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Nutriciónenelreciénnacidoinmaduro.
Fortificantesyfórmulashidrolizadas
RPortaHospitalUniversitario Dexeus,Barcelona
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Fortificantes
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DeborahO’Coonor ySharonUnger
• ¿Es necesaria lafortificación delaleche materna paracumplir lasnecesidades nutricionales delos RNMBP?
• Fortificantes basados en leche devaca vsfortificantes basados enleche materna
• Estudio AmJClin Nutr 2018
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Klingenberg etal,ArchDisChildF-Ned 2012
129NICUs
82(67%)por criterio peso<1250g:2<1500g:40<1750g:16<2000g:24
1/2/19 HotTopics19 6AlonsoDiazycols.AnPediatr 2016
Volumen deleche necesario paracubrirnecesidades nutricionales
Nutriente Requerimientosnutricionales enRNde1kg1
Aportes conLMa160ml/k
Volumen deLMnecesario paracubrirrequerimientos
LM 160ml/k+FM4%
Energia,kcal 110-135 114 155-190 136
Proteínas ,g 3,5- 4 2,4 235-270 3,68
Grasas,g 4,8- 6,6 5,6 140-190 5,65
Calcio,mg 120-140 40 480-560 117
Fósforo,mg 69-90 24 400-600 70
1/2/19 HotTopics19 71.EPSGHAN,JPGN2010
¿Losfortificantes soneficaces yseguros?
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• 14estudios• N:1071• RNMBP:269
• Bajacalidadmetodológica
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2016Aumento depeso
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Aumento detalla Aumento dePC
• Noaumento delriesgo deECN,pero evidencia muy limitada (11estudios.RRtípico 1,57,(IC95%0,76-3,23)
• Desarrollo ycrecimiento alargoplazo:noevaluable
• Descenso deFosf alcalinas (5estudios,pero sedesconoce impacto enmineralización ósea
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RCTaciegas en nutrición delprematuro.Problemas
• Consideraciones éticas:ya nosepuede randomizar confórmula• Sesgo hacia leche materna:
• Avance más rápido delaenteral/menor preocupación por signos deintolerancia
• Diferencias ‘inocultables’:color,olor deleche,tipo dedeposiciones• Subjetividad en laevaluación devariables:
• Comosedefinelaintolerancia• ECNvsperforación intestinalespontánea
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Fortificantes basados en leche humana vsfortificantes basados en leche devaca
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• N:207• PN:500-1250g• 12UCIN
• HM100:LM-LB+FLHa100ml/k• HM40:LM-LB+FLHa40ml/kg• BOV:LM-FP+Fortif PLV
• Trofismo 1-4días,aumentos lentos10-20ml/k
• Enteralcompleta a21,23I22días
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JPediatr 2010
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O’Connoretal.AJCN2018
• En RNMBPalimentados sólo conLMoLeche debanco(LB)durante susprimerassemanas deingreso,comparar• fortificante basado en leche humana (FLH)• fortificante basado en proteína deleche devaca (FPLV)
• Variableprimaria:• Mejoría delatolerancia alimentaria:reducción del%deRNquesufrieronuna interrupción delaenteral=>12hoen queseredujo a>50%elvolumenenteral(ml/k/d),sinrelación aprocedimientos clínicos
• Variablessecundarias:• Impacto en otras medidas detolerancia alimentaria• Mejora delcrecimiento• Menores niveles decalprotectina fecal (guthealth)• Reducción delamorbilidad ymortalidad
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Objetivos
Criterios deinclusión/exclusión• Inclusión• Pesoalnacer <1250g• Consentimiento depadresauso deLBcuando laLMerainsuficiente
• Exclusión• Haberrecibido fórmula antesderandomización• Nohaber iniciado enterala>14días postnatal• Anomalías congénitas ocromosómicas conpotencial impacto en crecimiento
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O’Connoretal.AJCN2018
Diseño• Estudio randomizado atripleciego• 2UCINdenivel III• Stopa84días devida oalta. Continuasi transferanivel II
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Guías dealimentación
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+Vit A,D,Cy Hierro
Aumento10-25ml/k/d
Noprobióticos
0,72-0,81kcal/ml
0,81-0,88kcal/ml
0,88-0,96kcal/ml
Características delapoblación alnacer
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O’Connoretal.AJCN2018
Características delapoblación adía 1delestudio
12excluídos por intolerancia alimentaria opor pobre ganancia ponderal:9delFLH,3delFPLV,p0,1385requieren aumento defortificante:45en FLH,40en FPLV,p0,7
Tolerancia alimentaria
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O’Connoretal.AJCN2018
Aumento depeso,talla yPCsemanal
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O’Connoretal.AJCN2018
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Mortalidad ymorbilidad mayor,deldia 1deestudio alaltaO’Connoretal.AJCN2018
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Calprotectina fecalO’Connoretal.AJCN2018
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Coste en €/ml
LMconFLH 1,10
LB conFLH 1,17
LMconFPLV 0,044LB conFPLV 0,12
X25X9
O’Connoretal.AJCN2018Pendientes depublicar:
-Resultados laboratorio-Evaluación delneurodesarrollo a18m,BayleyIIIrd ed.
