Post on 20-Aug-2015
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Medicina Basada en Evidencias
Cristóbal La Torre Gallegos
Cirujano General
Objetivo
Definir Medicina Basada Evidencia (MBE) Identificar las partes de una pregunta clínica
bien hecha Con MBE, buscar las estrategias que podrían
mejorar la búsqueda de información Identificar las cuestiones claves que ayudan a
determinar la validez de los resultados de un estudio
Definición
Dr. David Sackett. Es el concienzudo, explícito y juicioso uso de la mejor
evidencia actual al tomar decisiones sobre el cuidado del paciente individual.
Significa integrar la destreza clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible lograda con la investigación sistemática.
MBE, en el procedimiento de toma de decisiones, es la integración de la destreza clínica y de la mejor evidencia actual aplicada al cuidado de la enfermedad individual del paciente.
La destreza clínica individual
La educación médica obtenida La experiencia acumulada del médico Las habilidades clínicas
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en la práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
Los pasos en el proceso de MBE
Modelo que aprende de por vida
Individual para cada paciente Dirigido por uno mismo Capaz de obtener la información médica más
relevante y veraz sobre el: Diagnóstico Pronóstico Terapia Otras decisiones sobre el accionar del médico.
Modelo que aprende de por vida
(Bordley DR, 1997)“La MBE convierte el ejercicio abstracto de la
lectura y de valorar la literatura, en el proceso pragmático de usar la información literaria para beneficiar a pacientes individuales mientras que simultáneamente amplía la base de conocimiento del médico.”
Necesidades de información
En el ejercicio diario de la medicina se generó cerca de 2 preguntas para cada 3 pacientes.
El 30% de las necesidades de información de los pacientes fueron resueltas por su médico durante la visita del paciente, generalmente por un colega.
Las razones: Información de libros de texto demasiado viejos. El desconocimiento de la existencia de los recursos apropiados. Falta de destreza a la hora de buscar y encontrar la información
necesaria. Covell DG, 1995
Necesidades de información
Usando un “Carro de la Evidencia” en las visitas médicas, encontró que de 71 búsquedas para contestar a las preguntas clínicas 37 (52%) confirmaron la decisión tomada 18 (25%) conducen a una nueva terapia o a una
prueba de diagnóstico 16 (23%) corrigieron un plan anterior.
David Sackett, 1998
¿Está la evidencia disponible?
65 (44.82%) fueron apoyados por un ensayo head-to-head (no un ensayo placebo-controlado)
31 (21.37%) se podían apoyar por un ensayo controlado seleccionado al azar
23 (15.86%) fueron apoyados por estudios de casos y controles o de cohortes
4 (2.76%) fueron apoyados por informes de serie de casos 22 (15.17%) no se podían apoyar con un estudio de la literatura
G. Michaud
Comparación
En contra MBE es una “vieja moda”. Los clínicos
han estado utilizando la literatura para dirigir sus decisiones durante mucho tiempo. La etiqueta es nueva.
MBE es “un recetario de cocina”. Sugiere que las decisiones estén basadas solamente en la evidencia, desmereciendo el juicio clínico
MBE es el uso de estudios de la población al tratamiento del individuo. Toma los resultados de estudios de grupos grandes y los intenta aplicar a los individuos que pueden tener circunstancias o características únicas no encontradas en los grupos de estudio.
A favor Es un nuevo enfoque de una “vieja
moda”. La MBE formaliza y filtra la literatura para tomar decisiones basada en evidencia “fuerte”.
MBE debe ser una porción del proceso. Las decisiones se deben mezclar con la destreza clínica individual, preferencias del paciente y factibilidad de uso.
Los médicos pueden considerar la “Pirámide de la Evidencia” y buscar el mejor nivel de evidencia. Los médicos necesitan entender que no siempre pueda haber buena evidencia para apoyar el juicio clínico.
Comparación
En contra A menudo no hay estudios
controlados o al azar o “gold standard” en la literatura para tratar la pregunta clínica.
Hay a menudo gran dificultad en conseguir el acceso a la evidencia y en conducir búsquedas eficaces para identificar la mejor evidencia.
A favor Los bibliotecarios bien
entrenados pueden ayudar a identificar los mejores recursos y enseñar a los médicos a hacer sus propias búsquedas eficaces
El proceso de MBE es decir “si o no” a la información y, si los resultados son aplicables al paciente, discutir con él su aplicación.
El paciente Comenzar con el paciente: una pregunta clínica
se presenta sobre el cuidado del paciente.
La pregunta Construir una pregunta bien hecha derivada del
caso.
El proceso de MBE
MBE comienza y termina siempre con el paciente.
Anatomía de una buena pregunta clínica 1. Paciente o problema
¿Cómo describirías al grupo de pacientes similares el tuyo?
¿Cuáles son las características más importantes del paciente?
El problema primario Las patologías coexistentes. A veces el sexo, la edad o la raza, u otras características, de
un paciente pudieran ser relevantes al diagnóstico o al tratamiento de una enfermedad.
