Post on 15-Aug-2021
transcript
"On som després d'implantar
noves estratègies els últims
anys?"
Fernando Alava CanoCap del Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Direcció General d'Ordenació i Regulació Sanitària
D’on venim?
2
5 % dels esdeveniments adversos produïts
3
4
5
És humà
6
¿Un professional que comet un
error és dolent o incompetent?
7
88
La probabilitat que un passatger pateixi algun dany en un avió és
d’1 per 1.000.000. En canvi, la probabilitat que un pacient pateixi
algun dany ocasionat per l’atenció mèdica és d’1 per 300.
Als països desenvolupats, els problemes associats amb la seguretat
de les intervencions quirúrgiques representen el 50% dels
esdeveniments adversos evitables, amb resultat de mort o
discapacitat. (Global Trigger Tool. IHI Institute of Healthcare Improvement).
1 de cada 10 pacients hospitalitzats pateix algun tipus de dany a
l’estada a l’hospital, com a conseqüència de diferents errors o
fallades del sistema.
La Seguretat del Pacient
9
El problema
10
11
12
Seguretat del pacient:
reducció del risc de dany
innecessari associat a
l'atenció sanitària fins a un
mínim acceptable.
La Seguretat del Pacient
Dins el context de... y en referència a...
13
La seguretat dels pacients és la reducció del
risc de dany innecessari associat a l’atenció
sanitària fins a un mínim acceptable.
Nocions col·lectives dels coneixements
del moment
Als recursos disponibles
Al context en què
es presta l’atenció
i, ponderat davant del
risc de no dispensar el
tractament o de
dispensar-ne un altre.
Línies Estratègiques en seguretat dels pacients en atenció sanitària
14
1.Promoció de la Cultura de la Seguretat dels Pacients en els centres sanitaris.
2.Promoció de bones pràctiques mitjançant projectes específics de Seguretat dels Pacients.
3.Avaluació i millora de l’estratègia de Seguretat dels Pacients.
4.Comunicació sobre la Seguretat dels Pacients amb tots els actors que intervenen en el procés assistencial.
5.Formació a tots els actors que intervenen en el procés assistencial.
6.Participació dels pacients en la millora de la seguretat de l'atenció que reben.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Cultura de la Seguretat
La cultura de seguretat es defineix com el
conjunt de valors, creences, actituds, de
normes, d'hàbits i de comportaments que
comparteixen les persones o els grups
d'una organització i que caracteritzen el
seu funcionament en relació amb la
seguretat del pacients.
Consolidació de la cultura de seguretat
del pacient: l'adquisició d'uns hàbits i
conductes adequats, així com la formació i
sensibilització de tot el personal del centre
sanitari, és fonamental, per promoure el
paper actiu dels professionals sanitaris i no
sanitaris en la seguretat del pacient.
15
1. Creació d'una Unitat Funcional de Seguretat dels Pacients, de gestió de riscos i/o de qualitat/seguretat al centres assistencials.
2. Desplegament de l'Estratègia en Seguretat del Pacient delDepartament de Salut, per establir una orientació comuna i un ordre de priorització als centres assistencials, a l'hora de definir un Pla d'Acció o uns objectius en Seguretat del Pacient .
3. Elaboració d'un Model de Seguretat del Pacient basat en la metodologia European Foundation for Quality Management (EFQM).
4. Formació del personal en seguretat del pacient i bones pràctiques vinculades i en el model EFQM.
5. Realització d'una autoavaluació inicial de l'hospital i elaboració d'un informe de Diagnòstic amb identificació de punts forts i àrees de millora que ha permès definir els Plans de Seguretat inicials.
Qué s’ha fet?“Unitats funcionals de seguretat dels pacients”.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
6. Desenvolupament d'una Guia d'Implantació per facilitar el desplegament del Pla de Seguretat a cada centre.
7. Els Plans de Seguretat desenvolupats, implantats i el seu seguiment per cadascun dels centres participants.
8. Implantació d'un Quadre de Comandament de Seguretat del pacient desenvolupat pels Hospitals d’aguts i el Departament de Salut, en línia amb l'Estratègia en Seguretat del Pacient per al monitoratge i millora dels resultats de Seguretat dels Pacients.
