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DR. PALIZA RAVAZZANI ALDO.
RADIOTERAPIAINEN LIMA PERUaldopaliza@hotmail.com
Radioterapia en cáncer de Páncreas
CONTENIDO
GeneralidadesNeoadyuvancia
AdyuvanciaLocalmente avanzada
Radioterapia IOBraquiterapia
IMRT Tratamiento paliativo
Generalidades…
Neoadyuvancia…
Radioterapiaperu.com
Neoadyuvancia…Neoadyuvancia… VentajasVentajas
La QT/RT es mas efectiva La QT/RT es mas efectiva enen tejidos bien tejidos bien oxigenados. oxigenados.
Reduce riesgo de siembra durante la Qx.Reduce riesgo de siembra durante la Qx. Mejor tolerancia de los tejidos.Mejor tolerancia de los tejidos. Disminuye riesgo de recurrencia Disminuye riesgo de recurrencia Incrementa Incrementa % de márgenes % de márgenes negativos e negativos e
índice de resecabilidad índice de resecabilidad Selección de pacientes con enfermedad Selección de pacientes con enfermedad
estableestable Tratamiento de micrometástasisTratamiento de micrometástasisVento et al, World J Gastroenterol, 2007;13 (21): 2945-2951
NCCN Practice Guidelines, 2008 White et al. 2001 Annals of Surgical Oncology 8 (10): 758-765
Semin Radiat Oncol, 2005;15:226-234
Neoadyuvancia…Neoadyuvancia…
DesventajasDesventajas
Puede incrementar el sangrado peri-Puede incrementar el sangrado peri-operatoriooperatorio
Progresión de la enfermedadProgresión de la enfermedad Estenosis arteriaEstenosis arteriall visceral visceral
Semin Radiat Oncol, 2005;15:226-234
Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 391-411
Radioterapiaperu.com
Survival Advantage of Combined Survival Advantage of Combined Chemoradiotherapy Compared with Chemoradiotherapy Compared with
Resection as the Initial Treatment of Resection as the Initial Treatment of Patients with regional Pancreatic Patients with regional Pancreatic
AdenocarcinomaAdenocarcinoma Snady et alSnady et al ProspectivoProspectivo 159 pacientes159 pacientes Enero 1989 – Enero Enero 1989 – Enero
1997 1997
RT-FSPRT-FSP
54 54 Gy Gy 200 cGy días 1-5 y 8 12200 cGy días 1-5 y 8 12 200 cGy días 29-33 y 200 cGy días 29-33 y
36-4036-40 200 cGy días 56,57 y 58200 cGy días 56,57 y 58 600 en 3 Fx cGy campo 600 en 3 Fx cGy campo
reducido reducido 5-Fu cada 28 días por 108 5-Fu cada 28 días por 108
hrs en infusión (1g/m2/24h)hrs en infusión (1g/m2/24h) EstreptozotocinEstreptozotocinaa 300 mg /m2 300 mg /m2
en infusión los 3 primeros en infusión los 3 primeros días del tratamiento. días del tratamiento.
Cisplatino 100 mg/m2 Cisplatino 100 mg/m2 mensualmente despúes de mensualmente despúes de 3er dosis de Estreptozotocina3er dosis de Estreptozotocina
Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327
68 pacientesLA no resecable +
RT-FSPCon o sin resección
91 pacientesEnfermedad
Resecable con o sin adyuvancia
GRUPO 1 68 pts• 22 pacientes del grupo RT-FSP se re-estadificaron
De T3 a T1-T2• 30 (44%) pacientes se operaron posterior a RT-FSP
POSTOPERATORIO: • 63 (69%) pacientes recibieron adyuvancia
• 39 QT/RT (5Fu)• 24 pacientes recibieron 5 Fu solo
•
GRUPO 2GRUPO 2 91 pts 91 pts• 77 paceintes: tumor en la cabeza del 77 paceintes: tumor en la cabeza del
páncreaspáncreas• 4 pacientes: tumor en el cuerpo del 4 pacientes: tumor en el cuerpo del
páncreaspáncreas• 10 pacientes: cola del páncreas10 pacientes: cola del páncreas
• 27 pts (30%) se re-estadificaron a T3 27 pts (30%) se re-estadificaron a T3 durante Qx durante Qx
Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327
Snady et al, Cancer 2000;89(2):314-327
Resultados:• SV en el Grupo 1 fue de 23.6 meses vs 14 meses del grupo 2 (p: 0.006)• SV a 5 años en 3 pts del grupo 1 • Factores pronósticos mas importantes para el grupo 1:
• Estado ganglionar• Estadiaje por laparotomía
Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Adenocarcinoma of the pancreasAdenocarcinoma of the pancreas
White et alWhite et al Febrero 1995 – Octubre 2000Febrero 1995 – Octubre 2000 111 pacientes111 pacientes
RTE 45 Gy RTE 45 Gy Fx de Fx de 1.8 Gy con o sin Boost (5.4Gy) al lecho 1.8 Gy con o sin Boost (5.4Gy) al lecho tumoral tumoral
5 Fu en infusión, algunos pts recibieron MMC, CDDP o 5 Fu en infusión, algunos pts recibieron MMC, CDDP o combinación de los tres. combinación de los tres.
