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Artículo especial Rev. Hosp. Niños (B. Aires) 2015;57(259):261-277 / 261
INTRODUCCIÓN1.1. DEFINICIÓN
El neumotórax (ntx) es una colección anor-mal de aire en el espacio pleural.
El aire puede entrar a la cavidad pleural proveniente de:
• parénquimapulmonar• árboltraqueobronquial• esófago• órganosintraabdominales• exterioratravésdelaparedtorácicaabierta.
Enocasionespuedeoriginarseporunacombinacióndeestasfuentes.
1.2. CLASIFICACIÓNExistenvariasclasificacionesdelneumo-
tórax.Etiológicamenteseclasificaen:• espontáneo,quepuedeserprimarioosecundario,
• traumáticos.Elneumotóraxespontáneoprimarioapa-
receusualmenteenunapersonajoven,enquiennoseencuentraunapatologíapulmo-nardebaseygeneralmenteresultadelarup-turadeunabullasubpleural.
Elneumotóraxespontáneosecundarioesproducidoporcomplicacióndeunaenferme-dadpulmonardebasecomoasmabronquial,enfisemapulmonar,tuberculosis,abscesopulmonar,tumoresy,actualmenteconcre-cientefrecuencia,enpacientesvihpositivoseinfecciónporpnemocystis carinii.
Elneumotóraxportrauma,puedeserpro-ducido por un amplio espectro de lesiones del pulmónolasvíasaéreas:traumapenetradoocerradodeltórax,barotraumaylesionesia-trogénicas.lapunciónvenosacentralescau-safrecuentedeneumotóraxiatrogénico,asícomo las toracentesis.
Elneumotóraxtambiénsepuedeclasi-ficardeacuerdoalascaracterísticasdesupresentación en:
• abierto• atensión(hipertensivo)• estable.
Neumotórax abierto ocurre cuando se produceunaconexiónentreelaireexterioryel espacio interpleural.
El neumotórax hipertensivo es produci-doporunafisurapulmonarqueactúacomoválvulaunidireccional,quepermitelaentradade aire a la pleura pero no su salida. la pre-sióndentrodelapleurallegaaserigualosu-perioralaatmosférica.
El neumotórax estableesaquelquenocambiaensumagnitudyquenocausacre-cientealteraciónrespiratoriaohemodinámica.
Teniendo en cuenta el colapso pulmonar seloclasificaengradosdentx:consideran-dolaclavículacomoreferenciayalamismaseladivideentercioexterno,medioeinterno(ver Figura 1).
Grado 1 leve:colapsopulmonarporfueradelalíneaclavicularexterna.
Grado 2 moderado: colapso pulmonar entrelaslíneasclavicularesmediayexterna.
Grado 3 grave: colapso pulmonar por dentrodelalíneaclavicularinterna.
NeumotóraxDrenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con agujaDres. Jorge A. Fiorentinoa y Daniel Libertob
a.MédicoCirujanoPediatra.JefedeDepartamentodeUrgencia.HNRG.BuenosAires.
b.MédicoCirujanoPediatra.MédicoCirujanodelHospitalItalianodeBuenosAires.
ExResidentedeMedicinayCirugíadeTraumaPediátrico.HNRG.BuenosAires.
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1.3. ANTECEDENTES HISTÓRICOS Hipócratesfueelprimeroendescribirel
avenamiento del espacio pleural con un tu-bometálicoparaeldrenajede“maloshu-mores”.1Playfairen18752yHewitten18763 describieronlacolocacióndeundrenajetó-racicocerradoylacolocacióndelmismoenunatrampadeagua.Sinembargo,latécni-cadelacolocacióndeltubodeavenamientopleuralnofueextensamenteutilizadahasta1917,cuandoseconvirtióenunaprácticafre-cuente para el tratamiento de los empiemas postinfluenza.4
DurantelaSegundaGuerraMundial,eldrenajepleuralganóunageneralizadaacep-taciónparatratarloshemoneumotóraxtrau-máticosyempiemas.Enlaactualidad,esteseutilizacomúnmenteparaeltratamientodetodo tipo de colecciones pleurales.
1.4. PROCEDIMEINTOEltubodeavenamientopleuralylades-
compresiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosutilizadosparadrenarcolec-cionesanormalesdeaireofluidosdelaca-vidadtorácica.
Estos sencillos procedimientos pueden efectuarserápidamenteenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlapropiacamadelpa-ciente(niñosgravesoenformasemi-electivaenquirófano).Elavenamientodeltóraxdebeconsiderarsecomounamaniobrasalvadoradevidasydeberequerirsecomounadestre-zavitalyobligadaparatodosaquellospedia-trasquesedesempeñanenguardia.
DESARROLLO Las colecciones anormales pueden con-
tenersangre(ejemplo:hemotórax),aireysangre(ejemplo:hemoneumotórax)uotrosfluidos,generalmenteasociadosaefusionespleurales (ej. material purulento o empiema).
Cuandoelaireingresaalacavidadpleu-ralapresionesmayoresalaatmosférica,sedesarrolla un neumotórax a tensión. El aire pleuralenconexióndirectaconlaatmósferasedefinecomoneumotóraxabierto.Estaco-municación puede intermitentemente cerrar-seoabrirsedependiendodelaspresionesdelaatmósferaydelacavidadtorácica.Unneumotóraxabiertosecundarioaunalesiónparietalimportante,generaunabundantein-gresodeairegenerando“lesionestorácicasaspirativas”.
La importancia de esta colección anormal enelespaciopleuralpuedeinterferirconlasfuncionesrespiratoriaycardiovascularyeldrenajedelascoleccionesmedianteuntubodeavenamientopuederestablecerlanorma-lidadcardiorrespiratoria.Sinembargo,noto-daslascoleccionespleuralesrequierentubodeavenamientoeneltórax.Algunascolec-cionesparticularmentelaspequeñas,puedenmanejarsemedianteobservaciónysegui-mientosolamente.Enotrospacientes,laas-piracióndelacolecciónmedianteagujasocatéterespuedeserlasolucióndelproblemao la corrección temporaria del mismo.
EstosprocedimientossonfrecuentementerealizadosenelDepartamentodeUrgencia(DU)oenlaUnidaddeTerapiaIntensivaPe-diátrica(UTIP)poremergentólogos,neonató-logos,intensivistasocirujanos.