9. Desplegament dels Plans de Seguretat als Centres i Tallers de Treball per establir enfocaments comuns.
10. Implantació d'un sistema de notificació d'incidents/esdeveniments adversos (TPSC Cloud®) que permet la seva gestió als centres participants.
Qué s’ha fet?“Unitats funcionals de seguretat dels pacients”.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
11. Feedback de resultats del TPSC Cloud.
12. Feedback del Quadre de Comandament.
13. Disseny i desplegament de l'Atenció a les Segones Víctimes.
14. Inclusió d'objectius de Seguretat del Pacient en el contracte del CatSalut.
15. Model d'acreditació, incorpora resultats del quadre de comandament de Seguretat del Pacient, així com aspectes formatius dels pacients.
16. Publicació d'una norma que contempla la Seguretat del Pacient des de l'autorització.
18
Qué s’ha fet?“Unitats funcionals de seguretat dels pacients”.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Present:
Unitats Funcionals de Seguretat
del Pacient:
Hospitals de aguts.
Atenció Primària.
Unitats Funcionals de Seguretat dels Pacients
Futur:
Unitats Funcionals de Seguretat
del Pacient:
Sociosanitaris.
Salut Mental.
19
20
Unitats Funcionals de Seguretat del Pacient
en els hospitals de la XHUP
Urgències
UCI
Hospitalització
Bloc Quirúrgic
Sistema de notificació genèric per a tot tipus d'incidents relacionats amb la
seguretat dels pacients.
Voluntari, confidencial, no punitiu, anònim.
Orientació sistèmica, amb anàlisi local dels casos, que permet l'aprenentatge i
la implementació de millores en l'àmbit del centre sanitari.
Implantat a tots els hospitals de la XHUP i consorcis i en l'àmbit de l'Atenció
Primària de Catalunya. (62 centres / consorcis hospitalaris i 376 EAP).
Posat en marxa al maig de 2013.
En 2018, acumula un total de 51.820 notificacions d'incidents tancats.
Característiquesdel sistema de notificació
d'incidents
21
Notificació: diferents tipus de qüestionaris segons el tipus d'incident que
es notifica (medicació, caigudes, etc.)
Gestió: proactiva mitjançant eines integrades a la plataforma (matriu de
riscos, anàlisi causa-arrel, anàlisi causa-efecte, anàlisi de barreres, anàlisi
de processos, anàlisi modal de fallades i els seus efectes, etc.)
Anàlisi i informes: permet analitzar els incidents per identificar riscos de
manera sistemàtica i prevenir errors.
Accions de millora: permet definir, planificar i fer el seguiment de les
accions de millora, mesures preventives o canvis en l'organització.
Objetius
22
23
Nombre d’incidents per any38.218
39.146
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2013 2014 2015 2016 2017 2018
1.276
5.584
7.968
11.057
12.335
13.600In
cid
en
ts n
oti
fica
ts t
anca
ts
Any
Nombre d’incidents per any
51.820
24
31,58%
23,82%12,67%
8,95%
7,48%
5,93%
3,38%2,00%
1,89%
1,08%
1,01%
0,21%
Tipus d’Incident
Caigudes i altres accidents
Medicació
Gestió clínica i procediments
Documentació analògica i digital
Gestió clínico-administrativa
Dispositius o equips assistencials
Infraestructures, locals oinstal·lacionsComportament del pacient
Productes sanguinis
IAAS / UPP
Nutrició
Oxígen i altres gasos medicinals
Incidents per Riscos
25
11,33%
51,45%
24,14%
12,26% 0,81%
Incidents per Riscos 2014
Risc molt baix risc Baix risc moderat risc alt risc Extrem
15,24%
49,98%
24,77%
9,40% 0,58%
Incidents per Riscos 2015
Risc molt baix risc Baix risc moderat risc alt risc Extrem
14,48%
50,95%
26,33%
7,78% 0,44%
Incidents per Riscos 2016
Risc molt baix risc Baix risc moderat risc alt risc Extrem
12,26%
55,35%
25,66%
6,39% 0,31%
Incidents per Riscos 2017
Risc molt baix risc Baix risc moderat risc alt risc Extrem
13,07%
51,31%
27,41%
7,70% 0,50%
Incidents per Riscos 2018
Risc molt baix risc Baix risc moderat risc alt risc Extrem
26
0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%
2014
2015
2016
2017
2018
Incidents per Riscos
Risc molt baix risc Baix risc moderat risc alt risc Extrem
Lineal (Risc molt baix) Lineal (risc Baix) Lineal (risc moderat) Lineal (risc alt) Lineal (risc Extrem)
Grups de treball de projectes.“Unitats funcionals de seguretat dels pacients”.
