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Omega-3 y Riesgo Residual
Dr. Alonso Merchán V.Fundación (Clínica) A. ShaioBarranquilla, Septiembre 4 de 2010
H3C COOH
COOHH3C
COOHH3C
Acido grasos esenciales
H3C
H3C
COOH
COOH
w-6 familia
C20:4 w-6
C18:2 w-6 AcidoLinoleico
AcidoAraquidonico
Aceite de maizAceite de girasolAceite de algodónManiSoya
C18:3 w-3
w-3 familia
A. a-LinolenicoNuecesAceite de linazaAceite de canolaAceite de soya
C20:5 w-3 EicosapentaenoicoEPA
C22:6 w-3 DocosahexaenoicoDHA
PescadoCápsulas de aceite de pescado
PROSTAGLANDINASTROMBOXANOSLEUCOTRIENOS
PGI3, TXA3, LTA5,B5,C5 Vs.PGE2, TXA2, LTB4,E4
ATEROSCLEROSIS, AGREGACION, PA, VISCOSIDAD, INMUNIDAD, INFLAMACION
ACIDOS GRASOS OMEGA-3
FARMACO: Substancia que administrada interior o exteriormente a un organismo, previene, cura o alivia una enfermedad o repara las secuelas de esta enfermedadFármaco: Concentración/pureza aprobado por FDA/Invima Dosis/Recomendaciones/Cuidado médico VERSUSSuplemento: No requiere aprobación por FDA. No recomendado para tratar o prevenir una enfermedad
Brunton S. Current Medical Research and Opinions 2007;23:1139-1145
16163637
15273724312437 22
WOSCOPS
ASCOT-LLA
Red
ucci
ón R
iesg
o R
elat
ivo
EVEN
TOS
01020
3040
5060
7080
90100
4S CARE
LIPID
AFCAPSHPS
PROSPERCARDS
TNT
PROVE-ITID
EAL
4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; CV = cardiovascular.
[4S Study Group]. Lancet. 1994;344:1383–1389; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:1001 –1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301– 1307; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:7–22; Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Colhoun HM y cols. Lancet. 2004;364:685–696; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; LaRosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1505; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:2437–3092.Adaptado de Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56–F62.
Riesgo residual 70 %
44
JUPI
TER
RRR 30 %
16163637
15273724312437 22
WOSCOPS
ASCOT-LLA
Red
ucci
ón R
iesg
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EVEN
TOS
01020
3040
5060
7080
90100
4S CARE
LIPID
AFCAPSHPS
PROSPERCARDS
TNT
PROVE-ITID
EAL
4S = Scandinavian Simvastatin Survival Study; CARE = Cholesterol And Recurrent Events; WOSCOPS = West of Scotland Coronary Prevention Study; LIPID= Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease; AFCAPS = Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study; HPS = Heart Protection Study; PROSPER = Prospective Study of Pravastatin in Elderly at Risk; CARDS = Collaborative Atorvastatin Diabetes Study; ASCOT-LLA = Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial—Lipid-Lowering Arm; TNT = Treating to New Targets; PROVE-IT = PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy; IDEAL = Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering; CV = cardiovascular.
[4S Study Group]. Lancet. 1994;344:1383–1389; Sacks FM y cols. N Engl J Med. 1996;335:1001 –1009; Shepherd J y cols. N Engl J Med. 1995;333:1301– 1307; The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349–1357; Downs JR y cols. JAMA. 1998;279:1615–1622; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2002;36:7–22; Shepherd J y cols. Lancet. 2002;360:1623–1630; Colhoun HM y cols. Lancet. 2004;364:685–696; Sever PS y cols. Lancet. 2003;361:1149–1158; LaRosa JC y cols. N Engl J Med. 2005;352:1425–1435; Cannon CP y cols. N Engl J Med. 2004;350:1495–1505; Pedersen TR y cols. JAMA. 2005;294:2437–3092.Adaptado de Chapman J. Eur Heart J. 2005;7(suppl F):F56–F62.