Sin metástasisSin metástasis Toxicidad relacionada: Toxicidad relacionada:
52%: 52%: Nausea, vómito, diarrea, mucositisNausea, vómito, diarrea, mucositis.. 60%: 60%: hematológicahematológica Raras: Obstrucción biliar, TVP, infección de cateterRaras: Obstrucción biliar, TVP, infección de cateter
White et al. Annals of Surgical Oncology 2001 8 (10): 758-765
2 pacientes presentaron respuesta patológica 2 pacientes presentaron respuesta patológica completa completa
Se obtuvieron márgenes negativos en Se obtuvieron márgenes negativos en 28 / 3928 / 39pacientes (72%) pacientes (72%)
Ganglios linfáticos negativos en Ganglios linfáticos negativos en 26 / 3726 / 37 pacientes pacientes (70%) (70%)
19 / 3919 / 39 pacientes obtuvieron márgenes y ggl pacientes obtuvieron márgenes y ggl negativos (51%) negativos (51%)
17 pacientes se encontraban LE a 17 pacientes se encontraban LE a 17 meses17 meses de de seguimientoseguimiento
El los pacientes que recibieron Neoadyuvancia El los pacientes que recibieron Neoadyuvancia era mas probable obtener márgenes negativosera mas probable obtener márgenes negativos (P: 0.04)(P: 0.04)
White et al. Annals of Surgical Oncology 2001: 8 (10): 758-765
Resección > QTRT PR > QRT > Resecciòn LA > QRT >ResecciónpostQx
P 0.04
Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Neoadyuvant Chemoradiation for Localized Adenocarcinoma of the pancreasAdenocarcinoma of the pancreas
Allendorf et alAllendorf et al Universidad de ColumbiaUniversidad de Columbia Estudio:Estudio:
RetrospectivoRetrospectivo No aleatorizadoNo aleatorizado
Oct. 2000-Agosto 2006Oct. 2000-Agosto 2006 245 pacientes 245 pacientes QT QT Dias Dias
DosisDosisGemcitabina 1-14 Gemcitabina 1-14
750mg/m2750mg/m2Capecitabina 4-11 Capecitabina 4-11
750mg/m2750mg/m2Docetaxel 4-11 Docetaxel 4-11
30/mg/m230/mg/m2
RTRT45 cGy / 180 cGy por fracción + 45 cGy / 180 cGy por fracción + 540 cGy / 180 cGy. DT = 50.4 Gy 540 cGy / 180 cGy. DT = 50.4 Gy
J Gastrointest Surg (2008) 12:91-100
Cáncer depáncreas
Exploración Qx
Resecable No resecable
Pancreatectomía
imagenTACIRMUSE
No resecable
BiopsiaAdenocarcinoma
Neoadyuvancia3 ciclos
RT (50.4Gy)
Re-estadiajePor imagen
Resección
Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma:with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma:
Feasibility, Efficacy and Survival.Feasibility, Efficacy and Survival.
167 pts
78 pts
245 pts
La SV media para los Pacientes que recibieron
Neoadyuvancia fue 533 días vs 192 que no
recibieron P < 0.001
Neoadyuvant Chemotherapy and Radiation for Patients with Locally Unresectable Pancreatic Adenocarcinoma:
Feasibility, Efficacy and Survival.
J Gastrointest Surg (2008) 12:91-100
El índice de márgenesEl índice de márgenesPositivos fue 25% Positivos fue 25%
menormenorEn el grupo con Neo.En el grupo con Neo.
P 0.008P 0.008
NeoadyuvanciaNeoadyuvancia
Estudio No.Pac.
Dosis RT QT (mg/m2)
SV(meses)
SV (%
años)
Rec.Local
Indice de Resec.