Establiment dels grups tècnics de treball de:
Identificació inequívoca de pacients.
Cirurgia Segura/Llistat de verificació quirúrgica.
Caigudes (adults).
UPP.
Contencions (adults).
Caigudes (pediàtriques).
Contencions (pediàtriques).
Medicament d'alt risc.
Prescripció segura.
Laboratoris d'Anàlisis Clíniques. Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
PROGRAMA DE SUPORT A LA SEGONA VÍCTIMA (SV) d'incidents relacionats amb la Seguretat del pacient(IRSP)
28
El disseny d'un Pla d'Actuació per a segones víctimesdels IRSP requereix actuacions a tres nivells:
1. Nivell del servei o equip:Inclou el suport immediat a la SV.
1. Nivell del centre sanitari:Unitat de suport a la SV.
1. Nivell "extern" a l'organització implicada:Que proporcioni suport i assessorament de
forma independent.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Nivell del servei o equip
Nivell del centre sanitari
Nivell "extern"
"Bones pràctiques en l'atenció a les segones víctimes" : Seguretat de pacients i professionals sanitaris - Bones
pràctiques en la atenció a les segones víctimes
Actualment s'han fet vuit edicions amb un total de 3.164 professionals participants:
Han superat la 1a. Edició 187/211 88,62%
Han superat la 2a. 322/400 80.50%
Han superat la 3a. 325/400 81,25%
Han superat la 4a. 340/400 85%
Han superat la 5a. 484/600 80,66%
Han superat la 6a. 326/400 81,5%
Han superat la 7a. 266/377 70,75%
Han superat la 8a. 351/376 93,35%
29Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
"Taller de bones pràctiques en l'atenció als professionals"
Actualment s'han fet 20 Tallers, amb una participació de 265 professionals.
Hi ha previst fer 5 Tallers més en 2019.
10 dels participants, van manifestar disposar d'una UFASEVI.
30 dels participants, van manifestar trobar-se en un estat previ a la seva creació.
30Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
31
- Reduir l'impacte dels IRSP en el professional implicat (patiment, inseguretat, estrès, pèrdua de confiança en les seves decisions clíniques, abandonament de la professió ...), afavorint una adequada reincorporació del professional en la pràctica clínica amb l'aprenentatge de l'error integrat .
- Millorar la cultura de la seguretat del pacient en l'àmbitsanitari, en el nostre entorn, incorporant la perspectiva de la segona víctima.
PROGRAMA DE SUPORT A LA SEGONA VÍCTIMA d'incidents relacionats amb la Seguretat del pacient
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
32
1. S'han comparat les dades obtingudes després de
l'autoavaluació realitzada durant el segon semestre de 2015
amb els obtinguts en l'autoavaluació inicial realitzada en el
segon semestre de 2012.
2. Els resultats dels indicadors del Quadre de Comandament
de Seguretat del Pacient del Departament de Salut de l'any
2014, s'han extret en 2015.
Anàlisi realitzada en l'autoavaluacióde 2015
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
El Model EFQM s'estructura en dos grups de criteris: Agents i Resultats
Lideratge
Persones
Estratègia
Processos,
productes
i serveis
Aliances i
Recursos
Agents Facilitadors
Resultats en
les persones
Resultats en
els clients
Resultats en
la societat
Resultats
Clau
Resultats
Aprenentatge, Creativitat i Innovació
1 2
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
0102030405060708090
100AGENTS - LIDERATGE
AGENTS - ESTRATÈGIA
AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I
RECURSOS
AGENTS - PROCESSOS
Resultats Globals
Autoevaluació Inicial Autoevaluació final
Evolució de l’autoavaluació global
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Anàlisi de l'evolució global de tots els Hospitals participants
35
1. S'ha produït una millora en tots els criteris agents del Model EFQM.
2. Aquesta millora ha estat equilibrada per a tots els criteris agents, permetent millorar de manera coherent en tots els aspectes rellevants de cada centre participant.