RRR 30 %
R. Residual
70 %
44
JUPI
TER
- M/Factorial en metas- TG (colesterol no-HDL)- c-HDL - ???
c-LDL, TG, c-HDLTriada lipidicaDislipidemia mixtaD. Aterogenica
“Triada Lipidica” : Mayor Riesgo Coronario Vs c-LDL aisladamente alto
Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) Placebo Arm
(n=284) (n=284)
Adapted from Ballantyne CM et al. Circulation. 2001;104:3046–3051.
20.9
8.5
35.9
12.2
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Eventos coronarios mayores Mortalidad Coronaria
Even
t rat
e (%
)
(n=237) (n=237)
c-LDL e
levad
o aisl
adam
ente
c-LD
L + T
G alto
s y c-
HDL ba
jo
c-LDL en meta (de acuerdo al riesgo)
TG < 150 : META > 500 : FIBRATO, NIACINA, ESTATINA, OMEGA-3
200-499 : CALCULE no-HDL y así decide TTO
Objetivo Primario: c-LDL (I A) Objetivo Secundario: col no-HDL (TG) y c-HDL (IIa B en Alto y Muy Alto Riesgo)
NCEP-ATPIII (2001 Y 2004)
c-HDL > 40 en Hombres > 50 en Mujeres
c-Total = c-HDL + c-VLDL + c-LDL + c-IDL + c-Lp(a)
Apo A Apo B Apo B Apo B Apo B
METAc-LDL/Riesgo + 30 mg/dl
Colesterol no-HDL
c-Total - c-HDL
c-LDL, c-IDL, c-Lp(a) = c-LDL
Riesgo global a 10 años (IM, muerte coronaria) c-LDL Colesterol no-HDL
> 20%: Aterosclerosis, DM-2, FR/Framingham, HFH>> 20 %: Aterosclerosis + DM/SM/FR no controlados
< 100< 70
< 130 < 100
10-20%: DM-1, SM, FR/Framingham < 130 < 160
< 10%: 0 - 1 Factores de riesgo < 160 < 190
c-LDL = c-Total – (c-HDL + TG/5)
Fridewald WT. Clin Chem 1972;18:499-502
c-Total = c-LDL + c-HDL + c-VLDL (TG/5)
c-LDL = c-Total - (c-HDL + TG/5)- Válida con TG < 400 mg/dl- 8 horas de ayuno
c-Total = 200 mg/dlc-HDL = 40c-LDL = 130TG = 150no-HDL = 160
c-Total = 200 mg/dlc-HDL = 40c-LDL = 100TG = 300no-HDL = 160
c-Total = c-HDL + c-VLDL + c-LDL + c-IDL + c-Lp(a)
AÑO/REF ESTUDIO c-LDL c-no HDL
Apo B ApoB/ApoA
COMENTARIOS
1996 (1) Quebec X X HOMBRES
2001 (2) Amoris X X SIN E. CORONARIA PREVIA
2001 (3) LRCP X E. CORONARIA CONOCIDA
2002 (4) BARI X E. CORONARIA CONOCIDA
2003 (5) Strong Heart X DM-2
2005 (6) 4 estudios X X DM-2
2005 (7) Women’s Health X X MUJERES “SANAS”
2005 (8) Health Proffessio X X HOMBRES “SANOS”
2006 (9) Framingham Coh X
2007 (10) Framingham Coh X
2008 (11) TNT - IDEAL X X X E. CORONARIA CONOCIDA
2009 (12) ISIS–Reino Unido X 3510 IAM Vs. 9805 controles
2010 (13) EPIC-Europa X 21448 sin DM/EC, a 12 años
Adaptada por: Dr. Alonso Merchán V
Cual es el mejor predictor de eventos coronarios ?c-LDL, colesterol no-HDL, ApoB, ApoB/Apo A ?