Figura N° 1: Grados de neumotórax según colapso pulmonar
Grado 1 leve Grado 2 moderado Grado 3 grave
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Enocasiones,especialmentecuandoeltiempodelafaseprehospitalariadeatenciónesprolongado,estastécnicasdeemergenciadescompresivasnodebendemorarseyserefectuadasenestaetapa.
Porotraparteencentrosdondenosecuentaconcirujanospediatras,losclínicosyemergentólogospediatraspuedenserreque-ridos para resolver un neumotórax. La aspira-ciónconagujadelneumotóraxylacolocacióndeuntubodeavenamientopleuralsonpro-cedimientossimplesquepuedenydebenserrealizadosporcualquiermédicodebidoalatrascendenciaquepuedetenerdemorarladescompresión del tórax.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Eltóraxestánormalmentecompuestopor
elparénquimapulmonarylasestructurasme-diastinales.Lapleuraesunamembranasero-saquepresentadoshojas;unaparietalquerecubrelaparedtorácicayotramásdelgadallamadavisceral,querecubreelparénquimapulmonar,eldiafragma,mediastinoylascisu-rasinterlobares.Lasdoshojasconvergenenelhiliopulmonarparaformarelsacopleural.Unadelgadaláminadelíquidoserosoenelespaciopleuralsirvecomolubricantedelpul-món durante los movimientos del ciclo respi-ratorioymantieneelcontactoentrelasdossuperficiespleurales.Laretracciónelásticadelaparedtorácicayelpulmónseasistenmu-tuamenteparamantenerjuntoselpulmónylaparedtorácica,yasíprevenirsuseparacióndurantelaspresionessubatmosféricasgene-radasenlainspiraciónespontánea.Elaireolasangrepuedenentrarenlacavidadpleuraldebidoaltraumadirectosobreelparénquimapulmonar,laparedtorácica,losvasostoráci-cos u otras estructuras mediastinales.
Enausenciadetrauma,elneumotóraxpuede ser resultado de la ruptura alveolar se-cundariaalincrementoabruptodelapresiónintratorácicaointeralveolarconlaglotisce-rrada,particularmenteeneltejidopulmonarenfisematoso.Raramenteundesgarroorup-turaesofágicapuedeproducirneumotóraxoneumomediastino.
En el neumotórax simple (Figura 2.A),elaireenelespaciopleuralhacequeelpulmónpierdacontactoconlaparedtorácicaycolap-se.Comoresultado,elpulmóncolapsadonoparticipaenelintercambiogaseosoysedesa-rrollaunaalteraciónenlaventilación-perfusión.
Elneumotóraxhipertensivosepresen-ta cuando el aire acumulado en el espacio pleuralseencuentrabajopresionessupraat-mosféricas(Figura 2.B). Esto ocurre cuando existeunacomunicacióndirectaentrelavíaaéreaprincipaloelparénquimapulmonaryelespaciopleural.Dichacomunicaciónper-mite la entrada de aire al espacio pleural sin unadecuadoavenamiento,amenudoasocia-do a un mecanismo valvular. El neumotórax hipertensivopuededesplazarelmediastinoeinterferirconelretornovenosomedianteelacodamiento de la vena cava o un incremen-todelaresistenciaalflujovenoso,llevandoaunadisminuciónenlaprecarga,hipotensiónyshock.
Elhemotóraxeselresultadodelahemo-rragiaintratorácica.Estesangradoprovienehabitualmentedelcorazón,pulmones,gran-desvasososusramas,arteriasovenasin-tercostales,eldiafragmaovasosdelaparedtorácica.Sisimultáneamenteingresanaireysangreenelespaciopleuralseproduceunhemoneumotorax(Figura 2.C). El trauma pe-netradoqueproducelapérdidadeunapor-cióndelaparedtorácicaconunaaperturadirectahacialacavidad,causaunneumotó-raxabiertoconelingresodeaireatravésdedichaapertura,(Figura 2.D)produciéndoseunequilibrioinmediatoentrelapresiónintra-torácicaylaatmosférica.Silaaperturadelaparedtorácicaesmayoraldiámetrodelavíaaérea,elairepasapreferentementeatravésdeldefectoparietaltorácicoconcadamovi-mientorespiratorio,resultandounaventilaciónreducidadedichopulmón.Puedetambiénprovocarbamboleomediastinal,quepuedeasociarse a una reducción del retorno venoso.
El sellamiento completo de un neumotó-raxabiertopuedeproducirunneumotóraxatensión.Existenaspectosúnicosfisiológicosyanatómicosdeltóraxenlaniñezquesonrelevantesparalafisiopatologíayelmanejodel neumotórax. Los niños poseen una pared torácicamáscomplacienteymenososificada,loqueresultaenunaincidenciareducidadefracturascostales.
Detodasformas,puedenpresentarle-sionesintratorácicasseverasconausenciadesignosexternosdelesiónparietalexterna(estigmascutáneos).Elmediastinodelniñoesmasmóvil,ydeestaformapuedepresen-tarmayorcompromisoventilatorioycardio-vascularsecundarioaangulacióntraqueal
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porunexcesivodesplazamientomediasti-nal.5Durantelosprimeros5añosdevidalavíaaéreadistalesrelativamentemásestre-chacreandounincrementodelaresistenciadelavíaaéreaperiférica.Esteincrementoenlaresistenciapulmonarrequiereunama-yorpresiónenelpicoinspiratoriodurantelaventilaciónmecánica,aumentándoseelries-godebarotrauma.6
Loscambiosenlafisiologíapulmonarqueocurrenduranteeinmediatamentedes-puésdelnacimientohacenquelosneonatostenganmayorincidenciadeneumotóraxquecualquierotrogrupoetario.7Conelprimermovimientorespiratorio,lapresióntranspul-monarseincrementade40hastaunmáximode100cmdeagua.Lacompresióntorácicaqueocurreduranteunpartovaginalubicaaldiafragmayalosmúsculosrespiratoriosenunamarcadadesventajamecánicadebidoaunacortamientodelosmúsculosrespira-torios.Además,laobstrucciónmecánicadealgunosalvéolospuedeocurrirluegodelaaspiracióndelíquidoamnióticoomeconio.La transmisión de presiones transpulmonares
elevadasatravésdelalveolopuedenllevaralasobredistensión,rupturaalveolar,yelde-sarrollo de neumotórax.7-9
INDICACIONES DE AVENAMIENTO PLEURAL
La resolución de una colección pleural de-pendedevariosfactores:
a) etiologíaytamañodelalesiónb)condicióngeneraldelpacientec)problemasasociadosd)necesidaddetransportarelpacienteye)necesidaddeventilaciónmecánicaoanestesiageneral.