3. Comparació amb el seu grup.
4. Dos grups de millora. Un supera el resultat final i l’altre no.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Classificació dels hospitals d’aguts Nre. d’ Hospitals
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia 5 hospitals
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia
6 hospitals
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució 7 hospitals
Grup 3: Altres hospitals públics de referència 11 hospitalsGrup 4: Hospitals públics comarcals 27 hospitals
Grup 4a: Hospitals públics aïllats geogràficament 6 hospitals
Grups de Complexitat
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia: 6 hospitals
Fundació Puigvert
Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona
ICO Badalona
ICO Girona
Institut Català d'Oncologia (ICO) Hospital Duran i Reynals
Institut Guttman
37Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Classificació dels hospitals d’aguts Nre. d’ Hospitals
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia 5 hospitals
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia
6 hospitals
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució 7 hospitals
Grup 3: Altres hospitals públics de referència 11 hospitalsGrup 4: Hospitals públics comarcals 27 hospitals
Grup 4a: Hospitals públics aïllats geogràficament 6 hospitals
Grups de Complexitat
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Fernando Alava Cano
0102030405060708090
100AGENTS - LIDERATGE
AGENTS - ESTRATÈGIA
AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I
RECURSOS
AGENTS - PROCESSOS
Resultats Grup 1
Autoevaluació Inicial Autoevaluació final Autoevaluació grup 1
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia
• HOSPITAL UNIVERSITARI BELLVITGE
• HOSPITAL U. GERMANS TRIAS I PUJOL
• HOSPITAL CLINIC I PROVINCIAL
• HOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT
PAU
• HOSPITAL UNIVERSITARI VALL
D'HEBRON
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Classificació dels hospitals d’aguts Nre. d’ Hospitals
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia 5 hospitals
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia
6 hospitals
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució
7 hospitals
Grup 3: Altres hospitals públics de referència 11 hospitals
Grup 4: Hospitals públics comarcals 27 hospitals
Grup 4a: Hospitals públics aïllats geogràficament 6 hospitals
Grups de Complexitat
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
0102030405060708090
100AGENTS - LIDERATGE
AGENTS - ESTRATÈGIA
AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I
RECURSOS
AGENTS - PROCESSOS
Resultats Grup 2
Autoevaluació Inicial Autoevaluació final Autoevaluació grup 2
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució
• HOSPITAL ARNAU DE VILANOVA• HOSPITAL U. DE TARRAGONA JOAN XXIII• HOSPITAL DR. JOSEP TRUETA• HOSPITAL MUTUA DE TERRASSA• HOSPITAL DE SABADELL• HOSPITAL DEL MAR• HOSPITAL UNIVERSITARI SAGRAT COR
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Classificació dels hospitals d’aguts Nre. d’ Hospitals
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia 5 hospitals
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia
6 hospitals
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució 7 hospitals
Grup 3: Altres hospitals públics de referència 11 hospitalsGrup 4: Hospitals públics comarcals 27 hospitals
Grup 4a: Hospitals públics aïllats geogràficament 6 hospitals
Grups de Complexitat