Cual es el mejor predictor de eventos coronarios ?c-LDL, colesterol no-HDL, ApoB, ApoB/Apo A ? Referencias bibliograficas
1) Lamarceh B, et al. Circulation 1996;94:23-282) Waldis G, et al. Lancet 2001;358:2026-333) Cui Y, et al. Arch Inter Med 2001;161:1413-194) Bittner B, et al. Circulation 2002, 106:2537-425) Lu W, et al. Diabetes Care 2003;26:16-236) Liu J, et al. Diabetes Care 2005;28:1916-217) Ridker PM, et al. JAMA 2005;294:326-338) Pischon T, et al. Circualtion 2005;112:3375-839) Liu J, et al. Am J Cardiol 2006;98:1363-6810) Ingelsson E, et al. JAMA 2007;298:776-8511) Kastelein J, et al. Circualtion 2008;117:3002-0912) Parish S, et al. Eur Heart J 2009;30:2137-4613) Arsenault B, et al. JACC 2010;55:35-41
Sarwar N, et al. Circulation. 2007;115:450-458
Riesgo de ECV * (95% CI)
1.72 (1.56-1.90)21
Duración del Seguimiento ≥10 años 5902<10 años 4256SexoHombres 7728Mujeres 1994
Estado de ayunoAyuno 7484No ayuno 2674
Ajustada por el HDLSi 4469No 5689
N = 262,52510158 eventos
Grupos Casos de E.Cor
Niveles de TG como factor de riesgo para E. Coronaria Metanálisis de 29 estudios.
RR 1.72
TG > 178 mg/dl Vs. < 115 mg/dl.
18
Efecto de los Fibratos sobre Enfermedad Coronaria: Resultado de un Meta-analisis
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30
EventosCoronarios
Mayores
CoronaryDeaths
Muerte CV Muerte NoCV
Muertetodas lascausas
Rel
ativ
e R
isk
Red
uctio
n, %
NS=No Significativo; CV=cardiovascular Birjmohun RS et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:185–197.
P<0.001
53 estudios/16,802 pacientesfibratos Vs. placebo
P=NSP=NS
P=NSP=NS
19
PROPUESTA PARA ESCOGENCIA DE HIPOLIPEMIANTE, DE ACUERDO AL LDL-c
% LDL–cDisminu
ir
Ezetimibe/simvastati
10/10 10 /20 10/40
Simvastatina20 40 80
Atorvastatina10 20 40
80
Rosuvastatina
10 20 40
Pravastatina
Lovastatina
< 30% X
35 % 40 %45%
50%
>55%
X X X
X X X
X X X X
X X X
STELLAR : Am J Cardiol 2003 ; 9 : 11c – 19c
Eze/Sim 10/10 = 45%
10/20 = 50%
10/40 = 55% Adaptada por Dr. A. Merchán V.
c-HDL aumenta 5 - 10 %TG reduce 7- 30 %
6 %
Hipolipemiantes y perfil lipídico Fibratos
TerapiaA. nicotinico
Estatinas
Fibratos
Omega-3
Ezetimibe
5 % 18% 10-20%
LDL-C 5–25%
18–55%
0–15%
O
HDL-C
15–35%
5–10%
5–15%
2-4%
TG 20–40%
7–30%
30–50%20-40
Lp(a)/Fibrin
Rabdiomiolisis por millón de prescripciones asociando Estatinas (no cerivastatina) y Fenofibrato o Gemfibrozil
Basado en el Sistema de Reporte de Eventos Adversos de la FDA. Am J Cardiol 2005;95:120-122
Hipolipemiantes y perfil lipídico Niacina/Laropiprant
TerapiaNiacina
Estatinas
Fibratos
Omega-3
Ezetimibe
5 % 18% 10-20%
LDL-C 5–25%
18–55%
0–15%
O
HDL-C
15–35%
5–10%
5–10%
2 - 4
TG 20–40%
7–30%
30–50%20-40
Lp(a)/Fibrin
ESTUDIO FARMACOS NUMERO TOTAL/SEGUIMIENTO
PUBLICACION
ACCORD FENOFIBRATO + ESTATINA VS. ESTATINA
5900/5.6 AÑOS 2009