Elneumotóraxhipertensivoesunacondi-ciónexcepcionalqueponeenriesgolavida,ydebesertratadainmediatamentemedianteladescompresiónconunaagujay-otubodeavenamiento.
Elobjetivoesaliviarlascomplicacionescardiovascularesdelneumotóraxhipertensi-vo,convirtiéndoloenunneumotóraxsimpleonormotensivo.Siantelaemergenciasedrenómedianteunaagujagruesa,luegodelades-compresión,estospacientesrequierenuntu-
Figura N° 2.
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bodetóraxparapermitireldrenajecontinuodelespaciopleuralyprevenirlarecurrenciadel neumotórax.
Lacausamáscomúndeneumotóraxhi-pertensivo es la ventilación con presión po-sitiva(barotrauma).Ladenominacióndebarotraumaesuntérminoamplioqueincluyeenfisemapulmonarintersticial,neumomedias-tino,neumoperitoneoyneumotórax.Larotu-raalveolarpermitequeelaireseescapeysecentrifuguepordiseccióndelosespaciospe-rivasculareshastaelhilio,produciendoneu-motóraxyneumomediastino.Silapresiónesmucha,desdeelmediastinoasciendehaciaeltejidosubcutáneodelcuelloyparedanteriordeltórax(enfisemasubcutáneo)ocavidadperitoneal (neumoperitoneo).
Foto n° 1 y 2: Barotrauma. Radiografía tórax de frente con enfisema subcutáneo-paciente con enfisema generalizado en cuello, tórax, abdomen y escroto
Otrascausasincluyenlarupturabronquial,traumaparenquimatosomayor,elselladoin-advertidodeunneumotóraxabiertoocomocomplicación de un neumotórax simple.
En contraste con los pacientes con neu-motóraxhipertensivo,losportadoresdeneumotóraxsimplesoncomúnmenteasinto-máticos.Elneumotóraxespontáneoprimario(sinenfermedadpulmonarsubyacente)ose-cundario(conenfermedadpulmonarprevia),soncomúnmenteasintomáticos.Algunosneumotóraxdeorigeniatrogénicostam-biénpuedencarecerdesíntomas.Pacien-tes sometidos a la colocación de un acceso vascular central por venopunción pueden desarrollarneumotóraxqueusualmenteesevidenciadoinmediatamentedespuésdesurealizaciónconlaradiografíadecontrol.10 LosNTXtraumáticospequeñosconsidera-doscomoneumotóraxpostraumáticosocul-tos,seevidencianconunatomografíayaquelamayoríadelasvecesevolucionansinsin-tomatología.11,12
Enadultosexisteevidenciacientíficaparael manejo conservador del neumotórax sim-pleasintomático.12Laobservaciónsereco-mienda cuando: a) el paciente no tiene otras lesionesasociadas,b)neumotóraxpequeñoyunilateral,c)pacientequenorequeriráventi-laciónconpresiónpositiva,anestesiageneralotransporteprolongado.Estudiosnopublica-dosapoyanelmanejoconservadorenniños(HospitaldeNiñosRicardoGutiérrezdeBue-nosAires).
Lasopinionesacercadequéconstitu-yeexactamenteunneumotóraxpequeñovarían,perogeneralmentesecreequeesmenor del 10-20% del volumen de la cavi-dadtorácica13-17oundespegamientopleural(mínimo)siempremenora1cmevidencia-blemediantelaradiografíadetóraxfrente.Sinperjuiciodeloantedicho,existenmuchosmétodosparamedirelvolumendeunneu-motóraxbasándoseensuaspectoradioló-gico.Desafortunadamentelasestimacionesdel tamaño de un neumotórax no son preci-sas.16Sehadeterminadoqueunamediciónúnicadeladistanciainterpleural,determinacerteramente el tamaño de un neumotórax.18 Unnomogramaderivadodeestadetermina-ciónprediceelporcentajeogradodelneu-motóraxdelacavidadtorácicamejorquecualquierestimaciónradiológica.Tambiénhasidopropuestounmétodoparaestimar
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eltamañodeunneumotóraxocultobasadoenelestudiotomográfico,19peroestenohasido consensuado.
SerecomiendaenunpacienteadultoyclínicamenteestablelaresolucióndelNTXmediantelasimpleaspiraciónconaguja.Aunqueestosreportesnoincluyenalapo-blaciónpediátrica,esteprocedimientoestambiénobservadoenniñosypuedereali-zarseavecesenlugardelacolocacióndeuntuboeneltórax,siemprequesemonito-reeenformapermanentelaevoluciónclínicadelpaciente.Cuandoseutilizaapropiada-mentelaaspiraciónconestemétodo,seevidencianventajassobreeltubodetórax.Esmásfácilderealizar,menostraumático,dejaunacicatrizmenor,ygeneralmentepro-vocamenosdisconfort.10,20,21 La aspiración conuncatéterpequeñopuedemejorarlamorbilidad.22
Sehadescriptoenpacientesadultos,elmanejoambulatoriodelneumotóraxsimplemedianteeldrenajeconuncatéterade-cuado.23,24
Lospacientespediátricoscontraumatorá-cicomenorycompensadostambiénpuedenser considerados para este procedimiento siemprequeseencuentreninternadosymo-nitoreadosenformapermanente.Aquellosconneumotóraxhipertensivos,hemotórax,fugasaéreapersistente,inestabilidadhemodi-námica,olesionesasociadasimportantesquerequierencirugíasnodeberserconsideradosparaesteprocedimiento,ydebenserdrena-dosconuntubodetórax.Otracontraindica-ción relativa para su uso es la presencia de patologíapulmonarsubyacente.
Eldrenajemedianteuntubo,estáindi-cadoantelapresenciadecualquiercolec-ciónpleuralquerequerirádrenajecontinuoporalgúnperíodo.Elderramepleuralrecu-rrente,elempiemayelquilotórax,debenser resueltos mediante un drenaje con tu-bo.Dichodrenajetorácicopuedeestarin-dicadocomounprocedimientoprofilácticoenpacientescontraumatorácicosignifica-tivo como por ejemplo: contusión pulmonar oenfisemasubcutáneo,sinneumotóraxde-tectableyaquerequerirándeuntransporteprolongado,anestesiageneraloventila-ciónmecánica.Estospacientespresentanriesgoelevadodedesarrollarneumotóraxhipertensivoalsersometidosapresionespositivasdelavíaaérea.