R0
BreslinEt al2001
132 45 o 50.4 Gy
O 10 x 3 Gy IO
5-Fu o Tax o GMZ
21 1ª: 752ª: 405ª: 23
8/132 (6%)
-na 88%
SassonEt al2003
11661 Neo55 Ady
50.4 Gy 5-Fu/MMC o
GMZ
18 todos23 Neo16 Ady
na na -na 39%NaNa
White et al2005
193 45 + 5.4 Gy
5-Fu o GMZ 23 39 PR20 LA
3ª: 37 %Res
5ª: 27% Res
Na 70/193 (36%)54/102 (53%)16/91 (18%)
73%NaNa
Cunha et al2005
310 con LA13 Qx
45 Gy Fx de 1.8 Gy
5Fu en infusion
650 mg/m2 +CDDP
11 meses en no
operados 28 meses
en Qx
No Qx: 1a:47%3 a: 5%
Qx:1a:84%
3 a: 37%
na 13/310(4%)
84.6%
Brown et al2007
13 50.4 Gy en –fx de 1.8
Gy
5Fu, GMZ, capecitabin
a, bevacizum
ab
69% 24 meses
na 5/13 Na 85%
BMC cancer 2007;7:41J Am Coll Surg 2005;201:359-365,
Conclusiones de Neoadyuvancia: Conclusiones de Neoadyuvancia: A la fecha no hay estudios prospectivos fase A la fecha no hay estudios prospectivos fase
III.III. La neoadyuvancia incrementa de manera La neoadyuvancia incrementa de manera
significativa la supervivencia.?significativa la supervivencia.? Incrementa el número de pacientes con Incrementa el número de pacientes con
márgenes negativos durante la cirugía.márgenes negativos durante la cirugía. Disminuye el índice de recurrenciaDisminuye el índice de recurrencia Recomendación categoría Recomendación categoría 2B2B (NCCN)(NCCN)
Adyuvancia…
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AdyuvanciaAdyuvancia VentajasVentajas
Incrementa de manera Incrementa de manera significativa la SV significativa la SV posterior a Qxposterior a Qx YYa a que la que la recurrencia recurrencia
se presenta se presenta entre entre 50-86% 50-86%
DesventajasDesventajas
Oxigenación de los Oxigenación de los tejidos es deficientetejidos es deficiente
Morbilidad agrMorbilidad agreegada gada 25% de los pacientes 25% de los pacientes
llevados a resección llevados a resección no recibirá el no recibirá el tratamiento tratamiento adyuvante.adyuvante.
Gunderson. 2007. Clinical Radiation Oncology
EORTC. EORTC. Klinkenbijl et al Klinkenbijl et al
220707 pacientes pacientes (218 al inicio) (218 al inicio) Sep 1987 y abril 1995Sep 1987 y abril 1995
Resección de Ca de páncreas Resección de Ca de páncreas o Ca periampularo Ca periampular
RTE + Infusión continua de 5Fu
(104 pacientes) (40 Gy/20 Fx)
2 Brazos
Diferencia en SV de 24 vs Diferencia en SV de 24 vs 19 meses 19 meses
Sobrevida a 2 años Sobrevida a 2 años 51 vs 41 %51 vs 41 %
Críticas:Críticas: Solo 114 pacientes Solo 114 pacientes
tenian Ca de páncreastenian Ca de páncreas Se permitieron márgenes Se permitieron márgenes
Qx +Qx + Dosis baja de RTDosis baja de RT Pocos pacientes Pocos pacientes
Observación (103 pacientes)
Ann Surg 1999;230(6)776-782.
Adyuvant Radiotherapy and 5-Fu after curative Adyuvant Radiotherapy and 5-Fu after curative Resection of cancer of the pancreas and Resection of cancer of the pancreas and
periampullar regionperiampullar region
P= 0.208
The Lancet 2001;358:1576-85.
548 pacientes
7 7 excluiexcluidosdos
541 con adenoca de pancreasResecados
69Observa-ción
70QT/RT
74QT
72QT/RT--QT
68Aleatorizados
QT/RT
35No QT/RT
33QT/RT
188 AleatorizadosQT solamente
96No QT
92QT
285 aleatorizados285 aleatorizadosQT, QT/RT, QT, QT/RT, ObservaciónObservación
ESPAC-1
Neoptolemos et al.61 centros en 11 paises
Febrero 1994 - Abril 2000
Adenocarcinoma ductal
Sin evidencia de metástasis
o invasión local
Aleatorizado
QT/RT 20 Gy en 10
fracciones + 500 mg de 5Fu /m2
en bolo los primeros 3 días
QT Leucovorin 20 mg/m2
seguido de bolo de 5Fu por 5 días
cada 28 días por 5 ciclos
/ RT
/ RT
QT/RTNo QT/RT
QTNo QT
No QT 33 ptsQT 64 pts
No QT/RT 34 ptsQT/RT 18 pts
ESPAC-1 2x2ESPAC-1 2x2 289 pacientes289 pacientes 53 hospitales, 11 paises Eur53 hospitales, 11 paises Eur Febrero 1994-Junio 2000Febrero 1994-Junio 2000
Tiempo promedio entre Tiempo promedio entre resección y adyuvancia 21 resección y adyuvancia 21 díasdías
Objetivo:Objetivo: Comparar QT vs no QTComparar QT vs no QT Y QT/RT vs no QT/RT Y QT/RT vs no QT/RT
Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10
A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer
289 pts con adenocaDe páncreas + resección
69Observ.
