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preeclampsiamanejo
D R . J O R G E AVA L O S G O M E ZMedico Gineco-Obstetra HNDAC
Marzo - 2015
Objetivos
•Mostrar opciones terapéuticas frente a la etapa asintomática de esta enfermedad•Manejo de la etapa sintomática basada en evidencia
Disbalance antiangiogenico
Disfunción endotelial
HTAProteinuria
Alteración hepáticaEdema pulmonarDaño neurológico
34ss
Placentacion anormal
Hipoxiaplacentaria
Insuficiencia Placentaria
relativa
Adenosina fetal
Estadio feto - placentario
Sindrome antiangiogenico
materno
Estado Pro-inflamatorio
Obesidad materna
Asintomatica Sintomatica
Asintomatica Sintomatica
PredicciónPrevención
Manejo de cuadro agudomultidisciplinario
Asintomatica
PredicciónPrevención
•Perfil de riesgo personal •Perfil de riesgo cardiovascular•Perfil de riesgo metabólico•Perfil de riesgo trombotico•Perfil de riesgo placentario
•Bashat. Ultrasound Obstet Gynecol 2015
Manejo de la fase sintomatica
TOXEMIAGRAVID
ICATermino de la gestación
140/90proteinuria Task force on Hypertension in Pregnancy 2013Asintomática
Sintomática20ss
20ss
140/90proteinuria
Espinoza J, Uckele JE, Starr RA, Seubert DE, Espinoza AF, Berry SM. Angiogenic imbalances: the obstetric perspective. Am J Obstet Gynecol 2010; Kim YN, Lee DS, Jeong DH, sung MS, Kim KT. The relationship of the level of circulating antiangiogenic factors to the clinical manifestations of preeclampsia.Prenat Diagn. 2009 May;29(5):464-70. Maynard S, Epstein FH, Karumanchi SA. Preeclampsia and angiogenic imbalance. Annu Rev Med 2008
sFlt-1
sEng-1PLACENTA PLACENTA
Daño endotelial
SintomaticaAsintomatica
20ss
140/90proteinuria
*Koopmans CM. Induction of labour versus expectant monitoring for gestational hypertension or mild pre-eclampsia after 36 weeks' gestation (HYPITAT): a multicentre, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2009 Sep 19;374(9694):979-88
37ss30% Resultados maternos adversos*
Fetal Materno
*Gratacos. Fetal Diagn Ther 2014,
140/90proteinuria
Daño endotelial severo
Urea?PDW?PIERS
Fetal Materno
compensado sin gravedad
descompensado sin gravedad
con gravedadcompensado
Unidad Materno Fetal HNDAC marzo 2015,
37ss
max34ss
terminar
HIPITATDIGITAT
Gratacos
MEXPRE
20ss
140/90proteinuria
Suzuki et al. Clinical trial of expectant management of severe preeclampsia that develops at532 weeks’ gestation at a Japanese perinatal center. J Matern Fetal Neonatal Med, 2014Vigil-De Gracia et al. Expectant management of severe preeclampsia remote from term: the MEXPRE Latin Study, a randomized, multicenter clinical trial. NOVEMBER 2013 American Journal of Obstetrics & Gynecology
37ss34ss24ss
Preeclampsia severa
MEXPRE trial
Suzuki trial
: No mejoras en outcomes neonatal
: mayor riesgo de complicaciones maternas
PREECLAMPS
IAManejo del daño
endotelialsistémico materno
20ss
140/90proteinuria
sFlt-1 sEng-1
PLACENTA PLACENTA
Daño funcional Daño estructural
Unidad Materno Fetal HNDAC marzo 2015,
Magnitud del daño endotelial en Preeclampsia
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020
Magnitud del daño endotelial en Preeclampsia
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020
Manejo multidisciplinario
Mantenimiento de las habilidades clinicas
Reconocimiento temprano de gravedad
Manejo de la presión arterial
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Hypertension in pregnancy. The management of hypertensive disorders during pregnancy. National Institute for Health and Clinical Excellence Guideline 107. August 2010
Presion arterial leve: >140/60 < 160/110
No se recomienda el tratamiento de la hipertensión arteria leve
Manejo de la presión arterial
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):858-61. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy.
Presion arterial severa: >160/110 Primera línea
Nifedipino labetalol23` 43`vs
•Mayor flujo urinario: 1hora•Bloqueo neuromuscular no demostrado
Manejo de la crisis hipertensiva
Emergent Therapy for Acute-Onset, Severe Hypertension During Pregnancy and the Postpartum Period. ACOG february2015
Nifedipino
Primera línea
Manejo de la presión arterial
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):858-61. A randomized, double-blind trial of oral nifedipine and intravenous labetalol in hypertensive emergencies of pregnancy.
Presion arterial severa: >160/110 segunda línea
Nifedipino
labetalol •Manejo multidisciplinario, medicina materno fetal, anestesiologia, medicina intensivaHidralacina
nitroprusiato
Profilaxis anticonvulsiva
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Duley L, Henderson-Smart DJ, Walker GJA, Chou D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010
Sulfato de Magnesio primera línea
•Disminuye el riesgo de morir vs. Diacepam
1A
•Disminuye el riesgo convulsion vs. Diacepam, CL y fenitoina
1A
•Disminuye el riesgo neumonia, ingreso a UCI, VM vs. fenitoina 1A
RR:0.59
RR:0.06
RR:0.20
Terapia para las complicaciones hematológicas y hepáticas
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Woudstra DM, Chandra S, Hofmeyr GJ, Dowswell T. Corticosteroids for HELLP. Cochrane Database 2010
Corticoesteroides HELLP Evidencia insuficiente
•DexametasonaSMD: 0.6 (0.2-1.1)
•BetametasonaRR: 0.95 (0.2-2.3)
•prednisolona
Incrementa el conteo plaquetario
No diferencias en MMM
Transfusion de plaquetas
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Blood transfusion in obstetrics. Guideline Number 47
plaquetas <50000 Incrementa el riesgo de sangrado
Otros tratamientos necesitan estudios que avalen su uso
Fluidoterapia
Dennis | Management of pre-eclampsia. Anaesthesia 2012, 67, 1009–1020Duley L, Williams J, Henderson-Smart DJ. Plasma volume expansion for treatment of pre-eclampsia. Cochrane Database 1999Thornton CE, von Dadelszen P, Makris A, Tooher JM, Ogle RF, Hennessy A. Acute pulmonary oedema as a complication of hypertension during pregnancy. Hypertension in Pregnancy 2011;
Edema agudo de pulmón Incrementa MMM
Administracion de fluidos No hay mejora significativa*
Administracion vs restriccion Riesgo incrementa >5500ml
PEPE trial 500cc asociado con RR: 0.6 (0.37-0.98)
PREECLAMPS
IANuevos
tratamientos
Disbalance antiangiogenico
Disfunción endotelial
HTAProteinuria
Alteración hepáticaEdema pulmonarDaño neurológico
34ss
Placentacion anormal
Hipoxiaplacentaria
Insuficiencia Placentaria
relativa
Adenosina fetal
Estadio feto - placentario
Sindrome antiangiogenico
materno
Estado Pro-inflamatorio
Obesidad materna
Asintomatica Sintomatica
George EM, Granger JP. Mechanisms and Potential Therapies for Preeclampsia.Current hypertension reports. 2011
Bien tolerado, no efectos adversos en feto / no beneficio
Incremento de AC OR: 12.9 IC(1.3-126)
Inicio 2015 – termino 2017
Disminuye la expresion de factores antiangiogenicos
Gracias