Loshemotóraxyhemoneumotóraxdemagnitudconsiderable(G°2o3),requie-rentambiénundrenajequirúrgicoyaquepuedeninterferirconlafunciónrespiratoria.Igualtratamientoameritanlospacientesconhemotóraxparamonitorearlatasadesan-gradooparaprevenirlaformacióndeunfi-brotórax.Serecomiendalaadministraciónprecozdesangreysuscomponentesenpacientesconhemotóraxmasivosantesderealizarsudrenajeoevacuaciónprogresiva.Elhemotóraxpuedefuncionarcomotapo-najeanteunsangradovascular,ylacolo-cacióndeuntubodetóraxpuedeprovocarunamarcadahipotensiónsiserealizasinlaadecuadaresucitacióndevolumenydema-neralentamenteprogresiva.18,25 Existen nu-merosos dispositivos comerciales destinados alarecolección,filtración,anticoagulaciónyautotransfusióndelasangreobtenidaporeltubo,prácticaquenoserealizaennues-tro medio.
Losneumotóraxabiertossoncomúnmen-te resultado de un trauma penetrado. En ni-ñospequeños,eltraumapenetradodetóraxesporlejosmenosfrecuentequeelcontuso.Sinembargo,algunasáreasurbanasmues-tranunincrementoenlafrecuenciadetrau-mapenetradotoraco-abdominalenpediatría.Debidoalpotencialpeligroquegeneraelde-sarrollodeunneumotóraxabierto,eltóraxaspiranterequiereuninmediatotratamientoparapermitirunacorrectamecánicayventi-lación pulmonar.
Noexistecontraindicaciónabsolutaparalacolocacióndetuboatóraxcerrado.Lapre-senciadediátesishemorrágicasodedesor-denesdermatológicossoncontraindicacionesrelativas.Sinembargo,eldrenajecontubodetóraxeshabitualmentepracticadocomounprocedimientoparasalvarvidasyporlotantocualquiercontraindicaciónrelativaesdeses-timada.Sielpacientepresentaunacoagulo-patíauotrofactorderiesgo,debe–siemprequeseaposible–intentarsecorregiromejorarestedesordenantesderealizarlatoracocen-tesisocolocaruntubo.Elsitiodeinserciónpuedevariarparaevitarlesionescutáneas.Otras contraindicaciones relativas son las múltiplesadherenciasoblebs,neumotóraxrecurrentesquerequierantratamientoquirúr-gico,hemotóraxmasivossinunaadecuadareposicióndevolumen,ylanecesidaddeunatoracotomíainmediata.
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EQUIPAMIENTO Y DISPOSITIVOS DE EVACUACIÓN
• Descompresión con agujaElequiponecesarioparaladescompre-
siónconagujadependedelatécnicautili-zada(ver procedimientos).Comomínimosenecesitaunaagujayunajeringa,aunquepara evacuar colecciones pleurales anorma-les,sedebeinsertaruncatéter.ExistenkitscomercialesparalatécnicadeltrócardydeSeldingermodificado.Lasalternativasparasurealizaciónincluyelacolocaciónatravésdeunaagujasobrecamisaouncatéterdetrauma.
•Tubo de avenamiento pleural (drenaje quirúrgico)
Serecomiendadisponerdelasbandejasconteniendo los elementos necesarios para la insercióndeuntuboeneltórax.Losconte-nidoshabitualesdedichasbandejassedes-cribenenlaTabla 1.Deserposible,todoelequipodebeserinspeccionadoyensambla-doantesdelarealizacióndelprocedimiento.Losdiámetrosdelostubosdetóraxydelasagujasvaríanconlaedaddelpacienteyelti-podecolecciónadrenar.Serequierentubosmásgruesosparaeldrenajedecoleccionespurulentasodesangrequelosnecesariaspara drenar aire. En la Tabla 2 se estima el tamañodeltubodetóraxapropiadoparacadaedad.Lostubosmásfrecuentementeutiliza-dos(Argyle®)sondepolivinilotransparente,
rectosconorificioslateralesyunoenlapun-ta,yconunamarcaradiopacalateral.Otrostiposdetubosincluyenlosdegoma,silasticylassondastipoFoley®.Lostubosdesilas-ticsonsuperioresdebidoaquesonmenosantigénicos.15
Ademásdelequipamientonecesarioparalacolocacióndeltubo,sedebercontarconunaadecuadailuminación,equiposdemoni-toreoypersonalauxiliaradecuado.Deberea-lizarseuncontinuomonitoreocardíacoydeoximetríadepulso.Rutinariamentedebeme-dirselatensiónarterial,nivelesdeconcienciaydelritmoyesfuerzorespiratorio.
Tabla 2. Tamaños del tubo de tórax sugeridos por edad
Edad Tamaño del tubo (pesoenpercentilo50) (French)
Prematuros(1-2.5kg) 10-14
Neonatos(2.5-4kg) 12-18
6m(6-8kg) 14-20
1-2 años 14-24
5años 20-32
8-10años 28-38
PROCEDIMIENTO
Manejo conservadorSiladecisiónfuetratarenformaconserva-
doraalpaciente,oseasinprocederaldrena-jedelacolección,elperíododeobservacióndeberealizarsesiempreconelpacientehos-pitalizado.13Dependiendodelacantidaddeaire,tipodefugaaérea,ylacondicióndelparénquimapulmonar,elflujosanguíneopleuralnormalreabsorbeelaireaproxima-damente1,25%/díaypermitelareexpansiónpulmonar.26Eloxígenosuplementarioaumen-taelritmodereabsorciónhasta6veces.27 El seguimientoclínicoyradiográficodeberea-lizarseperiódicamenteparacontrolarlapro-gresióndelacolección.
