Paludismo

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PALUDISMO (Malaria)

DELFIRIO FRANCO

Concepto

• Infección protozoaria, transmitida por el mosquito Anofheles, de desarrollo crónico y recidivante. Se caracteriza por episodios paroxísticos de fiebre, escalofríos y sudoraciones; evoluciona con anemia y esplenomegalia.

Distribución Geográfica de la MalariaDistribución Geográfica de la Malaria

EPIDEMIOLOGIA

• Determinantes epidemiológicos:Composición inmunológica y genética de la población.Especie del parasito.Especie de mosquito en la comunidad en riesgo.Temperatura y nivel de lluvia.La distribución de los criaderos de mosquitos.El uso de fármacos antipalúdicos.

Epidemiología: cont.• Reservorio: el hombre.• Modo de transmisión: picadura del mosquito de la hembra

infectada.• El mosquito hembra ingiere la sangre con el parasito en sus

etapas sexuales (gametocito).Los gametos masculinos y femeninos se unen y forman el oocineto en el estomago del mosquito, que penetra en la pared gástrica y forma un quiste del cual se desarrollan miles de esporozoitos (entre 8 y 35 días según la especie del parasito y la temperatura a la que este expuesta el vector), los esporozoitos emigran a los órganos del mosquito y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran y son infectantes cada vez que llegan a otra persona luego de la picadura.

Ciclo de vida

Ciclo Eritrocítico Plasmodium spp.

Patogénesis

Activación endotelial por:- Citoquinas inducidas por el parásito- Unión de eritrocitos al endotelio

Citoadherencia a los receptores CD36, TSP, CSA, ICAM-1, PECAM-1, VCAM-1, E-Selectina por:- Rodamiento sobre ICAM-1, CD36, VCAM-1- Inmovilización sobre CD36, CSA- Adhesión reforzada por la sinergia de CD36-ICAM-1

Oclusión Vascular

Formación de rosetas por los receptores HS, Grupo sanguíneo A, B, CD36, Factor 1 del complemento con el fibrinógeno e IgM, IgG

Daño tisular como:- Incremento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica- Señalización- Liberación de ON

Epidemiologia: Cont.• Periodo de incubación:• De 7 a 14 días P. Falciparum.• De 8 a 14 días P. Vivax y P. Ovale.• De 7 a 30 días P. Malarie.• En el caso de la infección por transfusión de sangre, el periodo

de incubación depende del numero de parásitos inoculados, en general es breve.

• Periodo de transmisibilidad:• ‘Mas de 3 años para P.malarie.• ‘De 1 a 2 años para P. Vivax.• ‘Menos de 1 año para P.falciparum.• La susceptibilidad es universal.

Cuadro Clínico.Los primeros síntomas son inespecíficos:Malestar general.Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de

fiebre y escalofríos.Otros: dolores toráxicos, nauseas, vómitos, diarreas.Fiebre y escalofríos recurrentes a intervalos de 48 horas en el

caso de P.vivax y P. ovale y de 72 h. en P. malarie. En el caso del falciparum los intervalos son irregulares.

(en la actualidad los accesos palúdicos clásicos son raros).Examen físico: escasos signos, a veces palidez ligera y

esplenomegalia

Paludismo Grave:1.Coma y-o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante 30 minutos

después de una convulsión.2.Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que 10 000-mL.3.Insuficiencia renal aguda.4.Edema pulmonar y-o síndrome de dificultad respiratoria del adulto.5.Hipoglicemia severa.6.Hipotensión y-o Shock.7.Hemorragias y-o CID.8.Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h.9.Acidosis láctica.10.Otros signos: a) hiperparasitemia. b) ictericia. c) hiperpirexia: mas e 40 grados centígrados de temp.

Malaria cerebral

• Monitorear y vigilar el nivel de conciencia, utilizando la escala de Glasgow.

• Realizar cambios frecuentes de posición• Monitorear signos vitales y registro completo de

administración y eliminación de líquidos

Malaria cerebral

• Iniciar quinina parenteral• Administrar fenobarbital sódico: 10 a 15 mg/kg, dosis única

o diazepam (0.15 mg/kg).• No hay pruebas del beneficio de los esteroides en la malaria

cerebral• Manitol o la urea en la práctica clínica ? • Control de la entrada y salida de líquidos.• Monitorear la parasitemia cada doce horas hasta la

negativización de la parasitemia asexual y luego a los días 7, 14, 21 y 28.

