Post on 12-Jul-2015
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Evidencias en España
Carles Llor
Centro de Salud Jaume I, Tarragona
Información sobre apoyos recibidos por temas relacionados con la actividad actual
Investigación: Becas recibidas del FIS (estudios TRANCE y PeniPneumo y de la Comunidad Europea (estudios Happy Audit, GRACE y POETIC)
Equipamientos de PCR proporcionadas por Orion Diagnostica hasta la actualidad (beca FIS) y de Strep A (StrepA Analyz, NIRCO) y Genzyme (Leti) hasta 2011
Información sobre relaciones financieras relevantes externas a la actividad en los últimos 3 años
Acomodación y viajes para reuniones del estudio Happy Audit hace 3 a. (Leti), comité científico INURA hace 3 a. (Ferrer)
Ponencias y moderación (LiveMed) en 2010 y 2012
Acomodación de congreso internacional (Leti 2010), curso de investigación cualitativa (Novartis 2012)
Comidas y cenas: Novartis 2010; Leti 2010; Tau 2011; Almirall 2011; Orion 2011
Información sobre relaciones financieras de cónyuge e hijos
Ninguna
Información sobre asociaciones no financieras relevantes
Trabajo en un centro del ICS
Libranza 1h semanal para actividades de investigación
Conflictos de interés
Evolución del consumo de antibiótico en España
Lázaarro-Bengoa E et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(Supl 4):10-6
Diferencia de 4 veces entre Grecia (38,6 DHD) y Suiza (9,2 DHD)
Utilización de antibióticos en la comunidad en 33 países europeos en DHD, año 2009
Adriaenssens N, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66(Suppl 6):3–12.
Campañas dirigidas a público y profesionales
Campañas ministeriales:
Uso responsable de antibióticos.
Usándolos bien hoy mañana nos
protegerán’
Es difícil medir el resultado de este
tipo de intervenciones
Para ser más efectivas, las
campañas nacionales para el uso
prudente de los antibióticos deberían
continuarse en el tiempo
Estudio FaringoCat
Prescripción de antibióticos en el estudio FaringoCat
Inadecuación del tratamiento antibiótico en el estudio FaringoCat
102
77
309
3931
60
- Región nórdica
- Dinamarca 102 médicos
- Suecia 77 médicos
- Región báltica
- Lituania 31 médicos
- Rusia 39 médicos
- Región hispanoamericana:
- España 309 médicos
- Argentina 60 médicos
- TOTAL 618 médicos
Estructura internacional del estudio Happy Audit
Intervención completa
Intervención parcial
Control
Reuniones de seguimiento con presentación de resultados
Primer registro (2008)
Discusión de resultados con los participantesCursos de formación en infecciones respiratorias
Distribución de folletos entre pacientesDebate público
Reuniones con presentación de resultados
Taller en tests rápidosProvisión de StrepA/PCR
Segundo registro (2009)
Intervención completa Intervención parcial Control
Grupos de médicos de atención primaria en el estudio Happy Audit según intervención recibida
235 Médicos fueron invitados a participar en el estudio
224 Médicos aceptaron participar en el estudio
11 Médicos no quisieron participar
224 Médicos completaron los registros en el primer año, 2008
GRUPO DE INTERVENCIÓN COMPLETA
14 Médicos no completaron la intervención
GRUPO DE INTERVENCIÓN PARCIAL
97 Médicos fueron invitados a participar en el estudio
87 Médicos aceptaron participar en el estudio
85 Médicos completaron los registros en el primer año, 2008
10 Médicos no quisieron participar
2 Médicos no registraron los registros
14 Médicos no completaron la intervención
GRUPO CONTROL
59 Médicos fueron invitados a participar en el estudio
71 Médicos realizaron la intervención y completaron los
registros en el segundo año, 2009
59 Médicos completaron todos los registros en 2009
210 Médicos realizaron la intervención y completaron los
registros en el segundo año, 2009
Esquema general del estudio Happy Audit
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Control Intervención
parcial
Intervención
completa
%StrepA
PCR
Rx tórax
Utilización de pruebas en la consulta por grupos de médicos. España, 2009
Porcentaje de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitis aguda de los médicos que registraron en 2008 y 2009 según grupo
Factores predictores de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitis aguda
Factores predictores de prescripción antibiótica en la rinosinusitis aguda
Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica en la rinosinusitis aguda
The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385–90.