AIM – HIGH NIACINA + SIMVASTATINA VS. SIMVASTATINA
3300/4.0 AÑOS 2010
HPS - THRIVE NIACINA/LAROPIPRANT + SIMVASTATINA VS. SIMVASTATINA
20000/4.0 AÑOS 2012
ESTUDIOS EN CURSO CON FARMACOS QUE MODIFICAN LA TRIADA LIPIDICA (c-LDL, c-HDL, TG)
Hipolipemiantes y perfil lipídico Omega-3 (2 a 4 gs/día)
TerapiaA. nicotinico
Estatinas
Fibratos
Omega-3
Ezetimibe
5 % 18% 10-20%
LDL-C 5–25%
18–55%
0–15%
O
HDL-C
15–35%
5–10%
5–15%
2-4%
TG 20–40%
7–30%
30–50%20-40
Lp(a)/Fibrin
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0 40%
32%
27%
20%
15%
10%
Reducción aprox. de TG plasmáticos en %
Dos
is d
e E
PA +
DH
A (g
/día
)
- 27 estudios que midieron TG: A > TG basales > efectividad - LDL-c aumento en 10 mg/dl y HDL-c en 3.5 mg/dl- Mínimos efectos secundarios y de laboratorio
Balk E et al. Agency for Healthcare Research and Quality. March 2004. AHRQ publication No 04-E010-2
Cambio desde basal (%)
Ref Población Diseño N Duración (semanas)
TG basales (mg/dl) TG C-LDL C-HDL
3 Hiperlipidemia combinada EAC: DC paralelo 57 12 356 -28 Sin datos NS
4 Revascularización miocárdica quirúrgica
EAC: 2x2 factorial 610 52 178 -19 +10 +10
5 HTG severa EAC: DC, paralelo 42 16 926 -45 +31 +13
6 HTG severa EAC: DC, paralelo 40 6 500-2,000 -26 Sin datos +14
7 HTG severa EAC: paralelo 27 > 28 876 -47 Sin datos NS
8 HTG severa EAC: DC, paralelo 40 6 801 -39 +17 NS
9 Angioplastia coronaria EAC: DC, paralelo 500 2 antes + 24 después
196 -27 Sin datos NS
10 Hiperlipidemia familiar combinada EAC: DC, cruzado 14 8 251 -27 +21 NS
11 HTG severa Paralelo 12 6 1,210 -40 +46 NS12 HTG primaria EAC: DC, paralelo 28 12 872 -37 +30 +11
13 HTG persistente en tratamiento con simvastatina
EAC: DC, paralelo 59 24 409 -30 NS NS
14 Hiperlipidemia familiar combinada EAC: DC cruzado 14 8 378 -44 +25 NS
17 HTG persistente en Tto. con simvastatina
EAC: DC paralelo 254 8 200-500 -29.5 Sin datos
+3.4
Estudios aleatorizados para el tratamiento de la hipertrigliceridemia con OMEGA-3
FàrmacoOMEGA – 3(EPA + DHA)
Prevención SecundariaPosterior a IAM
II b (B)
Trigliceridos(coadyuvante)
II a (B)
Prevención primaria II b (C)
Falla CardiacaII a (A)
RESUMEN INDICACIONES OMEGA-3 AL 2010
Arritmias ventriculares y fibrilaciòn auricular II b (B)
Circulation 2006;113:2363-2372
AHA/ACC Guías para prevención secundaria de enfermedad cardiovascularCirculation 2006;113:2363-2372
Utilidad y eficacia menos bien establecida. Puede considerarse
Circulation 2007;116:803-877
Clase IIb: Utilidad y eficacia menos bien establecida. Puede ser considerado.
c-LDL en meta (de acuerdo al riesgo)
TG < 150 : META > 500 : FIBRATO, NIACINA, ESTATINA, OMEGA-3
200-499 : CALCULE no-HDL y así decide TTO
Objetivo Primario: c-LDL (I A) Objetivo Secundario: col no-HDL (TG) y c-HDL (IIa B en Alto y Muy Alto Riesgo)
NCEP-ATPIII (2001 Y 2004)
c-HDL > 40 en Hombres > 50 en Mujeres