73QT/RT
75QT
72 QT/RT--
QT
Comparación del tratamiento
No QT/RT vs QT/RT
144 vs 145
No QT vs QT142 vs 147
QT/RT:QT/RT: 20 Gy en 10 Fx por 2 semanas + bolo de 5-Fu 20 Gy en 10 Fx por 2 semanas + bolo de 5-Fu
(500 mg/m2) los 3 primeros días de RT y 2 (500 mg/m2) los 3 primeros días de RT y 2 semanas después de RTsemanas después de RT
QT: QT: Leucovorín (20 mg/m2) + bolo de 5Fu x 5 Leucovorín (20 mg/m2) + bolo de 5Fu x 5
días cada 28 días por seis ciclos. días cada 28 días por seis ciclos.
A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer
Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10
A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer
No QT/RT SV media 17.9 mesesSV
QT/RTSV media 15.9meses
meses
HR con QT/RT 1.28P: 0.05
SV 2 años: 29%SV 5 años: 10%
Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10
HR sin QT 0.71P: 0.009
SV 2 años: 40%SV 5 años: 21
QT SV 20.1 meses
No QT SV 15.5 meses
meses
SV
Conclusión: Conclusión: La QT incrementa la SV de manera La QT incrementa la SV de manera
significativa en los pacientes con significativa en los pacientes con adenocarcinoma de páncreasadenocarcinoma de páncreas
La QT/RT no incrementa la SV. La QT/RT no incrementa la SV. Críticas: Críticas:
Mas de un esquema de aleatorizaciónMas de un esquema de aleatorización Los pacientes no se re-estadificaron posterior Los pacientes no se re-estadificaron posterior
a la reseccióna la resección Pobre control de calidad para la radioterapiaPobre control de calidad para la radioterapia
A Randomized Trial of Chemoradiotherapy and Chemotherapy After resection of pancreatic cancer
Neoptolemos et al, N Engl J Med 2004; 350:1200-10
RTOG # 97-04 RTOG # 97-04 Regine et alRegine et al
Julio 1998- Julio 2002Julio 1998- Julio 2002 538 pts538 pts 164 Instituciones 164 Instituciones Post-resección de Post-resección de
adenocarcinoma de adenocarcinoma de páncreas páncreas
J Clin Oncol 2006;24(18S):4007,
Fluorouracil vs Gemcitabine ChemotherapyFluorouracil vs Gemcitabine Chemotherapy Before and Before and After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following
Resection of Pancreatic Adenocarcinoma: A Resection of Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Controlled TrialRandomized Controlled Trial
JAMA, 2008; 299(9):1019-1026
Aleatorizados a recibir:
GRUPO 1: (230 pts) 5Fu 3 semanas---- RT 50.4 Gy (45Gy + 5.4Gy al lecho tumoral) + 5Fu infusión por 3 meses
GRUPO 2: (221 pts) GMZ semanal x 3 semanas ---- RT 50.4 Gy (mismo esquema) + GMZ 3 meses
JAMA, 2008; 299(9):1019-1026
P: 0.09 HR: 0.89
Fluorouracil vs Gemcitabine Chemotherapy Before and After Fluorouracil-Based Chemoradiation Following Resection of
Pancreatic Adenocarcinoma: A Randomized Controlled Trial
Objetivo principal:Objetivo principal:SupervivenciaSupervivencia
Resultados:Resultados:l GRUPO 1:GRUPO 1: SV media 16.9 SV media 16.9
meses y SV a 3 años 22% meses y SV a 3 años 22%
l GRUPO 2:GRUPO 2: SV media 20.5 SV media 20.5 meses y SV meses y SV a 3 años de 31% a 3 años de 31%
J Clin Oncol 2006;24(18S):4007,
AdyuvanciaAdyuvancia Conclusiones:Conclusiones:
Esta modalidad de tratamiento ha demostrado Esta modalidad de tratamiento ha demostrado mejoría en la SV mediamejoría en la SV media
No ha disminuido el índice de recurrencia No ha disminuido el índice de recurrencia Sin el uso de adyuvancia practicamente la Sin el uso de adyuvancia practicamente la
mayoría de los pacientes presentara mayoría de los pacientes presentara recurrencia en un lapso de 9 meses. recurrencia en un lapso de 9 meses.
Recomendación categoría Recomendación categoría 2A 2A (NCCN)(NCCN)
Cáncer de páncreas localmente avanzado…
Radioterapiaperu.com
““Cáncer de páncreas Cáncer de páncreas localmente avanzado.”localmente avanzado.”
Ausencia de enfermedad Ausencia de enfermedad metastásica.metastásica.