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Grup 3: Altres hospitalspúblics de referència
• HOSPITAL VERGE DE LA CINTA• CENTRE HOSPITALARI (ALTHAIA)• HOSPITAL DE L'HOSPITALET• HOSPITAL DOS DE MAIG DE BARCELONA• HOSPITAL DE TERRASSA• HOSPITAL GENERAL DE VIC• HOSPITAL GENERAL DE GRANOLLERS• HOSPITAL RESIDENCIA SANT CAMIL• HOSPITAL UNIVERSITARI SANT JOAN DE REUS• HOSPITAL GENERAL D'IGUALADA• HOSPITAL DE MATARÓ• HOSPITAL DE SANT JOAN DESPI MOISES BROGGI
0102030405060708090
100AGENTS - LIDERATGE
AGENTS - ESTRATÈGIA
AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I
RECURSOS
AGENTS - PROCESSOS
Resultats Grup 3
Autoevaluació Inicial Autoevaluació final Autoevaluació grup 3
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Classificació dels hospitals d’aguts Nre. d’ Hospitals
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia 5 hospitals
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia
6 hospitals
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució 7 hospitals
Grup 3: Altres hospitals públics de referència 11 hospitalsGrup 4: Hospitals públics comarcals 27 hospitals
Grup 4a: Hospitals públics aïllats geogràficament 6 hospitals
Grups de Complexitat
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Grup 4: Hospitalspúblics comarcals
0102030405060708090
100AGENTS - LIDERATGE
AGENTS - ESTRATÈGIA
AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I
RECURSOS
AGENTS - PROCESSOS
Resultats Grup 4
Autoevaluació Inicial Autoevaluació final Autoevaluació grup 4
• HOSPITAL DE VILADECANS• CLINICA GIRONA• CLINICA SALUS INFIRMORUM• HOSPITAL COMARCAL DE LA SELVA• HOSPITAL DE FIGUERES• HOSPITAL DE L'ESPERIT SANT• HOSPITAL DE PALAMOS• HOSPITAL DE SANT BOI• HOSPITAL DE SANT CELONI• HOSPITAL MUNICIPAL DE BADALONA• HOSPITAL COMARCAL SANT BERNABE• HOSPITAL SANT JAUME DE CALELLA• HOSPITAL SANT JAUME D'OLOT
• HOSPITAL SANT JOAN DE DEU -MARTORELL
• HOSPITAL SANT PAU I STA TECLA
• HOSPITAL SANT RAFAEL
• HOSPITAL SANTA CATERINA
• HOSPITAL SANTA MARIA
• PIUS HOSPITAL DE VALLS
• PLATO FUNDACIO PRIVADA
• CLÍNICA DE PONENT
• CLINICA TERRES DE L'EBRE
• HOSPITAL DE MOLLET
• HOSPITAL COMARCAL DE MONTSIÀ
• HOSPITAL COMARCAL ALT PENEDES
• CENTRE MQ REUS
• HOSPITAL DEL VENDRELL
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Classificació dels hospitals d’aguts Nre. d’ Hospitals
Grup 1: Hospital públics generals d'alta tecnologia 5 hospitals
Grup 1m: Hospitals públics monogràfics d'alta tecnologia
6 hospitals
Grup 2: Hospitals públics de referència d'alta resolució 7 hospitals
Grup 3: Altres hospitals públics de referència 11 hospitalsGrup 4: Hospitals públics comarcals 27 hospitals
Grup 4a: Hospitals públics aïllats geogràficament 6 hospitals
Grups de Complexitat
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Grup 4a: Hospitals
públics aïllats
geogràficament
0102030405060708090
100AGENTS - LIDERATGE
AGENTS - ESTRATÈGIA
AGENTS - PERSONESAGENTS - ALIANCES I
RECURSOS
AGENTS - PROCESSOS
Resultats Grup 4a
Autoevaluació Inicial Autoevaluació final Autoevaluació grup 4a
• ESPITAU VAL D'ARAN• HOSPITAL DE CAMPDEVANOL• HOSPITAL DE LA SEU D'URGELL• HOSPITAL COMARCAL MORA D'EBRE• HOSPITAL DEL PALLARS• HOSPITAL DE LA CERDANYA
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
48
83,52
83,16
83,36
80,29
84,05
74,68
97,01
70,72
66,85
66,36
68,28
58,4
76,46
81,18
83,31
83,44
82,94
83,6
66,74
69
69,36
70,5
69,83
62,27
80,12
82,41
81,39
83,38
88,29
85,77
92,29
87,7
85,61
88,8
95,62
95,59
0 20 40 60 80 100