Descompresión con aguja. Neumotórax a tensión
Sisesospechaunneumotóraxatensión,serequieredescompresiónenformaurgente.EsteprocedimientoNOdebeserdemorado,
Tabla 1. Bandeja para colocación del tubo de tórax
GasaimpregnadaenvaselinaGasashidrófilasestérilesGuantesEstérilesIodopovidona(Pervinox)®CintaadhesivaJeringasdescartables10ccy20ccHojasdebisturíNº11Anestésicoslocalesparainfiltración analgésicaCajadesutura:pinzastipoHalstedy TijerasdehilosyquirúrgicaHilosdesuturaSistemadedrenajeTubosdaptadoresTubodetóraxRecipienteestérilCamposestériles
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nisiquieraparalaconfirmacióndeldiagnósti-comedianteradiografíadetórax.Enestasi-tuaciónelusodesedaciónseverestringidaporeltiempo.Puedesernecesarioconteneralpaciente,siestenocooperaraoestuvie-sedespierto.Debecolocarsealpacienteenposiciónsupinaconlacabeceradelacamaelevadaen30°,sifueraposible.Larecomen-daciónsobreelsitiodepunciónparaestospacientesubicadosenposiciónsupina,esenel2°espaciointercostal,líneamedia-clavicu-lar,yaqueelairepleurallibrenormalmenteasciendealhemitóraxanterosuperior(Figura 3).Enelneumotóraxatensiónademás,des-plazaelpulmónipsilateralcolapsado,permi-tiendounabordajelateral,silaparedanteriorno estuviera expuesta.
Elsitiodepuncióndebeserrápidamentedesinfectadoconantisépticos(Iodopovidona).Sieltiempolopermite,estambiénapropiadalautilizacióndeanestésicosinfiltrativosloca-les.Laagujadebeanexarsealunajeringade5o10ml.
Laterceracostillaseidentificaporpalpa-ción.Laagujaseinsertaenformaperpen-dicularenlalíneamedio-clavicularsobrelacarasuperiordelacostilla,“discurriendo”so-brelacarasuperiordedichacostilla,ingre-sandoenlaporcióninferiordel2°espaciointercostal.
Figura N° 3: Sitio de punción del NTX
Siseconectóaunajeringa,amedidaqueseavanzaconlaagujasedebeaspirardeli-cadamente.Lapérdidadelaresistenciayelrápidoingresodelaireconfirmanelaccesoalespaciopleuralyqueelaireatensiónsees-táevacuando.Siseestáutilizandounaagu-jasobrecamisa,debeprogresarseelcatétersobrelaagujaenlacavidadpleuralyluegoretirarlaaguja.Silaagujaestáconectadaaunajeringa,lapresióndesalidadeairepuedeprovocarlaretraccióndelémbolosinrealizaraspiraciónalguna.Sinoestáconectada,elairesalerápidamenteypuedeoírseestemo-vimiento tanto en inspiración como en espira-ción.Sielneumotóraxseconfirma,sedebeanexar un set de drenaje unidireccional para completarelprocedimiento(trampadeagua).Unamarcadamejoríapuedeobjetivarseantela descompresión de neumotórax a tensión mediantelavaloracióndelgradodedistressrespiratorioyelestatushemodinámicodelpaciente.Luegodebecolocarseuntubodetóraxtanprontocomoseaposible.
Aspiración con catéterParalaaspiraciónconcatéterdepequeñas
coleccionespleurales,elpacientedebeposi-cionarsedelamismamaneraqueparalacolo-cacióndeuntubodetórax,infiltrándoseconunanestésicolocalelsitioelegidoparalapunción(ver Figura 4).Elcatéterseinsertaporsímis-mo,oatravésdelusodeltrócardocontécnicadeSeldingermodificada.Deberealizarseunapequeñaincisiónsobrelapielparafacilitarlaentradadelcatéter(Figura 4 A y B).Ningunadeambastécnicarequierediseccióndeltejidoce-lularsubcutáneo.ElmétodoZ-trackpuedeserutilizadoparaevitarfugasinadvertidasdeaireen el espacio pleural durante la remoción del catéter.Mientrasseretraelapiel,lavainadelcatéterseavanzasobrelapartesuperiordelacostillaypenetraenlapleuraparietal(Figura 4 B).Mientraslavainaingresaalespaciopleuralsepercibeladisminucióndelaresistencia.Lue-goseretiraelmandrilyseconectalajeringaenlavaina.Laaspiracióndeaireconfirmaqueseingresóalespaciopleural(Figura N°4 C).
Unavezqueseconstataquelavainaseencuentraenelespaciopleural,seprocedeaintroducirelcatéteratravésdelavainaquesemantieneendichoespacio(Figura N° 4 D).
Luegosedesconectalajeringaysereti-ralavainaocánula,ysecolocaunallavedetresvíasenelextremoproximaldelcatéter.
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EnlatécnicadeSeldingermodificada,paralacolocacióndeunpequeñocatéterseintroduceunaagujaconjeringaenelbordesuperior de la costilla seleccionada (Figura N°5)aspirandosuavementeydeformaper-manentedurantelaintroduccióndelaaguja.Cuandolaagujaingresaalespaciopleural,elaireesaspiradoporlajeringaysehaceevidenteporlapresenciadeburbujeo(Figu-ra N°5 A).Posteriormenteseintroduceunacuerdadepianoatravésdelcatéterelcualse retira (Figura N°5 B).LuegoserealizaunapequeñaincisiónconunahojadebisturíN°11 (Figura N°5 C)ysecolocaeldrenajeenel
espaciopleuralguiadoporlacuerdadepia-no.Unavezposicionado,seretiralacuerdadepianoysecolocaunallavedetresvíaspara remover el aire del espacio pleural ma-nualmente.
Coneldrenajeenelespaciopleural,elai-reseaspiraconunajeringahastasentirunasuaveresistencia.Cuandonoseobtienemásaire,debesolicitarseunaradiografíadetóraxparaconstatarlaexpansiónpulmonarylaubi-cacióndeltubodedrenaje.Esconvenienterealizarunseguimientoradiográficoyclínicoparaasegurarlaausenciadenuevascolec-cionesaéreas.
Figura N° 4: Colocación de catéter mediante el uso de un trocar
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Tubo de tórax: (técnicastandardparalacolocacióndeuntubodetóraxpercutáneo).
Segúnlascondicionesclínicasdelpacien-teylosrecursosdisponiblesestatécnicapue-dereconoceralgunasvariantesoperativas.Sielpacienteseencuentravigílyhemodinámi-camenteestable,vaarequerirsesedacióny
analgesiapararealizarelprocedimiento.Elpacientedebeposicionarseadecuada-
menteunavezelegidoelsitiodeinsercióndeltubo.Elsitiodeinsercióndependerádelascondicionesclínicasdelpaciente,eltipodecolecciónylaexperienciaypreferenciasdelmédicocirujano.
