de La SAHS en AP
51/51
GrupdeR
espiratori
Bibliografia recomanada Apnea del sueo en atencin primaria. Puntos clave.
www.separ.es .Imprescindible.
Camarasa et al. El sndrome de apnea-hipopnea delsueo en 2009. Arch Bronconeumol 2009;45(Supl 3):14-21.
Ancochea J. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol2009;45(Supl2):1-28. Document unificador dels criterisdindicaci de terpies respiratries, tipus deprestacions, seguiment i control.
Normativa SEPAR 2010.Diagnostico y Tratamientodel sndrome de apneas hipopneas del sueo.
http://www.separ.es/http://www.separ.es/