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
X1
Ho
spit
als
pú
blic
sge
ner
als
d'a
lta
tecn
olo
gia
X1
M H
osp
ital
sp
úb
lics
mo
no
gràf
ics
d'a
lta
tecn
olo
gia
X2
Ho
spit
als
pú
blic
sd
e r
efer
ènci
a d
'alt
are
solu
ció
X3
Alt
res
Ho
spit
als
pú
blic
s d
ere
ferè
nci
aX
4 H
osp
ital
s p
úb
lics
com
arca
ls
X4
Ho
spit
als
pú
blic
saï
llats
geo
gràf
icam
en
t
Valoració del risc de caigudes 90%
49
1,39
1,35
1,39
1,46
1,63
1,49
1,67
1,4
1,36
1,76
1,75
1,62
1,68
1,71
1,65
1,61
2,06
1,82
1,52
1,44
1,68
1,96
1,66
1,65
1,87
1,98
1,91
1,88
2,05
2,23
2,27
2,67
2,52
1,73
10,97
2
0 2 4 6 8 10 12
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
X1
Ho
spit
als
pú
blic
sge
ner
als
d'a
lta
tecn
olo
gia
X1
M H
osp
ital
sp
úb
lics
mo
no
gràf
ics
d'a
lta
tecn
olo
gia
X2
Ho
spit
als
pú
blic
sd
e r
efer
ènci
a d
'alt
are
solu
ció
X3
Alt
res
Ho
spit
als
pú
blic
s d
ere
ferè
nci
aX
4 H
osp
ital
s p
úb
lics
com
arca
ls
X4
Ho
spit
als
pú
blic
saï
llats
geo
gràf
icam
en
t
Caigudes en pacients hospitalitzats < 2 0/00
50
24,86
24,24
25,9
20,27
22,32
19,43
26,47
26,81
34,78
20,23
28,89
22,01
33,23
29,56
28,99
31,22
24,35
19,21
33,49
36,51
35,77
33,12
33,06
30,27
27,03
23,48
30,53
25,34
25,44
24,16
16,67
17,33
23,19
47,92
13,64
23,68
0 10 20 30 40 50 60
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
X1
Ho
spit
als
pú
blic
sge
ner
als
d'a
lta
tecn
olo
gia
X1
M H
osp
ital
sp
úb
lics
mo
no
gràf
ics
d'a
lta
tecn
olo
gia
X2
Ho
spit
als
pú
blic
sd
e r
efer
ènci
a d
'alt
are
solu
ció
X3
Alt
res
Ho
spit
als
pú
blic
s d
ere
ferè
nci
aX
4 H
osp
ital
s p
úb
lics
com
arca
ls
X4
Ho
spit
als
pú
blic
saï
llats
geo
gràf
icam
en
t
Prevenció de caigudes. Lesió
Nombre de caigudes amb lesió
Nombre total de caigudes amb lesió menor
Nombre total de caigudes amb lesió major
Nombre total de caigudes amb mort
Lineal (Nombre de caigudes amb lesió)
Lineal (Nombre total de caigudes amb lesió menor)
Lineal (Nombre total de caigudes amb lesió major)
0,6 0/00
51
94,24
94,24
96,21
94,42
96,64
95,92
89,62
93,36
93,37
94,85
93,8
94,62
93,8
93,93
95,23
93,93
97,9
97,23
93,51
96
95,16
95,51
96,36
96,52
89,48
94,84
94,85
95,25
96,43
96,83
96,72
97,32
97,99
97,09
96,99
97,22
84 86 88 90 92 94 96 98 100
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
X1
Hosp
ita
lsp
úb
lics g
ene
rals
d'a
lta
tecn
olo
gia
X1
M H
osp
ita
lsp
úb
lics
mo
no
grà
fics d
'alta
tecn
olo
gia
X2
Hosp
ita
lsp
úb
lics d
ere
ferè
ncia
d'a
lta
reso
lució
X3
Altre
sH
osp
itals
pú
blic
sd
e r
efe
rèn
cia
X4
Hosp
ita
lsp
úb
lics c
om
arc
als
X4
Hosp
ita
lsp
úb
lics a
ïlla
tsg
eo
grà
ficam
en
t
Grau de cobertura de la identificació inequívoca de pacients
52
65,66
50,1
58,67
51,22
54,37
55,77
93,67
94,48
94,44
94,44
99,39
97,76
68,47
69,82
73,85
67,47
54,07
49,93
42,35
36,32
43,03
46,96
41,18
50,61
71,7
70,04
69,86
80,8
67,86
86,46
71,31
88,01
66,93
67,23
67,77
91,13
0 20 40 60 80 100 120
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
Primer sem. 2016
Segon sem. 2016
Primer sem. 2017
Segon sem. 2017
Primer sem. 2018
Segon sem. 2018
X1
Ho
spit
als
pú
blic
sge
ner
als
d'a
lta
tecn
olo
gia
X1
M H
osp
ital
sp
úb
lics
mo
no
gràf
ics
d'a
lta
tecn
olo
gia
X2
Ho
spit
als
pú
blic
sd
e r
efer
ènci
a d
'alt
are
solu
ció
X3
Alt
res
Ho
spit
als
pú
blic
s d
ere
ferè
nci
aX
4 H
osp
ital
s p
úb
lics
com
arca
ls
X4
Ho
spit
als
pú
blic
saï
llats
geo
gràf
icam
en
t
Grau d'acompliment de la identificació activa dels pacients en situació de risc
53
Pla d’auditories Zero de Catalunya
UCIS 42 Hospitals amb UCI.
