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Diabetes Mellitus inestable y Gestación
Alberto Aliaga Verdugo. MIR 2. Endocrinología y Nutrición.
Domingo Acosta Delgado. FEA. Endocrinología y Nutrición.
Hiperglucemia en el Embarazo
Diabetes Mellitus Gestacional (12%)
Diabetes Mellitus Pregestacional (1%)
GestaciónDiabetes descubierta en el embarazo
Complicaciones asociadas a la Hiperglucemia
GestanteInfecciones urinarias /
Candidiasis vaginal
Polihidramnios
Prematuridad
Preeclampsia
inicio/progresión de complicaciones microvasc.*
Marcador de Prediabetes**
NeonatoMalformaciones/abortos
CIR
Macrosomía (distocias, trx obstétrico, cesáreas)
Miocardiopatía hipertrófica, inmadurez fetal (distress
respiratorio, alt. metabólicas)
Obesidad, Alt. Metabolismo HC, Sd. metabólico
Objetivos: - Determinar riesgo que conlleva gestación.- Prevenir/reducir posibles complicaciones materno-fetales.
¿Cómo? EDUCACIÓN y CONTROL PRECONCEPCIONAL
Programación del Embarazo
Desaconsejar Embarazo:- Niveles de HBA1c mayores que la media + 7DE.- Retinopatía proliferativa grave, con mal pronóstico visual.- Nefropatía grave (creatinina plasmática > de 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difícil control).- Neuropatía autonómica grave.- Cardiopatía isquémica.- Contraindicación concomitante diferente a DM.- Causa social.
Manejo:- Instrucciones y adiestramiento.- Intensificación del autocontrol.- Instauración de tratamiento nutricional y ejercicio.- Fármacos adecuados: ADOs, Estatinas, IECA…- Valoración y Control de complicaciones: RD, ND, HTA, DLP…- Suplementos nutricionales: Ác. fólico, Yodo.
Problemas
Escasos embarazos programados en DMPG
Alto porcentaje de DM con mal control
Existencia de DM no diagnosticada
Empleo de fármacos no autorizados en embarazo
Diabetes lábil/inestable“diabetes insulín-dependiente con una marcada
inestabilidad glucémica, con una gran interferencia en su vida por hospitalizaciones recurrentes y/o
prolongadas”
Hiperemesis gravídica/Gastroparesia D.
No programación del embarazo
Problemas psicológicos y/o sociales
Deficiente adiestramiento diabetológico
Enfermedades intercurrentes: infecciones
Factores relacionados
Diabetes de larga evolución
Fármacos diabetógenos
Elevada Resistencia Insulínica
Absorción insulínica errática: Lipodistrofia
Caso Clínico
Mujer de 35 años.
AF: Hermana con DM tipo 1.
AP: No RAMC. No hábitos tóxicos. DM tipo 1 de 30 años de evolución. RDP leve. ND en fase microalbuminúrica. HbA1c: 8.2%.Tratamiento: NPH 10-0-12. I. Regular 4-4-4. Ramipril 2.5 mg/24h.Peso: 61 kg.
- Se encuentra en fase de Programación de embarazo dentro de un proceso de FIV a la espera de mejoría del control metabólico.
-> Añadimos: Acido fólico 4 mg/día. Recomendación programar retirada de IECA previo a la gestación y no iniciar aún la FIV.
Mayo 2007
- Acude Gestante de 7 semanas + 2 días. (Trasferencia embrionaria Mayo 2009) HbA1c: 7%. Ha suspendido Ramipril.Hipoglucemias de madrugada. Hiperglucemias leves posprandiales.-> Ajuste de tratamiento: NPH 9-0-9 + I. Lispro 5-4-1-3. Añadimos Yoduro Potásico 200 mcg/24h.
- Se detecta ecográficamente: 3 sacos embrionarios. Gestación evolutiva. Buen control metabólico (HbA1c entorno a 6.5%).
- A la 32 semana: Placenta previa oclusiva. Sin otras incidencias. Se programa cesárea a la 34 semana, previa maduración fetal con corticoides.
