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Hospital Nacional Docente Madre-Niño"San Bartolomé"
Lima, 14 -16 de Noviembre 2003
Controversias en Gineco-Obstetricia: 1er Curso Nacional de Actualización
Parto Instrumentado
Dr. Percy Pacora PortellaPeru Saludable- Director Departamento de Gineco-Obstetricia UNMSMPresidente del Comité de Investigación Hospital Nacional Docente Madre-Niño “San Bartolomé”percypacora@perusaludable.org
Es el parto vaginal asistido por una
herramienta (forceps/vaccum) que
ayuda a extraer la parte fetal que se
presenta en el piso pélvico durante
el periodo expulsivo del parto
Parto Instrumentado
Frecuencia del Parto Instrumentado
Hospital San Bartolomé, Lima 1991-2002
1991-1999 48,360 2,6% (1,342)
Años Partos Instrumentados
2000 - 2002 20,111 1,6% ( 318)
Clasificación del Forceps y Vaccum
Forceps de salida• El cuero cabelludo es visible en el introito sin
Separa los labios• El craneo fetal ha llegado al piso pélvico• La sutura sagital se haya en el diametro
antero-posterior o en el lado derecho o
Izquierdo en posición anterior o posterior • La cabeza fetal se encuentra en el perineo• La rotación no excede los 45º
American College of Obstetrictian and Gynecologist. Osbtetric forceps. Opinion No, 59, Washington,DC:ACOG,1988.
Clasificación del Forceps y Vaccum
Forceps bajo• La parte más promienente de la cabeza fetal
se encuentra en estación > +2 cm y no se
encuentra en el piso pélvico• Rotación de < 45º (Occipito anterior
izquierda o derecha a occipito anterior, u
occipito posterior izquierda o derecha a
occipito posterior)• Rotación de más de 45 º
American College of Obstetrictian and Gynecologist. Obstetric forceps. Opinion No, 59, Washington,DC:ACOG,1988.
Clasificación del Forceps y Vaccum
Forceps medio• Estación de la cabeza por encima de
+ 2 cm de la espina ciatica, pero
cabeza no encajada
Forceps alto• No incluido en la clasificación
American College of Obstetrictian and Gynecologist. Obstetric forceps. Opinion No, 59, Washington,DC:ACOG,1988.
Indicaciones del Forceps o Vaccum
Indicaciones Fetales
• Patrón de LCF anormales
• Desprendimiento prematuro de la placenta
• Prolapso de cordón
Indicaciones Maternas
• Expulsivo prolongado
• Agotamiento materno
• Condiciones Maternas
1. Informar con la mujer y su pareja sobre
la situación del parto
2. Seguir los deseos de la mujer.
No se puede realizar un parto operatorio
sin su consentimiento aún que el médico
piense que el bebe puede morir si no es
realizado.
Si existe duda sobre la salud mental de la paciente,
debe haber evaluación siquiatrica y comunicación
directa con la pareja o familiares cercanos.
Procedimientos Generales para el PartoOperatorio
3. Obtener consentimiento escrito del
procedimeinto ha realizarse
4. Un neonatólogo pediatra debe estar
presente en la sala de atención del parto
anticipando problemas
5. Seguir las guías de orientaciones
profesionales a nivel local
Procedimientos Generales para el Parto
Operatorio
Selección del Forceps
• Paridad • Posición• Altura de presentación• Presentación
Tipos de Forceps
SimpsonKielland Wrigley
1. Cervix en dilatación completa
2. Vejiga vacua con cateter
3. Romper las bolsas
4. No hay desproporción feto-pélvica
5. Realizar episiotomía media-lateral
6. Emplear analgesia:
- Bloqueo pudendo con infiltración de
la vulva
Procedimiento del Forceps
Técnica Forceps de Salida
1) Laceración perinael puede extenderse de la
episiotomía produciendo:
1. Laceración de la vagina o recto
2. Sangrado
3. Retención urtinaria.
2) Hematoma de cuero cabelludo fetal
3) Si las hojas del forceps se aplicanm mal:
- Fracturas oseas
- Paralisis facial
Complicaciones del Forceps
Vacuum Extractor
Instrumento que produce presión negativa
Sobre tejidos blando y permite la tracción de
la cabeza fetal.
