Post on 06-Feb-2018
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Estado Libre Asociado de Puerto RicoDepartamento de Estado
Secretaría Auxiliar de Juntas ExaminadorasJunta Examinadora de Peritos Electricistas
Solicitud de Permiso de Aprendizaje
Para Peritos Electricistas
Información del Solicitante
FAVOR LLENAR EN LETRA DE MOLDE
Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Segundo Nombre
Dirección Postal y Teléfono
-
Ciudad País Zip Code
Teléfono Residencial Teléfono Oficina
Dirección Física (Si es distinta a la Postal)
Ciudad País Zip Code Zip+4
- -
Otra
Seguro Social Número
Número Aprendiz
Fecha Otorgación
Fecha de Radicación
REV 08-2004 GMO
Fecha Nacimiento Lugar Nacimiento
Ciudadanía (marque una) EUA
Certificación(Para ser llenada POR LA ESCUELA cuando no tiene aprobado el Cuarto Año de Escuela Superior)
Yo,______________________________________________________ Perito (Nombre Completo)
Electricista autorizado, con licencia número_________________ expedida por la junta
Examinadora de Peritos Electricistas en ___________________________________. ( fecha)
Por la presente certifico a la Hon. Junta Examinadora de Peritos Electricistas de Puerto
Rico que la/el (Sr./Sra./Srta.)__________________________________________ ( Nombre Completo)
estudió y aprobó el curso de aprendizaje de perito electricista en la escuela
_____________________________________________bajo mi personal (Nombre de la Escuela)
dirección durante el año escolar ________________________________________ .
Firma esta Certificación En ___________________________,P.R a los____________ días
(Municipio)Del mes de ____________________________ de 20_____.
___________________________ ____________________________Número Licencia de Perito Electricista Firma Profesor, Perito Electricista
(ESTAMPAR SELLO ESCUELA)
Dirección De la Escuela
Ciudad_____________________ Zona Postal ________-_______
Teléfono: ( ) - .
DECLARACIÓN FIRMADA
Señores:
Por la presente solicito un permiso para llevar a cabo un aprendizaje comoPerito Electricista, de acuerdo con los términos de la Ley Número 115, del 2 de juniode 1976, según enmendada, y bajo mi palabra de honor declaro aquí como sigue:
1. A mi mejor entender y saber me considero capacitado para trabajar comoaprendiz electricista.
2. Se leer y escribir.3. No acostumbro usar bebidas alcohólicas en exceso.4. Cualquier respuesta falsa hecha deliberadamente por el solicitante, o
permitida, en cualquiera de La cláusulas de esta solicitud, será motivosuficiente para rechazar o revocar la licencia después de haberseexpedido.
Respetuosamente.
__________________ ________________________ F echa F irma completa del solicitante
INFORMACIÓN GENERAL
UNA FOTOFIRMADA ATRÁS
2" X 2"GRAPAR
Fuera del área del rostro(NO PEGUE)
UNA FOTOFIRMADA ATRÁS
2" X 2"GRAPAR
Fuera del área del rostro(NO PEGUE)
Centros Únicos de Servicios (personalmente) de Martes a SábadoArecibo P once F aj ar doAntonio R. Barceló #163 Ponce Mall, Ofic. de Servicios, Casa Alcaldía, Calle Muñoz Rivera,Edif.. Arecibo Exe. Mall, piso 1, Suite 153 / tel. (787) 843-6494 Esq. Dr. López / tel. (787) 801-8644Suite 101 tel. (787) 880-1626
PERSONALMENTEDEPARTAMENTO DE ESTADOOFICINA DE RADICACIONESCalle San Francisco Esq. San José
(Frente a Plaza de Armas Viejo San Juan)Tel. 722-2121 Ext.6260
DIRECCION A ENVIARSEDEPARTAMENTO DE ESTADO
SECRETARÍA AUXILIAR DE JUNTASEXAMINADORASP.O. BOX 9023271
SAN JUAN P.R. 00902-3271
REQUISITOS PARA OBTENER UN PERMISODE APRENDIZ ELECTRICISTA
INSTRUCCIONES PARA EL SOLICITANTE
Esta solicitud debe ser cumplimentada, radicada y considerada por la Junta Examinadora de Peritos.
Requisitos para obtener un Permiso de Aprendiz Electricista:
1. Haber cumplido dieciséis (16) años al momento de radicar su solicitud.2. Haber aprobado cuarto año de escuela superior o haber aprobado curso de aprendizaje de electricista.3. Cumplimentar la solicitud en todos sus renglones aplicables.
LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS DEBEN INCLUIRSE CON LA SOLICITUD:
1. Certificación oficial de la escuela superior o en su lugar certificación oficial de haber aprobado
un curso de aprendizaje de Electricidad ofrecido una institución acreditada por elDepartamento de Educación (Página 2).
2. Dos (2) fotografías tamaño 2"X 2", tomadas recientemente a color y firmada atrás3. Dos (2) comprobantes de Pago de Rentas Internas por la cantidad total de $30.00 e indicar al
comprar, la cifra de ingreso. Dichos comprobantes de pago lo puede adquirir en la Colecturíade Rentas Internas de su localidad.
♦ uno por valor de $10.00 para la cifra de ingreso (5140).
♦ uno por valor de $20.00 para la cifra de ingreso (5143).
4. Copia del certificado de nacimiento.5. Certificado de antecedentes penales en original y reciente. (Este certificado vence a los seis
meses de ser expedido.) Menores de 17 años no tienen quetraerlo.6. Certificado médico acreditando que se encuentra en buenas condiciones de salud física y
mental para trabajar en proyector de construcción, en aparatos y circuitos eléctricos enoriginal y reciente. (unidad de salud o médico privado.)
7. Certificado de A.S.U.M.E. en original y reciente. (Este certificado vence a los 30 días de ser
expedido.)
NOTAEl permiso expedido tendrá una vigencia de dos años. Al vencerse dicho término, el permisoasí expedido, perderá su valor y efecto y deberá ser renovado mediante el trámitecorrespondiente. El haber radicado una solicitud para Examen no lo autoriza a trabajarcomo aprendiz.
(SU SOLICITUD NO PODRÁ SER TRAMITADA SI LE FALTA ALGUNO DE LOS
DOCUMENTOS ANTES MENCIONADOS)