Figura N° 5: Colocación de Catéter mediante la Técnica de Seldinger modificada
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 271
Lossitiosdepunciónydrenajemásco-múnmenteutilizadosseilustranenlaFigu-ra N° 6.
El2ºespaciointercostal,líneamedioclavi-culareselmásutilizadoparalacolocacióndeuntubodedrenajequetienecomofinalidadevacuaraire.Sinembargo,estesitioposeealgunasdesventajas.Lapenetracióndelmús-culoydeltejidodelaparedtorácicaesmásdi-ficultosaaestenively,generalmenteproduceunacicatrizcosmeticamenteinadecuada.Paraalgunos,laevacuacióndeaireofluídosesme-nosefectivaporesteabordaje.Enlamayoríadeloscentrosquirúrgicossesugiereelabor-dajeporlíneamedio-axilarparaeldrenajedecualquiertipodecolección,13,14yaqueeses-téticamentemásconvenienteymejortoleradopor los pacientes.13Másaun,serecomiendaelusodel4ºo5ºespaciointercostalparalacolocacióndeuntuboenelDepartamentodeUrgencia.13,14,17,28,29Sinembargo,paralosre-ciénnacidos,serecomiendaelaccesoporel3ºespaciointercostal.8Siseutilizaelaborda-jeanterior,elpacientedebecolocarseenpo-siciónsupinaconelbrazoipsilateralextendidosobrelacabeza.Sielabordajefueraporlíneamedioaxilar,elpacientedebecolocarseende-cúbitoconunrealcelateralqueeleveelladoafectado,yconelbrazoipsilateralflexionadoporencimadelacabeza.
Confinesanalgésicosesconvenientein-filtrarconanestésicoslocaleslapiel(Figura 7 A)eltejidosubcutáneoylapleura,unes-paciointercostalpordebajodelelegidoparalainsercióndetubo.Laagujaseavanzalen-tamenteysealternalainfiltracióndelanes-tésicolocalconlaaspiración,paraconfirmarquenoseingresóenlaluzdeunvasoyquese penetró a la cavidad pleural. El perios-tioconvenienteinfiltrarseparaevitareldolorprovocadodurantelaintroduccióndeltubodedrenaje (Figura 7 B).
Latunelizaciónsobrelacostillasuperiorpermiteunmejormanejodelasfugasaéreas,tantomientraseltuboestácolocadocomocuando se lo retira.30,31
Figura N° 7
Figura N° 6
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Luegodelainfiltración,seprocedealaincisiónenpielyTCSconbisturíenformatransversal (Figura 8 A).Laincisiónconbis-turídebehacersehastaelplanomuscular.Eltamañodelaincisióndependerádeltamañodelpacienteydeltubodetóraxacolocar.Enlactantesyniñospequeñosentre0.5y1cmpuede resultar una medida adecuada.
LuegoseinsertaunapinzadeHalstedounclampcurvopararealizarunadisecciónromamedianteaperturaycierredesusra-mas.Sedeberádisecaratravésdelmúscu-loylosdistintostejidosenlacarasuperiordelacostillainferiordelespacioelegido(Fi-gura 8 B).
Debenextremarseloscuidadosparaevi-tarlesionesdelospedículosneurovascula-resquediscurrenporlacarainferiordelacostillasuperior.Sepuedeconstatarlaco-rrecta posición mediante la palpación instru-mentaldelhueso.LapuntadelapinzadeHalsteddebedeslizarsesobrelacarasupe-riordelacostillainferiorconpresiónfirmeperocontrolada,paravencerlosmúsculosintercostalesylapleuraparietal.Larepen-tinapérdidadelaresistenciaseconstatacuando se atraviesa la pleura parietal.
Puedeobservarseunaefusióndeaireofluidoenestemomento.LapuntadelaHals-tednodebeintroducirsemásde1cmenlacavidadtorácicaysufinalidadserádilatarelorificiopleural(Figura 8 C).
Acontinuacióndeberetirarseelinstru-mentaly,sielpacienteeslosuficientemen-tegrande,debeintroducirseeldedoenelespaciopleuralparaconfirmaryliberarpro-bablesadherenciasentreelparénquimapulmonarylapleuraparietal–liberacióndebridaspordigitoclasia–(Figura 8 D).Pos-teriormentesecolocaeltubodetóraxenelespacio pleural.
Sielpacientenolosuficientementegran-decomoparaintroducireldedo,eltubopue-decolocarseatravésdelasramasabiertasdelaHalstedcurva.Lasramasdelapinzapuedenmantenerseabiertasatravésdelosmúsculosintercostalesylapleuraparaob-tenerunespaciodealmenos1,5a2cmdediámetro.
Alternativamente,sielpacienteloper-mitepuedeintroducirseeltubodetóraxconunaHalstedcurva,guiadayprotegidaporlacarainferiordeldedodeloperador(Figu-ra 8 E y F).
Ladirecciónparalainsercióndeltubodetóraxdependedeltipodecolección.Pa-rafluidos,comosangre,serecomiendaunadirecciónpostero-superior,mientrasquepara el aire lo indicado es la dirección ante-ro-superior.Eltuboluegoseconectaalsis-tema de drenaje (ver Figura 9)ysefijaconun punto de sutura (Figura 8 G).
Unagasaestérilvaselinazadebecolo-carsecubriendolapielyeltubo,aseguran-doysellandolacuracióncontelaadhesiva.Algunoscirujanosprefierenrealizarunasu-turaenformadejaretanoatensión(obol-sadetabaco)parafijareltuboalaparedtorácica13,15queserviríanosóloparafijareltubo,sinoparacerrarlapielcuandosere-tiraeltubo.
Luegodelacolocacióndeltubo,lacon-dicióncardiorrespiratoriadelpacientedebeevidenciarmejorías.Estoesmásnotablecuandolospacientesseencuentranmuycomprometidos por las colecciones pleura-les.Mejorasenlaoxigenaciónydisminucióndelossignosdedistressrespiratorioseha-cen evidentes.
En los casos de neumotórax a tensión la mejoríadelosparámetroshemodinámicoyventilatoriosehaceinmediatamenteeviden-teluegodeladescompresión.Laadecuadaubicacióndeltuboylaevacuacióndelascoleccionesanormalesdebencorroborar-semedianteunatelerradiografíadetóraxpostprocedimiento.Lasradiografíasseria-dasdecontrolevaluaránenelseguimientoclínicolaresoluciónonodelascoleccionespleurales.