No debe ser empleado en fetos < 34
semanas
Primer periodo (raro)
•Sufrimiento fetal con dilatación 8 cm en multípara •Falta de descenso en dilatación 8 cm en multípara
Segundo periodo (Más frecuente)
• Mala varidedad de posición occipito-posterior u
occipito-transverso en multípara • Si la madre esta agotada • Si la cabeza del segundo gemelo esta muy alta
Vacuum Extractor: Indicaciones
1. Emplear la campana más grande posible2. Adherirla al occipucio3. Presión negativa en forma progresiva hasta por debajo de 0.8 kg/cm2 presión atmosférica 4. Chequear que no se ha tomado las paredes de la vagina5. La campana se sostiene sobre la cabeza fetal con la mano izquierda y tracción es6. Aplicada con la mano derecha7. Episiotomia temprana para tener mayor espacio posterior.
Tecnica del Vacuum Extractor
Factores de Riesgo Maternos,
Fetales y Neonatales Asociados
al Parto Instrumentado en Lima
Factores de Riesgo Maternos y Fetales Asociados en 1342 Partos Instrumentados Comparado con 47,010 Partos No Instrumentados. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Episiotomía 10,28 - 16,46 <0,001
Cardiopatía congénita 5,18 - 23,22 <0,001
Hemorragia puerperal 3,03 - 5,47 <0,001
Cesarea previa 3,02 - 4,02 <0,001
Desagarro perineal 2,94 - 3,77 <0,001
Hábito de fumar 1,53 - 4,99 <0,001
Preeclampsia 2,24 - 2,86 <0,001
Cistitis 1,06 - 1,49 <0,001Talla menor de 160 cm 1,05 - 1,37 <0,01
Sangrado vaginal 1,82 - 2,94 <0,001
Hemorragia 1er trimestre 1,11 - 4,66 <0,05
Valor p
13,01
10,97
4,07
3,49
3,32
2,76
2,53
1,20
2,31
2,27
1,25Parto inducido 1,78 - 2,56 <0,0012,13
Factores de Riesgo Neonatales Asociados en 1342 Partos Instrumentados Comparado con 47,010 Partos No Instrumentados. Hospital San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Sindrome aspirativo 2,15 - 4,70 <0,001Hemorragia del RN 1,03 - 6,37 <0,05Apgar bajo minuto 1 1,92 - 2,58 <0,001Dificultad respiratoria 2,28 - 2,30 <0,01
Hiperbilirrubinemia 1,40 - 2,33 <0,001
Reanimación neonatal 1,23 - 1,92 <0,001Sindrome convulsivo 1,15 - 3,90 <0,05
R.M.P. mayor de 12 horas 1,15 - 1,63 <0,001
Examen físico anormal 1,26 - 1,92 <0,001Talla mayor de 51 cm 1,25 - 1,70 <0,001
Valor p
3,182,562,221,72
1,80
1,53
2,111,561,46
1,37
Perimetro cabeza > 35 cm 1,03 - 1,36 <0,051,18
El Parto Instrumentado Es Más
Riesgoso Para la Salud de la
Madre, el Feto y el Recién Nacido
Riesgo Maternos-Fetales en 660 Nuliparas < 30 Años Con Partos Instrumentados Comparado con 21,704 Partos No Instrumentados.Hosp San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Cardiopatía congénita 4,84 - 39,3 <0,001
Episiotomía 7,94 - 20,32 <0,001
Desgarro perineal 6,92 - 9,82 <0,001
Hemorragia puerperal 3,32 - 7,01 <0,001
Hábito de fumar 1,32 - 7,09 <0,05
Preeclampsia 2,30 - 3,22 <0,001
Empleo de antibióticos 1,64 - 4,05 <0,001
Infecciones varias 1,38 - 4,00 <0,01
Cistitis 1,04 - 1,65 <0,05
Sangrado vaginal 2,00 - 3,91 <0,001
Parto inducido 2,11 - 3,36 <0,001
Valor p
13,8
12,7
8,24
4,82
3,06
2,72
2,58
1,31
2,80
2,66
2,35
R.P.M. Mayor de 12 horas 1,12 - 1,76 <0,0011,40
Talla menor de 160 cm 1,03 - 1,50 <0,051,24
Factores de Riesgo Odds Ratio IC 95%
Sindrome aspirativo 1,93 - 5,45 <0,001Apgar bajo minuto 1 2,40 - 3,59 <0,001Dificultad respiratoria 1,94 - 3,97 <0,001Reanimación neonatal 1,66 - 2,93 <0,001
Apgar bajo en minuto 5 1,10 - 2,88 <0,05
Reanimación neonatal 1,23 - 1,92 <0,001
Ingreso a UCI 1,19 - 1,87 <0,001
Sindrome convulsivo 1,26 - 6,75 <0,05
Talla mayor de 51 cm 1,56 - 2,01 <0,001
Valor p
3,242,932,772,20
1,78
1,53
1,491,59
2,91
Perimetro cabeza > 35 cm 1,07 - 1,60 <0,011,31
Riesgo Neonatales en 660 Nuliparas Menores de 30 Años Con Partos Instrumentados Comparado con 21,704 Partos No Instrumentados.Hosp San Bartolome ,Lima 1991-1999.