Criterios de irresecabilidad:Criterios de irresecabilidad: Involucro de mesentérica Involucro de mesentérica
superiorsuperior Involucro del tronco celiacoInvolucro del tronco celiaco
(excepto afección única de la (excepto afección única de la arteria esplénica)arteria esplénica)
Ausencia de flujo vascular en Ausencia de flujo vascular en la unión del la vena la unión del la vena mesentérica superior y el mesentérica superior y el sistema portasistema porta
The Oncologist 2006;11:612-623
QT/RTQT/RT
QT sola
Qx paliativa
Tratamiento en Ca de páncreas Tratamiento en Ca de páncreas localmente avanzadolocalmente avanzado
La única opción terapéutica en pacientes La única opción terapéutica en pacientes con enfermedad localmente avanzada es con enfermedad localmente avanzada es la QT/RT y la QTla QT/RT y la QT
Ofrece al paciente un discreto incremento Ofrece al paciente un discreto incremento en cuanto a la SV media en cuanto a la SV media
Pacientes sin opción a tratamiento Pacientes sin opción a tratamiento quirúrgicoquirúrgico
Therapy of locally unresectable Pancreatic Therapy of locally unresectable Pancreatic Carcinoma: A Randomized comparison of High Carcinoma: A Randomized comparison of High dose (6000 Rads) Radiation alone, Moderate dose (6000 Rads) Radiation alone, Moderate Dose Radiation (4000 Rads + 5 Fu), and High Dose Radiation (4000 Rads + 5 Fu), and High
Dose Radiation + 5 FuDose Radiation + 5 Fu
GITSG. Moertel et al.GITSG. Moertel et al. Prospectivo, aleatorizadoProspectivo, aleatorizado 194 pts194 pts
El grupo de RT sola se El grupo de RT sola se canceló por por SV canceló por por SV menor a los otros 2 menor a los otros 2 grupos grupos (p 0.01)(p 0.01)
RT:RT: 2 cursos de 20 Gy (200 2 cursos de 20 Gy (200
cGy/dia)cGy/dia) Grupo de 60 cGy los Grupo de 60 cGy los
últimos 20 cubrían últimos 20 cubrían campo reducido sobre campo reducido sobre tumor.tumor.
QT:QT: 5Fu infusión rápida 5Fu infusión rápida
500mg/m2 3 primeros 500mg/m2 3 primeros díasdías
5Fu de mantenimiento 5Fu de mantenimiento iniciando 4 semanas iniciando 4 semanas post-RTpost-RT
Cancer, 1981;1705-1710
6000 cGy
25 pts
4000 cGy + 5 Fu
83 pts
6000 cGy + 5Fu
86 pts
Toxicidad:Toxicidad: Nausea y vómitoNausea y vómito DiarreaDiarrea AnemiaAnemia Dermatitis, estomatitisDermatitis, estomatitis LeucopeniaLeucopenia TrombocitopeniaTrombocitopenia
ResultadosResultados 6000 cGy solo: SV 4-5 6000 cGy solo: SV 4-5
meses menor a los meses menor a los grupos con 5Fu grupos con 5Fu (p 0.01)(p 0.01)
Therapy of locally unresectable Pancreatic Carcinoma: A Randomized comparison of High dose (6000 Rads)
Radiation alone, Moderate Dose Radiation (4000 Rads + 5
Fu), and High Dose Radiation + 5 Fu
Cancer, 1981;1705-1710
Tratamiento No pac. Tiempo medio a progresión
4000 cGy + 5-Fu 28 30.46000 cGy + 5-Fu 31 336000 c Gy 25 12.6
P 0.14
Supervivencia:
La SV en el grupo de 6000 cGy + 5Fu fue igeramente mayor (P 0.19)
Conclusión:AGREGAR 5 FU AL
ESQUEMA DE RT MEJORA SIGNIFICATIVAMENTE LA SV ENCOMPARACIÓN CON RT SOLA
Crane et al. Crane et al. RetrospectivoRetrospectivo Dic 1996 – Mayo 2000Dic 1996 – Mayo 2000 114 pacientes 114 pacientes
GRUPO 1:GRUPO 1: 53 pts 53 pts GMZ semanal x 7 semanal GMZ semanal x 7 semanal + RT 30Gy /10Fx + RT 30Gy /10Fx
GRUPO 2:GRUPO 2: 61 pts 61 pts Infusión continua de 5Fu Infusión continua de 5Fu + RT 30 Gy + RT 30 Gy
Resultados:Resultados: Toxicidad aguda severa:Toxicidad aguda severa:
GRUPO 1: 23%GRUPO 1: 23% GRUPO 2: 2% GRUPO 2: 2% P: 0.001P: 0.001
Cirugía:Cirugía: GRUPO 1: 5 pts (9%)GRUPO 1: 5 pts (9%) GRUPO 2: 1 pt (2%)GRUPO 2: 1 pt (2%)
5/6 tuvieron márgenes (-)5/6 tuvieron márgenes (-)
Is the Therapeutic index Better with Gemcitabine-based chemorradiation Than with 5-Fluorouacil-based
chemorradiation in Locally Advance Pancreatic Cancer?