Cualquiercambiorepentinoenelesta-tuscardiorrespiratoriodelpacientedebeha-cersospecharlarecurrenciadelacolecciónhastaquesedemuestrelocontrario.
Lospacientesquerequierenventilaciónmecánicapresentanunmayorriesgodede-sarrollar nuevo neumotórax.
COMPLICACIONES DEL DRENAJE PLEURAL32,33
a.Neumotórax.b.Lesiónpordesgarrodelpaquetevás-culonerviosointercostal:Hemotórax-Neuritisoneuralgias.
c.Lesiónhepatoesplénicapordesgarroalintroducireltubo.
d.Deslizamientoparietaldeltuboodes-conexióndelfrascodedrenaje.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 273
e.Posiciónincorrectadeltubo,intraoex-tratorácica.
f. Lesióndelosvasosmamariosinternosenlosavenamientoscercadelalíneamediaoriginandohemoneumotórax.
Figura N° 8
g.Mialgiaintercostal.h.Infecciónconagrandamientodelorifi-
cio parietal.i. Taponamientodeltuboporenrolla-mientoomoldedefibrina.
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Seguimientoyevaluacióndeldrenajepleural: (Tabla 3)
• Lascuracionesserealizaráncada48hspincelandoconantisépticoslape-queñatoracotomíaylaporciónemer-gentedeltubopleural.34-36
• Losfrascosserecambiaráncada24hsysudébitoserácuantificadoenccporigualperíodo.
• Lafijacióndelostubosserealizaráro-deandocongasasestérileslabasede
1. El tubo dejó de oscilar a) Pulmón reexpandido ConfirmaciónporRx:retirar.b) Tapón de sangre o fibrina Resoluciónmecánica.c) Tubo acodado Desacodar.
2. Burbujeaa) Con valsalva positiva Moderado escape pleural de aire.b) Permanentemente Fístulabroncopleural:Importantedesgarro pulmonariatrogénicoportubopleural.c) Intermitentemente Revisarsiempresiunodelosorificiosdel tubonoseencuentrafueradelacavidad pleuraloperforadoenalgúnsitiodesu trayecto.
Tabla 3
los mismos para evitar excesivo pivoteo delosmismosyelagrandamientodelorificiodelatoracotomíapordecúbito.
• Porningúnmotivolosfrascospodránsobrepasarelniveldesalidadeltu-bodeavenamientopleuralydeberánclampearsesiemprequesemoviliceelenfermooseatrasladado.
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 275
• Noaconsejamosellavadodelosmismosaun cuando las secreciones sean espe-sas(contraindicadolavareltuboacontra-corriente)porposiblesinfecciones.37,38
• Lostubosflexiblestienenlaventajadepoderserestiradosycolapsadosparaprovocarsucciónyarrastredecoágulosdefibrinaquesuelentaparlaluzdelosmismos.
• Labombadeaspiraciónsepodráutilizarsiemprequesedeseefavorecerlare-expansiónpulmonar,cuandolassecre-cionesseanmuyespesasocuandoeldébitosuperelos20ccporkgdepeso.Laspresionesutilizadasoscilaránentre(-10)a(-15cmdeH2O).Suusosecon-traindicarásiemprequesecompruebeunafístulabroncopleuralactiva.39
SISTEMAS DE DRENAJE
Figura N° 9
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RETIRADA DEL DRENAJE TORÁCICOSieldrenajeestáconectadoaunsistema
deaspiración,éstadebesuspenderseantesderealizarcualquiervaloración.40Sesugiereretirardespuésdeconfirmarquelafugaaé-reahadesaparecidoyqueenlaradiografíadetóraxhadesaparecidoelneumotóraxcom-pletamente.Apesarquemuchoscirujanosseguimosclampeandoeltubodedrenajean-tesderetirarlo,noexisteconsensosobresisedebeonorealizarestapruebaantesdesuretirodefinitivo.Seconsideraadecuadorepe-tirunaradiografíadetóraxentre6y12horasdespuésdelaúltimaevidenciadefugaaéreapara descartar la reaparición del neumotórax antes de retirar el drenaje del tórax.
CONCLUSIÓNEltubodeavenamientoyladescom-
presiónconagujadelespaciopleuralsonprocedimientosmuyutilizadosparadrenarcoleccionesanormalesdeaireofluidosdeesta cavidad.41-43 El avenamiento del tórax debeconsiderarsecomounamaniobrasal-vadoradevidasydeberequerirsecomounadestrezavitalyobligadaparatodosaquellosmédicospediatrasquesedesempeñanenlosDepartamentosdeUrgencia.
Apesardetodoello,sepuedenapreciaralgunasfallasoperativas,erroresdetécnicaydejuicio,principalmenterelacionadosconlosintentosdemanejoabstencionistacomoser el retardo en la intervención: colocación dedrenajespleuralesconhemoneumotóraxycomplicacionestécnicasdeprocedimien-toscomosonelenfisemasubcutáneo,san-grado,etc.
Elincrementodepatologíasprevalentescomolaslesionesintencionalesynointencio-naleshanaumentadolaobservacióndelneu-motóraxtraumáticosecundarioaunamplioespectrodelesionespulmonaresolasvíasaéreas:traumapenetradodeltórax,traumacerradodeltórax,elbarotraumaylesionesiatrogénicas.Comosedijoanteriormentelapunciónvenosacentraltanutilizadaenlasunidadesdecuidadosintensivosestambiéncausafrecuentedenemotóraxiatrogénico,asícomolastoracentesis.
Consideramosqueelcorrectomanejodeltratamiento de la descompresión pleural cons-tituyeunaherramientamuynecesariaquede-beincluirelbagajedelemergentólogoactual.
BIBLIOGRAFÍA1. Hipócrates.Genuineworks, vol. 2 (traducido
porAdamsFrancis).NewYork:WilliamWoodandcompany,1886.Pág.226.
2. PlayfairGE.Caseofempyematreatedbyaspi-rationandsubsequentlybydrainage:recovery.BrMedJ1875;1:45.
3. HewwettFC.Drainageforempyema.BrMedJ1876;1:1317.
4. GrahamEA,bellRd.OpenPneumothorax.Itsrelationtothetreatmentofempyema:warme-dicine.AmJMedSci1918;156:839.
5. BeaverBL,LaschingerJC.Pediatric thoracictrauma.SemThorCardSurg1992;4:255-262
6. HelaferMA,NicholsDG,RogersMC.Develo-pmentphysiologyoftherespiratorysystem.In:RogersMC,ed.Textbookofpediatricintensi-ve care. 2nded.Baltimore:Williams&Wilkins,1992.Págs.104-133.