Precio medio:10000€/niño
Mensajes parallevar acasa
• LaLM-LBsoninsuficientes paracumplir requerimientos nutricionalesdelRNMBP• Laevidencia actualsobre laeficacia yseguridad delos fortificantes esinsuficiente
• En una dieta conleche humana exclusiva,en poblaciones conbajaincidencia deECN*,los fortificantes basados en leche humana noparecen aportar beneficios comparados conlos fortificantes basadosen proteína devaca.
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*SEN1500(2012-16):6,5-7,3%
Fórmulas hidrolizadas.¿Indicaciones?
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Tarah ColaizyAssociateprofessorofPediatrics,Neonatology
Fórmulas hidrolizadas (FH)
• Uso creciente en algunos entornos,como alternativa alafórmulaestándard cuando nohaysuficiente LM
• Percepción de:-mejor tolerancia -más seguridad
• Coste más elevado• Evidencia insuficiente
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Fórmulas hidrolizadas (FH)
• Susproteínas han sido tratadas mediante proteasas oenzimasdigestivos parareducir elpesomoleculardelos péptidos :• <7kD en 75%• <3kDen fórmulas extensamente hidrolizadas
• Lospéptidos quedan modificados por elproceso• Algunas funciones específicas depéptidos bioactivos pueden versealteradas
• Menores niveles deinsulina plasmática en ratas alimentadas conFHvsstandard(Kinouchi ycols,JPhysiol Regul Integr ComPhysiol 2012)
• Efecto sobre lactoferrina?
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Usos delasFH
• Prevención/tratamiento deAPLV• Inducción detolerancia aPLV• Reducción delriesgo deotras condiciones:asma,dermatitis,rinitis• Reducción deriesgos intestinales en prematuros
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• Revisión sistemática (PubMed,Cochrane,hasta2014)• Incluídos
• datos nopublicados delos estudios más relevantes.• Estudios norandomizados ,estudios en prematuros
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JPGN2016
• Evidencia muy limitada deeficacia yseguridad en RNatérmino sanos• Nodatos alargoplazo (metabólico,inmune,endocrino).
• Mientras nodatos sobre seguridad alargoplazo,NOserecomiendan
• Metanálisis de37estudios prospectivos.N=19000• Conflicto deinterés yriesgo desesgo en lamayoría
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BMJ2016
Noevidencia dequelasFHreduzcan riesgo deenfermedades relacionadas conalergia
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16estudios;12comparando alimentación prolongada conFHvsstandardCalidad deevidencia baja paratodas lasvariables
Variable n RR IC95%Enfermedad alérgica enlactantes
2852 0,88 0,76-1,01
Enfermedad alérgica en niños 950 0,85 0,69-1,05Asma en lactantes 318 0,57 0,31-1,04Asma en niños 1229 1,03 0,79-1,33Alergia alimentaria en lactantes 479 1,42 0,87-2,33Alergia aPLVen lactantes 338 2,31 0,24-21,97
Laevidencia nodasoporte aluso rutinario deFHen lugar defórmula stándard cuando nohaysuficiente leche materna
2018
• N:2252.seguimiento 66%• RCT• Altoriesgo dealergia (1omás familiarde1rgrado afecto).• De0a4meses,cuando leche materna noerasuficiente:
• Hidrolizado parcial deprot desuero• Hidrolizado extenso deprot desuero• Hidrolizado extenso decaseína• Fórmula stándard
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Alergy 2016
Estudio GINI.Seguimiento a11-15años
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JAMA2018
¿Es posible reducir laincidencia deDMtipo Ien pacientes consusceptibilidad genética mediante elusodefórmulas extensamente hidrolizadas en primeros 6-8meses?
N=2032.Seleccionados por HLAderiesgo (5200cribados por familiarde1rgrado afecto)
Intervención:6m:LM+
Fórmula estudio:-80%Lechedeinicio (Enfamil)con20%hidrolizado caseína (Nutramigen)-Hidrolizado decaseína (Nutramigen)
Exposición mínima de60días6-8m:si habían sido alimentados conLMexclusiva 0-6m,Fórmula estudio 2m
Seguimiento:11,5años (rango 0,3-14,8a)
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Desarrollo deautoanticuerpos Desarrollo deDMtipo I
Laevitación delasproteínas deLVen los primeros 6-8mnoreduceelriesgo deDMIen niños conriesgo genético
¿Yen prematuros?
• ¿LosAGlibres derivados deladigestión delalipasa delafórmulastandar pueden ser citotóxicos anivel intestinal?(Pennycols.Pediatr Res2012)
• LasFHposeen nutrientes fáciles deabsorber.• Menor stressintestinal?• Menor efecto proinflamatorio?(Shulhan Jycols.Adv Nutrition2017)
ØHipòtesis estudiadas en modelos animales
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2017
2018
• NOexiste evidencia paraapoyar eluso deFH,ni paraprevención deenfermedades alérgicas /autoinmunes
• NOexiste evidencia paraapoyar eluso deFHen prematuros paraevitar riesgo deECNoparamejorar su tolerancia.
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Mensajes parallevar acasa
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roserporta1966@gmail.com