Hipoglicemia

• Administrar bolo I.V. de 50 ml de dextrosa hipertónica a 50%. • Administrar seguidamente, una perfusión intravenosa de

suero glucosado a 5 ó 10%• Monitorear la glicemia para regular el goteo de dextrosa• No olvidar que la hipoglicemia puede aparecer inclusive

después de administrar un bolo intravenoso de suero glucosado a 50%.

Falla Renal• Si el hematocrito cae debajo de 20% o la concentración de

hemoblogina por debajo de 7 g/dl, suministrar sangre completa o glóbulos rojos empaquetados.

• La condición clínica del paciente orientar el manejo más que el hematocrito solo.

• Si la función renal del paciente es adecuada, dar una pequeña dosis de furosemida (20mg) durante la transfusión para evitar la sobrecarga circulatoria.

• Recordar incluir el volumen de sangre o células transfundidas en el cálculo del balance de líquidos.

Edema pulmonar

Colocar al paciente en posición semisentada y bajando los pies de la cama.

Furosemida 40 mg IV; si no responde, aumentar progresivamente hasta un máximo de 200 mgs.

Ventilación mecánica con presión positiva al final de la expiración, medicamentos vasoactivos y monitorización hemodinámica si existe monitorización en cuidados intensivos.

Edema pulmonar

Si la causa del edema pulmonar es por sobrehidratación:

Disminuir o ajustar el volumen de líquidos IV• Hemofiltración• Administrar furosemida: en caso de no respuesta,

extraer 250 ml de sangre por venodisección (excepto en los pacientes anémicos) y evaluar la posibilidad, según evolución clínica y concentración de oxígeno, ventilación mecánica positiva (nivel evidencia 5D).

Falla Renal

Excluir la deshidratación Mantener un balance hídrico adecuadoExámenes de función renalEn pacientes con falla renal o hepática y en

aquellos con intervalo QT prolongado utilizar con precaución la quinina.

La dosis se debe reducir a 10 mg/kg cada 24 horas en vez de 10 mg/kg cada ocho horas.

Acidosis Metabólica

Investigar signos de deshidratación y de hipovolemiaAdministrar solución salina a 0,9% o suero glucosado a 5%

por perfusiónVigilar la tensión arterial, el volumen urinario, la hora y la

presión venosa central (PVC)Aumentar la concentración de oxígeno en el aire inspiradoMantener despejadas las vías aéreasVentilación asistida si es necesario• Se recomienda la toma electrolitos y gases arteriales para el cálculo de la brecha aniónica como indicador pronóstico en

pacientes con malaria severa.

Colapso circulatorio

Corregir la hipovolemia Si persiste la hipotensión, administrar dopamina Realizar hemocultivos seriados para gérmenes aerobios y

anaerobiosIniciar la administración de penicilina G sódica dos millones IV

cada seis horas, más gentamicina 1 m/kg IV o IM cada ocho horas, de acuerdo con los niveles de creatinina

Una vez estabilizado el paciente se debe continuar con la terapia antimalárica.

Hemoglobinuria antimalárica• Suspender la administración de primaquina• Transfundir sangre fresca para mantener

hematocrito arriba del 20%• Vigilar la función renal • Si aún persisten formas asexuadas en gota

gruesa, no se debe suspender con cloroquina, amodiaquina o quinina.

Hemorragias y coagulación intravascular diseminada (CID)

Los primeros signos son la aparición de petequias, principalmente en la conjuntiva, franca hemorragia (epistaxis, hemorragia gastrointestinal)

Transfundir lentamente sangre fresca o glóbulos rojos empacados o factores de coagulación o plaquetas, según disponibilidad y necesidad

Administrar vitamina K, 10 mg IV, si el tiempo de protrombina (TP) o el tiempo parcial de protrombina (TPP) están prolongados.

Tratamiento• MEDIDAS PREVENTIVAS:• Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biológico.• Educar a la población sobre la enfermedad.• Aplicar insecticidas de acción residual según las características

de cada zona.• Instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros y repelentes.• Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la

tarde y la noche.• Vigilar las donaciones de sangre.• Instruir a las personas que viajen a países endémicos

MEDIDAS PREVENTIVAS,cont:

• Indicar gota gruesa a:Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que hayan

viajado a las áreas de riesgo, así como a viajeros que hayan permanecido en países donde existe la transmisión de paludismo.

Pacientes sospechosos de paludismo por síntomas clínicos y antecedentes epidemiológicos.