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002;52:1293-1302
Progresión local:Progresión local: GRUPO 1: 29 pts ( 55%)GRUPO 1: 29 pts ( 55%) GRUPO 2: 33 pts ( 54%) GRUPO 2: 33 pts ( 54%)
Supervivencia:Supervivencia: GRUPO 1: 11 mesesGRUPO 1: 11 meses GRUPO 2: 9 mesesGRUPO 2: 9 meses
P: NSP: NS
Críticas:Críticas: Entre los pacientes Entre los pacientes
que recibieron GMZ se que recibieron GMZ se encontraban tumores encontraban tumores mas grandes mas grandes
La irradiación a ggl La irradiación a ggl regionales fue electivaregionales fue electiva
Dosis de RT baja Dosis de RT baja
Is the Therapeutic index Better with Gemcitabine-based chemorradiation Than with 5-Fluorouacil-based
chemorradiation in Locally Advance Pancreatic Cancer?
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys, 2002;52:1293-1302
Gercor. Huguet et al.Gercor. Huguet et al. 497 pacientes, retrospectivo497 pacientes, retrospectivo Julio 1997- Febrero 2003Julio 1997- Febrero 2003 Eficacia de varios regímenes Eficacia de varios regímenes
de QTde QT FOLFUGEM leucovorinFOLFUGEM leucovorin
5-Fu5-Fu GMZGMZ
GEMOX GMZGEMOX GMZ
OxaliplatinoOxaliplatino
Gem-GEMOX GMZ soloGem-GEMOX GMZ solo GEMOX GEMOX
QT/RT concomitante:QT/RT concomitante: Adecuado estado funcionalAdecuado estado funcional Sin progresiónSin progresión Inicio a los 28 días de QTInicio a los 28 días de QT
DT 55 Gy en fracciones DT 55 Gy en fracciones de 1.8 Gy + Boost 10 Gy de 1.8 Gy + Boost 10 Gy
CTV:CTV: área pancréatica, ganglios área pancréatica, ganglios
regionales, órganos ady. regionales, órganos ady. PTV: PTV:
CTV + 1 cm CTV + 1 cm
J Clin Oncol 2007;25:326-331
A los 3 meses: 71% (128) sin A los 3 meses: 71% (128) sin progresiónprogresión
RESULTADOS: RESULTADOS: SLE Grupo A: 10.8 mesesSLE Grupo A: 10.8 meses SLE Grupo B: 7.4 meses SLE Grupo B: 7.4 meses
P: 0.005P: 0.005
J Clin Oncol 2007;25:326-331
CRT (72 PTS)
56%
QT (56 pts)44%
A B
J Clin Oncol 2007;25:326-331
Supervivencia global:Grupo A: 15 mesesGrupo B: 11.7 meses
P: 0.0009
Conclusiones:2. Se debe administrar QT como
primera linea de tratamiento.
5. La QT/RT se puede administrar en pacientes en los que no hubo progresión posterior a la QT.
3. Faltan estudios fase III
Localmente avanzadoLocalmente avanzado
The Oncologist 2006;11:612-623
Estudio Regimen No. de Pacientes
SV media(meses)
SV a 1 año
Moore2004
RT + GMZ semanal
28 7.9 31.1%
Epelbaum2000
RT + GMZSemanal
20 12 -
Blackstock2003
RT + GMZ dos Veces x semana
38 7.8-13.7 -
McGinn2004
RT hipofraccionada + GMZ dosis completa
41 11.6 -
Haddock2004
RT + GMZ + CDDP
20 8.8 29%
Safran2002
RT + Paclitaxel
109 11.2 43%
JCO 2004;22(14S) 4105, Proc Am Soc Clin Oncol 2000;19:265Int J Gastrointest Cancer 2003;34:107-116
Gastrointestinal Cancer Symposium, 2004;22-24IJROBP 2003; 57:98-104 IJROBP 2002; 54:137-141
Tratamiento con QT/RT en enfermedadTratamiento con QT/RT en enfermedad localmente avanzada localmente avanzada
Conclusiones:Conclusiones:
Única modalidad de tratamiento disponible en Única modalidad de tratamiento disponible en enfermedad irresecableenfermedad irresecable
Ha demostrado un incremento discreto en la Ha demostrado un incremento discreto en la SV media.SV media.
Radioterapia intraoperatotria…
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Radioterapia intraoperatoriaRadioterapia intraoperatoria Ventajas:Ventajas:
Disminuye la toxicidad Disminuye la toxicidad a tejidos adyacentesa tejidos adyacentes
Permite limitar la Permite limitar la radiación al lecho radiación al lecho tumoral y definir con tumoral y definir con precisión el campo de precisión el campo de tratamientotratamiento
Desventajas:Desventajas:
Dificultad de aplicaciónDificultad de aplicación Disponible solamente Disponible solamente
en algunos centros en algunos centros oncológicosoncológicos
External Beam vs Intraoperative and External External Beam vs Intraoperative and External Beam Irradiation for locally Advanced Beam Irradiation for locally Advanced
Pancreatic Cancer Pancreatic Cancer
Roldan et al.Roldan et al.