55 UCIS en 42 Hospitals.
35 UCIS generals per auditar.
54Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Auditoria Zero
1. IMPLICACIÓ DE LA DIRECCIÓ / GERÈNCIA DEL CENTRE HOSPITALARI
2. ORGANITZACIÓ I RECURSOS PER AL CONTROL DE LA INFECCIÓ A LA UCI
3. ACTIVITAT DE LA UCI
4. SEGURETAT DEL PACIENT
5. PLA DE FORMACIÓ / ACTIVITATS FORMATIVES ZERO
6. PROJECTE BACTERIÈMIA ZERO
7. PROJECTE PNEUMÒNIA ZERO
8. PROJECTE RESISTÈNCIA ZERO
9. REGISTRE ENVIN
10.PROTOCOLO DE NETEJA DIÀRIA D'HABITACIONS AMB BMR
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
DECRET 151/2017, de 17 d'octubre, pel quals'estableixen els requisits i les garantiestècnic-sanitàries comunes dels centres i serveis sanitaris i els procediments per a la seva autorització i registre.
El Referent de Seguretat del Pacient:Una realitat en la Norma
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Els centres i serveis sanitaris han d'identificar la figura del Referentde Seguretat del Pacient, com a responsable de la seguretat del'assistència. Les seves funcions són la gestió de la informaciórelacionada amb la seguretat dels pacients -infeccions relacionadesamb l'atenció sanitària (IRAS), higiene de mans, prevenció decaigudes, i altres mesures de naturalesa anàloga i desenvolupar el Plaanual de seguretat del seu centre, així com l'avaluació dels incidentsque es produeixin.
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
El Referent de Seguretat del Pacient:Una realitat en la Norma
Implantar les mesures i accions necessàries per disminuir el risc de l'assistènciasanitària i evitar-ho en la mesura del possible.
Sotmetre a l'avaluació de l'òrgan competent en matèria de seguretat dels pacients,així com dels projectes que impulsi en aquesta línia el departament competent enmatèria de salut.
Vetllar pel compliment de les mesures de seguretat, qualitat i adequaciótecnològica, així com de la gestió de riscos per als pacients i per als professionalsque treballen al centre.
Disposar d'un protocol de prevenció d'infecció relacionada amb l'atenció sanitària(IRES), i registrar els casos que s'originin amb motiu de l'assistència prestada, quansigui pertinent pel tipus d'activitat o servei autoritzat. Aquest protocol ha d'estarimplantat en el centre o servei, prèvia validació dels seus òrgans de direcció. Elcentre o servei ha d'implantar les mesures preventives universals, que comportenla seva disminució, com la higiene de mans, la utilització de guants d'un sol ús, ialtres mesures de naturalesa anàloga.
El Referente de Seguridad del Paciente, y la Seguridad del Paciente en el centro
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
El departamento competente en materia de salud debe facilitar un
sistema de notificación de incidentes que garantice la
confidencialidad de las notificaciones y el anonimato, y que facilite el
análisis y la realización de propuestas de mejora para disminuirlos en
la medida de lo que sea posible.
59
El Referente de Seguridad del Paciente, y la Seguridad del Paciente en el centro
60
•Cancer risk in 680 000 people exposed to
computed tomography scans in childhood or
adolescence: data linkage study of 11 million
Australians (BMJ).