A todos los febriles adultos y niños que no se haya precisado diagnostico.

Medicamentos y Presentación

Dosis y Vía de Administración Adultos

Dosis y Vía de Administración Niños

Amodiaquina ClorhidratoTabletas:250 mg, contenido de base 150 mg.*

Dósis Total:25 mg. Base/Kg.10 mg/Kg inicial.7.5 mg/Kg a las 24 y 48 Horas

Sulfadoxina Pirimetamina.Comprimidos de:500 mg de Sulfadoxina y25 mg de Pirimetamina.

Dosis Total:1500 mg de Sulfadoxina y75 mg de Pirimetamina, dosis única. **

Dosis Total:25 mg/Kg de Sulfadoxina y 1 mg/Kg de Pirimetamina, dosis única.

Primaquina***Tabletas de 15 mg y 5 mg

Dosis Total: 45 mg, dosis única. Dosis Única: 0.75 mg/Kg.

Esquema de tratamiento de primera línea para malaria por P falciparum no complicada y con una parasitemia asexual menor o igual a 50.000/µl en todas las regiones endémicas de malaria

en Colombia.

Dosis y Vía de Administración

Adultos

Sulfato de Quinina. Cápsulas de 300 mg.

10 mg/kg cada 8 horas por 7 días.

10 mg/Kg cada 8 horas por 7 dias.

Clindamicina.Cápsulas de 300 mg.

20 mg/Kg /día, repartidos en dos dosis durante 7 días.

20 mg/Kg /día, repartidos en cuatro dosis durante 7 días. (nivel de evidencia 5 grado de recomendación D)

Primaquina.Tabletas de 15 mg.

45 mg en dosis única. Dosis única: 0.75 mg/Kg en niños mayores de dos años.

Tabla Esquema de tratamiento para malaria por P. falciparum no complicada en

Amazonia, segunda línea.

Cloroquina Difosfato.Tabletas 250 mg, contenido base 150 mg.

Dosis Total: 25 mg base/Kg10 mg/Kg inicial.7.5 mg/Kg a las 24 y 48 horas.

Dosis Total: 25 mg/Kg10mg/ Kg inicial.7.5 mg/Kg a las 24 y 48 horas.

Primaquina*Tabletas de 15 mg y 5 mg

Dosis Total: 15 mg dosis diaria por 14 días.

Dosis única: 0.25 mg/Kg por día por 14 días.

* No Administrar a mujeres gestantes y niños menores de 2 años.

Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax

Quinina Clorhidrato600 mg/2ml Solución inyectable.

Dosis Inicial:Bolo de 20 mg/Kg, disuelto en 300-500 ml de dextrosa en solución salina al 5% o al 10% en proporción de 5 a 10 ml por Kg (máximo 500 ml) para pasar en cuatro a ocho horas.

Dosis de Mantenimiento:10 mg/Kg cada 8 horas disolver y pasar en 4 horas igual que para la dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente hasta completar 7 días de tratamiento con Quinina (IV + oral).

Sulfadoxina – Pirimetamina.Tabletas 500 mg y 75 mg respectivamente.

1500 mg de Sulfadoxina y 75 mg de Pirimetamina.Dosis única.Administrar vía oral por sonda nasogástrica.

25 mg/Kg, de Sulfadoxina y 1 mg/Kg de Pirimetamina. Administrar vía oral por sonda nasogástrica.

Primaquina Tabletas de 15 mg.

45 mg en dosis única. Dosis única: 0.6 mg/Kg.

Tabla Tratamiento de la malaria complicada o malaria no complicada con

parasitemia asexual igual o mayor a 50.000 µl.

10 mg/kg cada 8 horas por 5 a 7 días.

20 mg/Kg /día, repartidos en cuatro dosis durante 5 días.

Tabla Tratamiento de la malaria en gestantes con resistencia a la

Cloroquina

10 mg/kg cada 8 horas por 3 días.

10 mg/Kg cada 8 horas por 3 días.

20 mg/Kg /día, repartidos en cuatro dosis durante 5 días.

Solo se debe administrar a niños mayores de 8 años.

Primaquina.Tabletas de 15 mg.

45 mg en dosis única. Dosis única: 0.3 mg/Kg en niños mayores de dos años.

Tabla 1Tratamiento de la malaria por P. falciparum

resistente.

Efectos adversos de la cloroquina

Efectos adversos de la clindamicina

Efectos adversos de la sulfadoxina-pirimetamina

Efectos adversos de la quinina

Paludismo

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