Post on 05-Feb-2020
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OPORTUNIDAD DEL TRATAMIENTO
QUIRURGICO DE LA HIPERTENSION PORTAL
Dr. Daniel Beltramino
! La hemorragia por várices esofágicas es la complicación más grave de la hipertensión portal en el paciente cirrótico y se asocia a una alta morbi-mortatalidad
! La mayoría de las veces, el sangrado puede ser controlado combinando el tratamiento endoscópico y drogas vaso-activas
! La cirugía de urgencia sólo está indicada para el rescate de los pocos casos en que el sangrado permanece sin control
Tipos de Tratamiento
! Shunts o derivaciones ! Cirugía de desvascularización ! TIPS ! Transplante hepático
Médico • Beta Bloqueantes • Escleroterapia • Nitritos + Beta Bloqueantes • Banding + Beta Bloqueantes • Banding • Vasopresina Quirúrgico
Historia - Vidal 1904: primer anastomosis porto-cava - Blakemore 1946: Anastomosis porto-cava como profilaxis primaria - Década del 50 al 70: anastomosis porto-cava en el tratamiento HTP - Warren 1967: shunt espleno-renal distal - Rosh 1980: colocación de TIPS en perros - Warren 1984: desconexión espleno-pancreática - Richter 1990: primer TIPS en cirrótico child C
Elección del tipo de tratamiento
Derivación Porto-sistémica vs. Transplante Hepático
Grado de Insuficiencia Hepatocelular
Análisis de Laboratorio
Biopsia Hepática
Fibrosis o Cirrosis
Medición de presión portal
Manometria
Qué procedimiento quirúrgico elegir en cirróticos
Child-Pugh
Shunt
Shunt
Transplante
Transplante
A
A B
B
C
C
Oportunidad del tratamiento
- Profilaxis primaria (prevención del sangrado variceal)
- Sangrado variceal activo - Profilaxis secundaria (sangrado recurrente)
Indicaciones ideales
Trombosis vena Porta Trombosis vena Esplénica
Bloqueos pre-hepáticos
Hipertensión portal intra-hepática no cirrótica
Aquellas con buen pronóstico a largo plazo
Anatomía del eje espleno-portal
Tipos de Shunts Termino-lateral
Latero-lateral en “H”
Porto-cava
Central Latero-lateral
Espleno-renal distal
Meso-cava Espleno-renal
Porto-meso-cava “calibrado”
Centrales
Preservación del Flujo Portal
venas prótesis
Mesentérico-Rex shunt
Pro y Contra de cada Shunt Ventajas
- Descenso importante del gradiente - Recidiva hemorrágica < del 5% - Técnicamente menos complejos
Desventajas
- Encefalopatía 28 % - Alteración de la función hepática - Alteraciones hemodinámicas y CV
Espleno-renal latero-lateral
Pro y Contra de cada Shunt Ventajas
- Mantiene el flujo hepatópeto con buena presión sinusoidal - Método eficaz en el drenaje de las várices esofágicas y gástricas - Baja probabilidad de encefalopatía
Desventajas - Pérdida de selectividad - Circulación colateral a través de venas pancreáticas (diferencia de presión) - Procedimiento complejo
Qué tipo de shunt (electivo)
Espleno-renal distal
Porto o meso-cava calibrado
?
Shunt espleno-renal distal
RIÑON
ESTOMAGO
V. CAVA
V. ESPLENICA
V. MESENTERICA SUP.
V. PORTA
V. RENAL
V. CORONARIA
HIGADO
DUODENO
BAZO
Anastomosis Meso-cava latero lateral con injerto
Meso-cava con vena yugular
Mesentérico-Rex shunt
Cirugía de desvascularización
- Transección esofágica - Desvascularización esófago-gástrica - Esplenectomía - Hemostasia directa
Indicaciones para la cirugía de desvascularización
! Imposibilidad anatómica (trombosis esplácnica)
! Inexperiencia
Operación de Sugiura
V.CORTOS BAZO
G.E.I.
G.E.D.
V. CORONARIA
ESTOMAGO
V.E.C.T.
Colocación de TIPS Secuencia radiológica
Transplante Hepático en un paciente sin respuesta al TIPS
Indicación cirugía de urgencia
Balón
TIPS
NO disponible o técnicamente factible
Cirugía Shunt porto-cava o meso-cava Cirugía de desvascularización
Tratamiento endoscópico y farmacológico
Sangrado activo o re-sangrado temprano
Mortalidad a 30 días de hasta 80 %
Profilaxis secundaria
Shunts o Derivaciones
Menor re-sangrado No modifica la sobrevida
Conclusión: mejorar la selección de pacientes
! "
Sin tratamiento 65 %
25 %
35 %
25 %
13 %
!B + nitritos
29 %
"loqueantes !