La Pregunta
Cuando se desea conocer cuáles son las medidas preventivas o los métodos de modificación de hábitos más efectivos para reducir la incidencia de enfermedades (varón de 33 años con antecedentes familiares en primer grado de cáncer de colon).
Cuando nos planteamos conocer la explicación de la presencia de un conjunto de síntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin antecedentes de interés, acude a consulta con alteración leve de la función renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis).
La Pregunta
Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clínicas de la enfermedad (mujer que acude a consulta por vómitos y cefalea y presenta unas cifras de Tensión arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrículo izquierdo en el electrocardiograma).
Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploración física (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensación clínica, en la auscultación pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales).
La necesidad de establecer un diagnóstico diferencial ante un determinado cuadro clínico (paciente con EPOC, postrado, que de forma progresiva presenta edema y tumefacción en miembro inferior derecho).
La Pregunta
Ante la necesidad de elegir la prueba diagnóstica más adecuada en función de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realización, etc (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisión semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situación laboral le impide la recogida de orina de 24 horas).
Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situación concreta (mujer de 65 años con diagnóstico reciente de HTA).
La Pregunta
Cuando deseamos conocer e informar sobre pronóstico y evolución de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 años diagnosticada de esclerosis múltiple con último brote hace 4 años).
Ante la relación médico-paciente (paciente habitual con múltiples quejas somáticas).
Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesión clínica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud).
Anatomía de una buena pregunta clínica
2. Intervención, factor pronóstico, o exposición ¿Qué intervención principal, factor pronóstico, o exposición
estás considerando? ¿Qué deseas hacerle al paciente?
¿Prescribir una droga? ¿Pedir una prueba? ¿Hacer una cirugía?
¿Qué factor puede influenciar el pronóstico del paciente? ¿Edad? ¿Sexo? ¿Problemas coexistentes?
Anatomía de una buena pregunta clínica
3. Comparación *¿Cuál es el alternativa principal a comparar
con la intervención? ¿Estás intentando decidir entre dos drogas,
una droga y ninguna medicación o placebo, o dos pruebas de diagnóstico?
Tu pregunta clínica NO SIEMPRE genera
una comparación específica.
Anatomía de una buena pregunta clínica
4. Resultados ¿Qué esperas lograr, medir, mejorar o
afectar? ¿Qué estás intentando hacer por el paciente?
¿Reducir o eliminar los síntomas? ¿Reducir el número de acontecimientos adversos? ¿Mejorar los resultados de la prueba?
Diagnóstico
Cómo seleccionar e interpretar pruebas de diagnóstico
Terapia
Cómo seleccionar tratamientos para ofrecer a los pacientes que hacen mejoría envés que daño y que valen los esfuerzos y los costos de usarlos
Pronóstico
Cómo estimar el probable curso clínico del paciente en un cierto plazo y anticipar complicaciones probables de la enfermedad
Daño/Etiología
Cómo identificar las causas de la enfermedad (Incluyendo formas iatrogénicas)
Tipos de preguntas
Estructura de formulación de la Pregunta (PICO) Tipo de paciente o la patología de la que surge la
pregunta (P): (En un paciente diabético tipo 2 con microalbuminuria...).
La intervención que queremos analizar (I): (…Si le añado un ARAII al tratamiento…).
La comparación con otra intervención (si procede) (C): (…en lugar del IECA que ya tiene prescrito...).
Los resultados clínicos esperados (O): (…¿Mejorará la reducción de la microalbuminuria?).
Meta Análisis
Revisión Sistemática
Ensayo Controlado Ramdomizado
Estudio de Cohortes
Estudio de Casos y Controles
Serie de Casos / Reporte de Caso
Estudio / Investigación en animales de laboratorio
Pirámide de la Evidencia
Meta-análisis
Examinará a fondo un número de estudios válidos
Combina los resultados usando la metodología estadística aceptada como si fueran a partir de un estudio grande.
Algunos médicos ponen al Meta-análisis en la cúspide de la pirámide porque la parte de la metodología incluye la valoración crítica del Ensayo Controlado Ramdomizado seleccionado para el análisis.
Revisiones Sistemáticas
Se centran en un asunto clínico y contestan generalmente a una pregunta específica.
Se realiza una investigación literaria extensa para identificar los estudios con una metodología adecuada.
Se repasan los estudios y los resultados son resumidos según los criterios predeterminados de la pregunta.
La biblioteca Cochrane ha hecho muchos trabajos en el área de revisiones sistemáticas.
Ensayos Controlados Randomizados
Son los proyectos cuidadosamente previstos que estudian el efecto de una terapia en pacientes verdaderos.
Incluyen las metodologías de randomización (azar) que permiten la comparación entre los grupos de casos y controles.