•John D Mathews, epidemiologist1, Anna V Forsythe, research officer1, Zoe Brady, medical physicist12, Martin W
Butler, data analyst3, Stacy K Goergen, radiologist4, Graham B Byrnes, statistician5, Graham G Giles,
epidemiologist6, Anthony B Wallace, medical physicist7, Philip R Anderson, epidemiologist89, Tenniel A Guiver,
data analyst8, Paul McGale, statistician10, Timothy M Cain, radiologist11, James G Dowty, research fellow1,
Adrian C Bickerstaffe, computer scientist1, Sarah C Darby, statistician10
•Radiation exposure from CT scans in childhood
and subsequent risk of leukaemia and brain
tumours: a retrospective cohort study (Lancet)
•Dr Mark S Pearce, PhDa, , , Jane A Salotti, PhDa, Mark P Little, PhDc, Kieran McHugh, FRCRd, Choonsik Lee,
PhDc, Kwang Pyo Kim, PhDe, Nicola L Howe, MSca, Cecile M Ronckers, PhDc, f, Preetha Rajaraman, PhDc, Alan
W Craft, MDb, Louise Parker, PhDg, Amy Berrington de González, Dphilc.
XI Jornada para la Seguridad
del Paciente en Cataluña
“Un niño no es un adulto pequeño… La radiación lo sabe…¿y tú?”
61
Pla de disminució de la radiació ionitzantinnecessària en edat pediàtrica
• Us adequat i segur de les exploracions radiològiques
• Promoure la cultura de la seguretat entre professionals i ciutadania
El vídeo “Com fer una radiografia de tòrax de qualitat en nens” seleccionat per la World Federation of Pediatric Imaging.
NewsPacient Segur: butlletí de seguretat dels pacients del Departament de Salut en català, castellà i anglès. S’ha fet difusió de les activitats i documents realitzats pel Grup de Radiologia pediàtrica a través d’aquest butlletí adreçat a professionals sanitaris i ciutadans.
Disminució de la radiació innecessària en nens
65.153
visualitzacions
Servei de Promoció de la Qualitat i la Bioètica
Unidad asistencial de diagnóstico y tratamiento por la
imagen (UADTI).
Estándares y recomendaciones de calidad
Segons l'Enquesta d'Establiments Sanitaris
amb Règim d'Internat (ESCRI), durant els
deu últims anys:
La freqüentació dels estudis convencionals
ha disminuït lleument (2,5%).
La freqüentació de TC i RM han augmentat
espectacularment (64,58% i 200%,
respectivament)
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN 2013 MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD
63
Resistència Antibiòtica. PRAN. PROA. Joint Action
64
65
L’any 2050, els majors de 65 augmentaran en un 70% i els
majors de 80 anys en un 170%, incrementant la demanda de
serveis per a persones amb problemes de salut crònics
Idees clau
Premissa bàsica: les persones són fal·libles i els errors
s’esperen, fins i tot en les millors organitzacions.
Els errors es veuen com a conseqüències i no com a
causes, tenen el seu origen en factors sistèmics.
No es tracta de canviar les condicions humanes sinó
canviar les condicions en què les persones treballen.
Quan ocorre un esdeveniment advers el més important, no
és qui es va equivocar, sinó com i per què les defenses
van fallar.
Davant d'un problema, el més important, no és “qui”, sinó
què, com, quan, on, per quina raó i què i com es
podria haver evitat.
66
Implicació i lideratge dels directius.
Consolidació de la cultura de seguretat del pacient.
Feedback.
Comunicació entre professionals i amb els
pacients.
Formació de pregrau i postgrau en SP.
Donar suport a les Segones Víctimes.
Canviar la Llei d'enjudiciament criminal, introduint
la protecció del Professional notificant.
67
Idees clau
68
... el comportament de
lideratge creant una atmosfera
on els membres de l'equip
senten que poden comunicar-
se obertament i participar en la
presa de decisions és
essencial...
El treball en equip i la seguretat del pacient en els dominis dinàmics de la
cura de la salut: una revisió de la literatura
Acta Anaesthesiol Scand. 2009 Feb;53(2):143-51. doi: 10.1111/j.1399-6576.2008.01717.x.Teamwork and patient
safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Manser T.
salutweb.gencat.cat
canalsalut.gencat.cat
http://seguretatdelspacients.gencat.cat
salutweb.gencat.cat
canalsalut.gencat.cat