7. YuVY,LieSW,RobertsonNR.Pneumothoraxin the newborn: changing patterns. Arch DisChild1975;50:449.
8. MoninP,Vertp.Pneumothorax.ClinPerinatol1978;5:535.
9. WiggglesworthJS.Patologyofthelunginthefetusandneonate,withparticularreferencetoproblemsofgrowthandmaturation.Histopatho-logy1987;11(7):671-689.
10.PlausWJ.Delayedpneumothoraxaftersubcla-vianveincatheterization.JParentEnteralNutr1990;14:414-415.
11.CollinsJC,LevineG,WaxmanK.Occulttrau-maticpneumothorax:inmediatetubethoracos-tomyversusexpectantmanagement.AmSurg1992;58:743-746.
12.Wolfman NT, Gilpin JW, Bechtold RE. Oc-cultpneumothorax inpatientswithabdominaltrauma:CT studies. JComput Assist Tomagr1993;17:56-59.
13.FrumkinK,WrightSW.Tubethoracostomy.In:RobertsJR,HedgesJR,eds.Clinicalprocedu-resinemergencymedicine,2nded.Philadelphia:WBSaunders;1985.pp.128-149.
14.Iberti TJ, sternPM.Chest tube toracostomy.CritCareClin1992;8:879-894.
15.Silver M, Bone RC. Tecniques for chesttubr insertion and pleurodesis. J Crit III1993;8:631-637.
16.VukickDJ.Diseasesofpleuralspace.EmergMedClinNorthAm1989;7(2):309-324.
17.TempletonJM.Thoracictrauma.In:FleischerGR,LudwigS,eds.Textbookofpediatricemer-gencymedicine.3rded.Baltimore:Williams&Wilkins;1993.Págs.1336-60.
18.RheaJT,DelucaSA,GreeneRE.Detrminingthesizeofpneumothoraxintheuprightpatient.Radiology1982;144:733.
19.GarramoreJR,JacobsLM,SahdevP.Anob-jectivemethod tomesureandmanagepneu-mothorax.SurgSynObstet1991;173:257-61.
20.MinamiH,sakaH,sendaK,etal.Smallcatheter
Neumotórax. Drenaje avenamiento del espacio pleural y descompresión con aguja / 277
drainageforespontaneuspneumothorax.AmJMedSci1992;304:345-347.
21.ConcesDJ,TarverRD,GrayWCetal.Tratmentofpneumothoracesutilizingsmallcaliberchesttubes.Chest1988;94:55-57.
22.BoneRC.Thetecniqueofsmallcatheterpleu-ralaspiration.JCritIII1993;8:827-883.
23.ValleeP,SullivanM,RichardsonH,etal.Se-quentialtreatmentofsimplepneumothorax.AmEmergMed1988;19:936.
24.DeliusRE,ObeidFN,HorstHM,SorensonVJ,FathJJ,BivensBA.Catheteraspirationforsim-plepneumothorax.Experiencewith114patients.ArchSurg1989;124(7):833-6.
25.BayneCG.PulmonarycomplicationsoftheMc-Swaindart.AnnEmergMed1982;11:136.
26.Kircher LT, Swartzel RL. Spontaneus pneu-mothoraxanditstreatment.JAMA1954;155:24.
27.NorthfieldTC.Oxygentherapyforespontaneouspneumothorax.BrMedJ1971;4:86.
28.SymbasPN.Chestdrainagetubes.SurgClinNorthAm1989;69:41-6.
29.MillerKS,SahnSA.Chesttubes:Indications,technique, management and complications.Chest1987;91:258-64.
30.BarkinRM,RosenP,eds.Emergencypediatrics:aguidetoambulatorycare.3rded.StLouis:CVMosbyCo,1990.
31.BuhrmanBP,LandrumBG,FerraraTB,etal.Pleuraldrainageusingmodifiedpigtailcathe-ters.CritCareMed1986;14:575.
32.LawlessS,OrrR,KillianA,etal.Newpigtailcatheter forpleuraldrainage inpediatricspa-tients.CritCareMed1989;17:173.
33.BernsteinA,etal.Managementofa sponta-neouspneumothoraxusingaHeimlich flutter
valve.Thorax1973;28:386-9.34.ObeidFN,etal.Catheteraspirationforsimple
pneumothorax in the outpatientmanagementofasimpletraumaticpneumothorax.JTrauma1985;25:882-6.
35.HamiltonAD, archerGJ.Treatment of pneu-mothorax by simple aspiration. Thorax1983;38:934-6.
36.Moore HV. Complications of thoracocentesisandthoracostomy.In:CordellAr,Ellison,eds.Complicationsofintrathoracicsurgery.Boston:Little,Brown,1979.p.142.
37.DalyRC,MuchaP,PairoleroPC,etal.Theriskofpercutaneuschest tubethoracostomyfor blunt thoracic trauma. Ann Emerg Med1985;14:865-70.
38.FraserRS.Lungperforationcomplicatingtubethoracostomy:pathologicaldescriptionofthreecases.HumanPathol1988,19:518-23.
39.ForestiV,VillaA,CasatiO,etal.Abdominalplacement of tube thoracostomy due to lackof recognitionofparalysisofhemidiaphragm.Chest1992;102:29.
40.KollefMH,DothagerDW.Reversiblecardioge-neicshockdue tochest tubecompressionoftherightventricle.Chest1991;99(4):976-80.
41.Mahfood S, HixWR, Aaron BL, et al. Reex-pansion pulmonary edema. Ann thorac Surg1988;45:340.
42.CookT,KietzmanL,LeiboldR.“Pneumo-pto-sis”intheemergencydepartment.AmJEmergMed1992;10:431-4.
43.BertinoRE,WesbeyGE, JohnsonR.Hornersyndromeoccurringasacomplicationofchesttubeplacement.Radiology1987;164:745.
TextopublicadoconlaautorizacióndeautoresyeditorialdelManualdeEmergenciasPediátricas,Cap.74Neumotórax(pag627,635).EditorialCorpusMendozaArgentina2010.EditoresPabloNeira,JulioFaríasyEzequielMonteverde.