Los estudios de cohortes
Toman a una población grande y siguen a pacientes que tienen una condición específica o reciben un tratamiento particular en un cierto plazo y los comparan con otro grupo que no ha sido afectado por la condición o el tratamiento que era estudiado.
Los estudios de cohortes son de observación y tan confiables como estudios controlados ramdomizados, puesto que los dos grupos no se pueden diferenciar, con excepción de la variable bajo estudio.
Estudios de Casos y Controles
Son los estudios en los cuales se comparan a los pacientes que tienen ya una condición específica con la gente que no la tienen.
Confían, a menudo, en historias clínicas y la memoria de pacientes para la recolección de datos.
* Son a menudo menos confiables que los ensayos y estudios controlados randomizados o de cohortes porque demostrar una relación estadística no significa que causa un factor necesariamente del otro.
Series de Casos Informes de un Caso Consisten en colecciones de informes
sobre el tratamiento de pacientes individuales o un informe sobre un solo paciente.
Porque son informes de casos y no utilizan a ningún grupo de control con quien comparar resultados, no tienen ninguna validez estadística.
El recurso Seleccionar los recursos
apropiados y conducir una búsqueda
Selección del recurso
La práctica de la MBE obliga a los médicos a buscar la literatura publicada para encontrar respuestas a sus preguntas clínicas.
Hay literalmente millones de informes, de artículos, de correspondencia publicada y de estudios disponibles para los médicos.
Bases de datos
MEDLINE (Pubmed) Trip Database Biblioteca Cochrane Ovid Hinari
1. Buscar cada concepto importante por separado
Preguntar por el término que defina la condición del Paciente
PubMed responderá en forma apropiada a su pregunta (Medical Subject Heading – MeSH-).
Ver “Detalles” para saber exactamente que usó PubMed para su búsqueda.
Debe estar seguro que encontró los términos MeSH y las palabras apropiadas del texto.
En la caja de búsqueda incorpore el primer término: Condición
Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el segundó término: Intervención
Limpie la caja de la búsqueda e incorpore el tercer término: Resultado
2. Combinar las búsquedas separadas
3. Limitar los resultados
Repasar los resultados
La evaluación
Valorar la validez de esa evidencia (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en práctica clínica)
Evaluación de la validez
Hay tres preguntas básicas que necesitan ser contestadas para cada tipo de estudio: 1. ¿Son los resultados del estudio válidos?
2. ¿Cuáles son los resultados?
3. ¿Los resultados ayudarán a tratar a mi paciente?
Evaluación de la validez
¿La asignación de pacientes al tratamiento fue seleccionada al azar?
¿Fuero todos los pacientes que entraron al ensayo informados correctamente? ¿El seguimiento fue completo?
Evaluación de la validez
¿Fueron los pacientes analizados en los grupos a los cuales fueron inicialmente asignados al azar?
¿Estaban los pacientes, los médicos, y el personal “ciegos” a la asignación del tratamiento?
Evaluación de la validez
¿Eran los grupos similares al principio del ensayo?
¿Aparte de la intervención experimental, trataron a los grupos igualmente?
¿Cuáles son los resultados del estudio? ¿Son los resultados aplicables al
paciente?
Niveles de Evidencia
Ia: Evidencia por meta análisis de estudios randomizados controlados
Ib: Evidencia de al menos un estudio randomizado controlado IIa: Evidencia de al menos un estudio no randomizado IIb: Evidencia de al menos otro tipo de estudio cuasi
experimental III: Evidencia de estudios descriptivos no experimentales, tales
como estudios comparativos y casos - controles IV: Evidencia de reportes de comités de expertos u opiniones y/o
experiencias de autoridades respetadas
Volver al paciente
El paciente
Integrar esa evidencia con:• La destreza clínica• Preferencias del paciente • Factibilidad práctica
¿Hizo una pregunta relevante, bien enfocada? ¿Tiene acceso rápido y confiable a los recursos
necesarios? ¿Sabe utilizar los recursos eficientemente? ¿Encontró un artículo pre-valorado? Si no, ¿Era difícil evaluar críticamente el artículo
encontrado?
Auto evaluación
Evaluar el funcionamiento con este paciente
El paciente Un problema o una pregunta clínica se presenta sobre la enfermedad del paciente
La pregunta Construir una pregunta clínica bien hecha derivada del caso
El recurso Seleccionar los recursos apropiados y conducir una búsqueda
La evaluación Valorar esa evidencia para determinar su validez (proximidad a la verdad) y la aplicabilidad (la utilidad en práctica clínica)
Al paciente Volver al paciente -- integrar esa evidencia con la destreza clínica, tomando en cuenta las preferencias del paciente, y aplicarla a la práctica
Auto evaluación Evaluar su funcionamiento con este paciente en particular
Los pasos en el proceso de MBE
Asclepio Hijo de Apolo y de la mortal Coronosis o Corónide
Epidauro en el PeloponesoVI adc
Enkoimeterion Pórtico de incubación
Κηρυκειον: Símbolo de Muerte y de Vida Eterna