Retrospectivo, no aleatorizadoRetrospectivo, no aleatorizado Feb 1974 – Abril 1985Feb 1974 – Abril 1985 159 pts 159 pts Confirmación laparoscópica de Confirmación laparoscópica de
enfermedad irresecableenfermedad irresecable
GRUPO 1:GRUPO 1: RTE RTE 122 pts 122 pts 4000 a 6000 cGy (Fx de 170- 4000 a 6000 cGy (Fx de 170-
200 cGy)200 cGy) Dosis a tejido normal: 45–50 Gy Dosis a tejido normal: 45–50 Gy
QT:QT: 5Fu 3 días 500 mg/m2, + dosis 5Fu 3 días 500 mg/m2, + dosis
de mantenimiento por 4 sem.de mantenimiento por 4 sem.
GRUPO 2:GRUPO 2: RTE + RTIO RTE + RTIO 37 pts37 pts Boost con electrones IO 1000 Boost con electrones IO 1000
cGycGy RT externa 4000 a 6000 cGy RT externa 4000 a 6000 cGy 5Fu semanal 3 días por 5 5Fu semanal 3 días por 5
semanas. semanas. Sin QT de mantenimiento Sin QT de mantenimiento
Cancer 1988; 61:1110-1116
RESULTADOS: GRUPO 1 GRUPO 2
Falla local 88 (72%) 6 (16%)
Control local 48% (1 año) 82% (1 año) P: 0.001 20 % (2 años) 66% (2 años)
SV media 12.6 meses 13.4 meses P: 0.25 Tumores en la cabeza del páncreas:
Menor índice de falla local P 0.001
Radioterapia intraoperatoriaRadioterapia intraoperatoria Conclusiones:Conclusiones:
Esta modalidad de tratamiento se puede Esta modalidad de tratamiento se puede utilizar en conjunto con QT/RT externa para utilizar en conjunto con QT/RT externa para ofrecer mayor control localofrecer mayor control local
Disminuye el daño a tejidos sanosDisminuye el daño a tejidos sanos Permite visualización directa del lecho tumoral Permite visualización directa del lecho tumoral
así como de la zona a tratarasí como de la zona a tratar
Braquiterapia…
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BraquiterapiaBraquiterapia Ventajas Ventajas
Disminución de Disminución de toxicidad a tejidos toxicidad a tejidos adyacentesadyacentes
Logra mayor control Logra mayor control local local
Buena toleranciaBuena tolerancia
DesventajasDesventajas
Pacientes irresecablesPacientes irresecables InvasivaInvasiva
Mohiuddin et al.Mohiuddin et al. Hospital Thomas JeffersonHospital Thomas Jefferson 1981-1988: 1981-1988: 81 pacientes81 pacientes Adenocarcinoma LAAdenocarcinoma LA
Implantes de I 125: Implantes de I 125: 12 Gy12 Gy (14-100 semillas)(14-100 semillas)
RTE:RTE: AP/PA dosis única pre-Qx de 500 AP/PA dosis única pre-Qx de 500
cGycGy Post-Qx 60 Gy 1.8-2 Gy/FxPost-Qx 60 Gy 1.8-2 Gy/Fx
QTQT 5Fu 500 mg/m2 (dias 1-3)5Fu 500 mg/m2 (dias 1-3) MMC 10mg/m2 en el día 1MMC 10mg/m2 en el día 1 5Fu 300 mg/m2 x 3 (28-30) 5Fu 300 mg/m2 x 3 (28-30)
RESULTADOS: RESULTADOS: Morbilidad:Morbilidad:
Long-Term Results of Combined ModalityTreatment with I-125 Implantation for carcionma
Of the Pancreas.