Escleroterapia
Banding
TIPS
Shunts
Band + !B 13 %
10 %
Profilaxis secundaria Riesgo de sangrado recurrente (1 año)
Interrogantes
! Shunts y Transplante
! TIPS vs. Shunts
! TIPS y Transplante
! TIPS y Budd Chiari
Experiencia (1995-2005)
masculino 57 % femenino 43 %
Se realizaron 43 derivaciones porto-sistémicas
- Promedio de edad: 37.4 años (4-72)
- Sexo
" 34 Tratamiento de hemorragia digestiva
Etiología
12%35%
38%
6%
3%
3%3%
Hipertensión Portal Idiopática Cavernomatosis de la PortaCirrosis T.VPT. VMS SarcoidosisFist AV por A. AE
Child-Pough
Child-Pough A Child-Pough B
84.6 %
15.3%
N= 11
N= 2
Tratamiento del sangrado variceal refractario
Oportunidad de
Tratamiento
Electivos: 29
Urgencias: 5
Tipos de derivaciones utilizadas
# Porto-cava Calibrado: Gore Tex: 6 mm: 1 Pac
No Calibrado: (PC L-L): 1 Pac
# Meso-cava Calibrado: Gore Tex 8 mm: 4 Pac
No Calibrado: VYI.: 2 Pac
Gore Tex: 8 mm: 3 Pac
# Espleno-renal Central 2 Pac
# Espleno-renal Distal 17 Pac
Derivaciones poco frecuentes
! Vena colateral-Cava 1 Pac
! Vena coronaria-suprahepática Izquierda 1 Pac
! Vena latero-duodenal-cava 1 Pac
! Vena mesentérica-vena renal 1 Pac
Shunt coronario-cava
VENA CAVA
VENA CORONARIA
Shunt porto-cava + cavo-atrial
Morbilidad relacionada al Shunt
! Estenosis: 1 (Warren)# Dilatación con buenos resultados
! Hematuria: 2 pacientes
! Encefalopatía: 1 paciente # Transplante Hepático (donante vivo)
N= 4 pacientes (11.7%)
Resultados " Mortalidad operatoria: 1 / 34 (2.9%) (pac Child B insuficiencia hepática-sepsis)
" Mortalidad alejada: 2 / 34 (5.8%) (no presentaron re-sangrado - no candidatos Tx)
" Sobrevida Global: 91%
" 97 % sobrevida sin re-sangrado
1 pac Child B y 1 pac Cáncer de Páncreas
Conclusiones
! Seleccionar pacientes con buena función hepática con baja probabilidad o lenta progresión a un transplante
! Aquellos pacientes “no respondedores” al
tratamiento médico o endoscópico, no candidatos al transplante
! La indicación de TIPS o derivaciones porto-sistémicas quirúrgicas no contraidindican un posterior trasplante hepático
! Considerar primero el shunt “selectivo” o “calibrado”
Conclusiones
! La hemorragia digestiva por várices esofágicas en cirróticos es un evento grave que requiere tratamientos complejos y multidisciplinarios, por lo que estos pacientes deben ser manejados en centros con capacidad para responder a esta demanda
Conclusiones
MUCHAS GRACIAS
Datos Bibliográficos $ Sangrado por várices esófago-gástricas por hipertensión extra-hepàtica. 40 años de experiencia con shunt porto-sistémico. Orloff. Am. Coll. Of Surgeon. 2002. ¤ 200 pac con Trombosis de vena porta. 65% idiopática; 15% onfalitis neonatal; 7% peritonitis; 7 % cateterización vena umbilical Promedio de sangrando: 5 episodios Tipo de Shunt: Espleno-renal distal Resultados: Trombosis del Shunt 2.5% Encefalopatía: 0% Función hepática normal: 100% Sobrevida libre de re-sangrado: 97%
Datos Bibliográficos $ Tres décadas de experiencia con shunt porto-cava en sangrado agudo por várices esófago-gastricas, en 400 pac no seleccionados con cirrosis. Orloff. Am Coll. Of Surgeon. 1995. ¤ 400 pac con cirrosis por alcohol y sangrado agudo 1963-1978: 180 pacientes (grupo1) 1978-1990: 220 pacientes (grupo2) #Child A: 11%; Child B: 65%; Child C 24% #Shunt porto-cava latero-lateral: Trombosis graft: 0.5% # 99%: Inmediato control del sangrado $ Sobrevida:
• 30 días 50% • 5 años 40 % • 10 años 30%
Encefalopatía. 1º Grupo: 9% 2ª Grupo: 8%
$Graft en “H” Porto-cava VS. TIPS: 10 años de experiencia. Roseburgy et al. Annals of surgery. U.S.F. (Tampa.USA) Feb 2005. $66 shunt en H ( con interposición de Gore-Tex 8) $ 66 TIPS Conclusiones:
Datos Bibliográficos
seguimiento a 5 y 10 años, la sobrevida fue mayor en pacientes
con injertos en “H” (con MELD menor de 13)
Medición de las presiones
Sobrevida de acuerdo a la clasificación de Child
Sangrado variceal reciente
Clase C Child-Pugh Clase A o B Child-Pugh
banding, ! B, nitritos determinación del
gradiente de presión
! B, nitritos, banding considerar TIPS en candidatos a Tx
< 20 % reducción en el gradiente de presión > 20 % reducción en
el gradiente de presión
continúa con tto médico
medición de presión en 1-3 meses
clase A o B Child-Pough, síntesis deteriorada
clase A o B Child-Pough, buena síntesis
banding si no es candidato
a Tx TIPS si es candidato
a Tx shunt
Algoritmo
SECUENCIA RADIOLOGICA - COLOCACION DE TIPS