Junio 2007 – Diciembre 2007
- Inestabilidad glucémica en relación al tratamiento esteroideo.-> Reajuste insulínico.
- Cesárea programada a la 34 semana. Sin incidencias
Diciembre 2007
Diabetes InestableConsecuencias
Aparición/Progresión de complicaciones.
Retinopatía diabética
Nefropatía diabética
Neuropatía diabética
Retinopatía Diabética(Grado de control metabólico, RD previa, rapidez de corrección
metabólica y TA)
En el seguimiento se recomienda:- Se realizará examen de fondo de ojos en el primero, segundo y tercer trimestre de la gestación.- Se practicará fotocoagulación con láser si se considera necesario.- En la medida que se posible, se evitará la práctica de fluoresceingrafía retiniana
Diabetes Mellitus-Gestación y catarátas.
Nefropatía Diabética(Grado metabólico y ND previa)
• Mujeres sin nefropatía: El embarazo por si solo no induce el desarrollo de nefropatía.
• Mujeres con Nefropatía Incipiente: Mayor riesgo de pre-eclampsia y eclampsia.
• Mujeres con Nefropatía establecida: Mayor riesgo de eclampsia e insuficiencia renal.
-> El desarrollo de HTA y preeclampsia produce: retraso de crecimiento fetal, parto prematuro, muerte fetal.
* La valoración pre-concepcional debería incluir:– ClCr, Cr plasmática, Proteinuria/24 horas, ratio A/Cr
Neuropatía diabética
Neuropatía diabética puede ocurrir condicionando malos resultados con cierta frecuencia. Neuropatía autonómica es la manifestación más problemática durante el embarazo. La hipotensión ortostática y la gastroparesia diabética puede producir problemas importantes, requiriendo hospitalización e hiperalimentación parenteral para controlar la situación. Excepción de los síndromes de compresión – tales como el síndrome de túnel carpiano- la neuropatía periférica no suele empeorar durante el embarazo.
Objetivo glucémicos
Obtención de valores de glucemia capilar semejantes a los de la gestante no diabética
* Glucemia basal : 70 – 95 mg/dl* Glucemia posprandial (1 hora): 100 – 140 mg/dl* Glucemia posprandial (2 horas): 90 – 120 mg/dl
* HbA1c : media + 2 DE
* Ausencia de cetonurias e hipoglucemias.
Insulinas y análogos
• I. Prandial: Aspartica, Lispro, Regular.• I. Basal: NPH, Glargina, Detemir.• Basal-Bolo vs. ISCI.
¿Cúando considerar la instauración de ISCI?
- En situaciones de pésimo control previo.- Altos requerimientos insulínicos previos o durante el embarazo.- Hba1c muy elevada.- Importantes excursiones glucémicas.- Hipoglucemias frecuentes previamente a la gestación.- Fenómeno de alba.- Hiperemesis gravídica.- Deseo expreso de lactancia materna.
En DM 2 gestante:Asociada a insulina
Con mal control metabólico tras intensificar el tratamientocon SPQOCon altos requerimientos de insulina
Con grandes dificultades socioculturales para el uso de insulina
Antidiabéticos orales
• Antes del embarazo:– Retirar ADOs y poner insulina (E)
• Si se queda embarazada:– Retirar ADOs y poner insulina– A veces puede mantenerse la metformina
• Se necesitan ensayos para testificar la seguridad de la gliburida/glibenclamida.
• Tiazolidindionas, glinidas e incretinas sólo se usarán en ensayos clínicos controlados
C-peptide reveals possible B-cell reactivation in pregnancy. Nature. Julio 2009.
Serotonin regulates pancreatic beta cell mass during pregnancy. Nature Medicine. Julio 2010.
- Serotonina y Thp 1 regulan la expansión de célula B durante la gestación.- Aumento del receptor Htr2b de serotonina en célula beta durante la gestación.- El bloqueo de estas vías de señalización induce intolerancia HC en ratones.- El uso de fármaco o alimentos que incidan sobre estas vías podría condicionar la aparición de DMG.