Mohiuddin et al. International Journal of Radiation Oncology Biol Phys 1992;23:305-311
Temprana:Pancreatitis
PseudoquistesAbscesosColangitis
NauseaVómito
Pérdida de peso
Tardía:STD
Reflujo biliar
Control local:• 81 pts (62%) : falla intra-abdominal:
•Hígado y superficies peritoneales
• 39 pts ( 71%):• Se encontraron libre de recurrencia local al momento de su muerte
• 14 pts se re-exploraron. De los cuales 12 pts (86%) tuvieron biopsias negativas para malignidad
Metástasis a distancia:• Mayor causa de falla•(82%) 37/45 pts
Supervivencia: • SV media del grupo 12 meses• SV 2 años: 21%• SV 5 años 7%
• Estadio II : 2 años: 27% 13 meses 5 años: 8 %
• Estadio III: 2 años: 13 % 9 meses 5 años: 3%
P: < 0.05
Journal of Surgical Oncology 61:300-305 (1996)
BraquiterapiaBraquiterapia ConclusionesConclusiones::
Método que ha comprobado con significancia Método que ha comprobado con significancia estadística que con RTE logra buen estadística que con RTE logra buen control control locallocal
Incrementar la morbi-mortalidad peri-Incrementar la morbi-mortalidad peri-operatoriaoperatoria
Falla principal: Falla principal: metastásicametastásica
IMRT…
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IMRT…IMRT… Ventajas:Ventajas:
Disminuir toxicidad a Disminuir toxicidad a tejidos normales tejidos normales
Mejor distribución de Mejor distribución de la dosis en el tejido la dosis en el tejido tumoral tumoral
Desventajas:Desventajas:
No esta disponible en No esta disponible en todos los centros todos los centros oncológicosoncológicos
Ben-Josef et alBen-Josef et al Karmanos Cancer Karmanos Cancer
InstituteInstitute RetrospectivoRetrospectivo 16 pts16 pts
QT:QT: Capecitabina 1,600 mg/día Capecitabina 1,600 mg/día
5 veces por semana5 veces por semana
RTRT Sistema CORVUSSistema CORVUS MLCMLC 6 MV 6 MV 10 niveles de intensidad10 niveles de intensidad
GTV : Tumor o lecho GTV : Tumor o lecho tumoraltumoral
CTV: Drenaje linfático, CTV: Drenaje linfático, tronco celiaco, SMA y área tronco celiaco, SMA y área retroperitonealretroperitoneal
DT a GTV 45-54 Gy y DT a GTV 45-54 Gy y para Irresecable 54-55 para Irresecable 54-55 GyGy
6 campos6 campos
Intensity-Modulated Radiotherapy (IMRT) and Concurrent Capecitabine For Pancreatic Cancer
Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2004;59:454-459
RESULTADOS:
TOXICIDAD: • No hubo muertes relacionadas al tratamiento• 53% presentaron nausea y vómito G 1/2 • 60% presentaron toxicidad hematológioca grado 1/2 • Solo 1 paciente desarrollo toxicidad grado 3 (úlcera gástrica)
SV:• Grupo irresecable la SV a 1 año fue 69%• 2 pacientes irresecables se re-estadificaron a operables
Koong et al. Koong et al. Universidad de StanfordUniversidad de Stanford Julio 2003 – Agosto 2004Julio 2003 – Agosto 2004 19 pacientes19 pacientes
RTE + QTRTE + QT 45 Gy Fracciones de 1.8 Gy al 45 Gy Fracciones de 1.8 Gy al
tumor y ggl regionales con tumor y ggl regionales con IMRT + 5Fu 200mg/m2/día o IMRT + 5Fu 200mg/m2/día o Capecitabina 1000mg/m2/díaCapecitabina 1000mg/m2/día
RSR (CyberKnife)RSR (CyberKnife) 25 Gy al tumor primario25 Gy al tumor primario
Respiración media y Respiración media y Synchrony Tracking System Synchrony Tracking System
Limites de dosis a tejidos:Limites de dosis a tejidos: 70% del hígado: < 15 Gy70% del hígado: < 15 Gy Riñón < 15 GyRiñón < 15 Gy Intestino < 45 GyIntestino < 45 Gy Médula espinal: < 30 GyMédula espinal: < 30 Gy GTV y CTV: 95 % de DTGTV y CTV: 95 % de DT
Toxicidad:Toxicidad: Nausea y vómitoNausea y vómito Gastroparesia (2pts) Gastroparesia (2pts) Ulcera duodenal (1 pt) Ulcera duodenal (1 pt)
Phase II Study To Assess The Efficacy Of Conventionally Fractionated Radiotherapy Followed By A Stereotactic
Radiosurgery Boost In Patients With Locally Advanced Pancreatic Cancer
Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2005;63:2:320-323
Resultados:
• Primer sitio de progresión: Hígado
• 15/16 pts (93%) Libres de progresión LOCAL
• SV 33 semanas
METODO QUE OFRECE EXCELENTE METODO QUE OFRECE EXCELENTE CONTROL LOCALCONTROL LOCAL
Conclusiones IMRTConclusiones IMRT Su principal ventaja es la limitación de Su principal ventaja es la limitación de
dosis a tejidos normales.dosis a tejidos normales. Permite llegar a dosis altas en sitios Permite llegar a dosis altas en sitios
localizadoslocalizados Su principal desventaja es que no se Su principal desventaja es que no se
encuentra disponible en todos los centros. encuentra disponible en todos los centros. Excelente control localExcelente control local
Tratamiento paliativo…
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Enfermedad metastásica Enfermedad metastásica Tratamiento paliativoTratamiento paliativo
SV 3-6 mesesSV 3-6 meses Puntos importantes a tratar:Puntos importantes a tratar:
DolorDolor NauseaNausea DepresiónDepresión MalabsorciónMalabsorción Pérdida de pesoPérdida de peso HiperglicemiaHiperglicemia IctericiaIctericia Deshidratación Deshidratación
Gunderson et al, 2007. Clinical Radiation Oncology
Mejor soporte médico