No dar antibióticos en sinusitis de menos de 7 días de duración
Factores predictores de prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio inferior
Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio inferior
Pacientes invitados a participar(n: 353)
Presentaron una ratio FEV1/FVC > 70% (n: 14)Presentaron un FEV1<50% (n: 18)
Pacientes cumplieron criterios de inclusión (n: 321)
Presentaron radiográfia de neumonía (n: 3)
Población ITT. Aleatorización(n: 318)
Pacientes asignados a antibiótico(n: 162)
Pacientes asignados a placebo(n: 156)
Retiraron consentimiento (n: 4) Retiraron consentimiento (n: 4)
Pacientes válidos para análisis(n: 158)
Medicación no tomada (n: 2)
Población PP(n: 156)
Pacientes válidos para análisis(n: 152)
Población PP(n: 152)
Flujo de pacientes
Antibiótico
(n: 158)
Placebo
(n: 152)
Total
(n: 310)
p
Edad (años), media (DE) 68.4 (9.9) 67.8 (11.0) 68.1 (10.4) NS
Sexo masculino, n (%) 132 (83.5) 119 (78.3) 251 (81.0) NS
Fumador:
- Actual, n (%)
- Antiguo, n (%)
86 (54.4)
72 (45.6)
89 (58.6)
63 (41.4)
175 (56.5)
135 (43.5) NS
Cardiopatía isquémica, n (%) 15 (9.5) 19 (12.5) 34 (11.0) NS
FEV1 (%), media (DE) 64.2 (11.8) 65.9 (12.1) 65.0 (11.9) NS
Aumento de volumen de esputo, n (%) 125 (79.1) 117 (77.0) 242 (78.1) NS
Aumento de la disnea, n (%) 109 (69.0) 98 (64.5) 207 (66.8) NS
Purulencia de esputo, n (%) 85 (53.8) 99 (65.1) 184 (59.4) < 0.05
Fármacos administrados:
- Agonistas β-adrenérgicos, n (%)
- Corticoides orales, n (%)
54 (34.2)
26 (16.5)
53 (34.9)
27 (17.8)
107 (34.5)
53 (17.1)
NS
NS
PCR, media (RIC) 18 (35) 17 (23) 18 (31) NS
Características basales de ambos grupos
Resultado
Población ITT Población PP
Antibiótico
n/total (%)
Placebo,
n/total (%)
p Antibiótico,
n/total (%)
Placebo,
n/total (%)
p
Curación clínica
en el día 9-11
117/158
(74.1)
91/152
(59.9)
0.016 117/156
(75.0)
91/152
(59.9)
0.007
Éxito clínico en el
día 9-11
143/158
(90.5)
123/152
(80.9)
0.022 143/156
(91.7)
123/152
(80.9)
0.008
Resultados principales en el día 9-11
0
10
20
30
40
50
60
70
Uno Dos Tres Cuatro
%
Amoxicilina/clavulánico Placebo
Fracaso observado en ambos grupos según número de criterios modificados de Anthonisen
• Aumento de la disnea
• Aumento del volumen de esputo
• Purulencia del esputo
• PCR ≥ 40 mg/l
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Antibiótico Placebo
%
p<0.05
Efectos adversos observados
Tiempo hasta la siguiente exacerbación en pacientes tratados con antibióticos y placebo en exacerbaciones de la EPOC leve-moderada
Tratamiento Mediana de días
Placebo 160 (66 – 110)
Antibiótico 233 (110 – 365)
Log-rank test 0.089
Patients invited to participate in this study
(n=433)
Randomization
Patients assigned to antibiotic Patients assigned to ibuprofen Patients assigned to placebo
Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis
(n=145) (n=142) (n=146)
Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/
exclusion criteria (n=8) exclusion criteria (n=6) exclusión criteria (n=3)
Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis
(n=137 ) (n=136) (n=143)
Lost during follow-up Lost during follow-up Lost during follow-up
(n=21) (n=10) (n=14)
Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis
(n=116) (n=126) (n=129)
Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.
Flujo de pacientes
Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.
Días de tos desde la visita inicial
0 5 10 15 20 25 30
020
4060
8010
0
Days
Per
cent
age
of p
atie
nts
with
cou
gh
AMX
IBU
PBO
0 5 10 15 20 25 30
020
4060
8010
0
Days
Per
cent
age
of p
atie
nts
with
sym
ptom
s
AMX
IBU
PBO
Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.
Score global de síntomas desde la visita inicial
Petersen P et al. BMJ 2007;335:982–7.
Uso de antibióticos y neumonía
Autor y año Ámbito de
estudio
%
neumonía
Signos y/o síntomas considerados Probabilidad de presentar
neumonía confirmada
radiológicamente
Diehr P et al,
198464
Atención
primaria
2,6% Fiebre, sudoración nocturna, mialgias,
expectoración diaria, frecuencia respiratoria
> 25 resp./minuto y ausencia de
rinorrea/odinofagia
6 criterios presentes: 100% de
probabilidad de neumonía
4 criterios presentes: 27% Un
criterio presente: 9%
Melbye H et
al, 199265
Atención
primaria
5,0% Disnea, dolor torácico, crepitantes y
ausencia de catarro/odinofagia
Valor predictivo positivo: 17%
Valor predictivo negativo: 79%
González MA
et al, 199565
Urgencias
hospital
37,6% Auscultación patológica, neutrofilia, dolor
pleural y disnea
Valor predictivo positivo: 24%
Valor predictivo negativo: 88%
Hopstaken
RM et al,
200367
Atención
primaria
13,1% Tos seca, temperatura > 38ºC y diarrea Los 3 signos presentes: 76% de
probabilidad de neumonía
Los 2 primeros signos: 36%
Ningún signo presente: 6%
Saldías F et
al, 200768
Urgencias
hospital
34,5% Temperatura > 38ºC, frecuencia respiratoria
> 20 resp./minuto y pulsioximetría < 90%
Valor predictivo positivo: 89%
Valor predictivo negativo: 66%
Khalil A et al,
200769
Urgencias
hospital
10,2% Tos, dolor torácico, disnea, temperatura >
38ºC, frecuencia cardiaca > 100 lat./minuto,
frecuencia respiratoria > 20 resp./minuto y
pulsioximetría < 95%
Valor predictivo positivo: 30%
Valor predictivo negativo: 99%
El diagnóstico clínico de la neumonía es difícil
‘El objetivo no es reducir la prescripción de antibióticos porqué sí, sino prescribirlos sólo a
aquellos que se van a beneficiar de su utilización’
Prescribir menos antibióticos
Si se tiene que prescribir antibióticos, evitar los antibióticos de amplio espectro:
- Aminopenicilinas, esp. amoxicilina y ácido clavulánico
- Cefalosporinas de 3ª y 4a generación
- Macrólidos
- Quinolonas
¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios para disminuir las resistencias? Uso racional de los antibióticos
Propuestas de investigación futura
• Prescripción diferida de antibióticos en adultos y pediatría (proyectos
en marcha)
• Empowerment de pacientes y farmacéuticos
• Tiempo de la consulta
• Habilidades comunicativas para profesionales sanitarios
• Efectividad de los antibióticos de espectro reducido vs. amplio
espectro
• Nuevas herramientas diagnósticas para distinguir las causas graves
Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (I)
n Medida
1 Si reduces el uso de antibióticos innecesarios, reduces las tasas de resistencia en la comunidad
2 No todas las infecciones necesitan tratamiento antibiótico. Incluso, muchos procesos de etiología bacteriana tienen un curso autolimitado y el efecto de los antibióticos es muy limitado en cuanto a la mejoría de los síntomas y la evitación de complicaciones graves
3 Explica detalladamente la pauta y la duración de los antibióticos a los pacientes. La resistencia a los antibióticos es más probable que pase en los casos de mala adherencia por parte del paciente, con la administración de forma intermitente y/o a dosis infraterapéuticas
n Medida
4 Si tienes que prescribir antibióticos utiliza aquellos que se ajusten mejor a la posible etiología, probabilidad de resistencia y localización de la infección, evitando los antibióticos de amplio espectro
5 Siempre que estén disponibles, utiliza las técnicas rápidas de diagnóstico microbiológico en aquellos procesos en qur estas pruebas tengan la suficiente fiabilidad y validez para establecer un diagnóstico etiológico (Strep A para amigdalitis y PCR para bronquitis-neumonía). De esta forma podrás reducir la incertidumbre diagnostica
6 Utiliza tus habilidades comunicativas con los pacientes. No presupongas que los pacientes siempre quieren que les prescribas un antibiótico. Si tienes dudas sobre la evolución de la infección, puedes recomendar la prescripción diferida de antibióticos
Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (II)
n Medida
7 No hagas servir los antibióticos de forma preventiva en los casos en que no estén plenamente establecida esta indicación
8 No presupongas que los pacientes están informados sobre el uso adecuado de los antibióticos. Si no prescribes un antibiótico al paciente, infórmale sobre su enfermedad y los riesgos de utilizar los antibióticos cuando no están indicados
9 Si no estás de acuerdo con la indicación, no prescribas un tratamiento con antibióticos indicado por otro médico y/o profesional sanitario o dispensado en una oficina de farmacia sin receta
10 Retira el antibiótico pautado por otro profesional o autoadministrado por el propio paciente, si consideras que no lo necesita
Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (III)
Muchas gracias
carles.llor@urv.cat