Morbilidad neonatal 1,59 - 2,27 <0,0011,99
Hiperbilirrubinemia 1,25 - 2,58 <0,011,78
No se recomienda el parto
instrumentado en nulíparas, a menos
que sea realizado sólo por médicos de
experiencia y consentimiento de la
paciente
Conclusión
Riesgo Materno-Perinatal en el Parto Instrumentado en Lima
Morbilidad Perinatal Asociada Al
Empleo de Forceps y Vaccum
Lima 2000-2003
Riesgos Forceps(n = 126)
Vaccum( n = 41)
Morbilidad Materna 65,8% (27) N.S.Anemia materna 36,6% (15) <0,05Desgarro perineal 9,7% (4) <0,01Hemorragia post-Parto / Atonia uterina
Infección genito-urinaria 12,2% (5) N.S.
Preeclampsia 7,5% (3) N.S.
Valor p
65,8% (83)43,6% (55)3,9% (5)
11,1% (14)
9,5% (12)
Riesgo Maternos en Embarazos Atendidos Con Partos Instrumentados .Hosp San Bartolome ,Lima 2000-2003.
4,8% (2) N.S.4,8% (6)
Riesgos Forceps(n = 126)
Vaccum( n = 41)
Morbilidad Neonatal 61,0% (19) <0,05Trauma cuero cabelludo 24,4% (10) <0,01Sepsis neonatal 4,9% (2) <0,05Asfixia perinatal
Hiperbilirrubinemia 12,2% (5) <0,05
Hipoglicemia 7,5% (3) N.S.
Valor p
52,4% (66)7,1% (9)8,7% (11)
3,9% (5)
7,1% (9)
Riesgo Fetales/Neonatales en Partos Instrumentados Hospital “San Bartolomé” , Lima 2000-2003.
4,8% (2) N.S.4,8% (6)
Riesgo Maternos y Perinatales en Partos
Instrumentados en Lima 2000-2003.
El parto instrumentado se asocia a
con hemorragia materna, lesión del
Canal del parto e infección
Conclusión
Riesgo Maternos y Perinatales en Partos
Instrumentados en Lima 2000-2003.
El parto instrumentado se asocia a
con morbilidad neonatal en más de la
mitad de los casos y con lesión
traumática del neonato en 7- 24%
Conclusión
No se recomienda el parto
instrumentado a menos que sea
realizado sólo por médicos de
experiencia.
Conclusión
Riesgo Materno-Perinatal en el Parto Instrumentado en Lima
Estudio de Prospectivo del PartoOperatorio en el Segundo Periodo del Parto
393
Gestacion a terminoExpulsivo prolongado
Bristo, Inglaterra, 1999-2000
Murphy DJ et al. BJOG. 2003 ;110(6):610-5.
Instrumentación fallida luego de expulsivo
prolongado se asoció con 4 veces trauma
materno (IC95% 1.1- 16.5).
Más de tres tracciones con forceps/vacuum se
asoció con 4 veces trauma neonatal (IC95%
1.6 - 9.5) y 7 veces mayor posibilidad cuando
resultó fallido (IC95% 2.1- 24.0).
Murphy DJ et al. BJOG. 2003;110(6):610-5
Parto Operatorio y Riesgo Materno-Perinatal
Los neonatos con más de 3 tracciones luego
de instrumentación falida tuvieron 6 veces la
posibiidad de ingresar a UCI neonatal
(IC95% 1.6- 22.8).
El empleo de varios instrumentos se asoció
con 3 veces aumentad posibilidad de trauma
neonatal para parto instrumentado exitoso
(IC95% 1.5 - 6.8) y 4 veces para los
instrumentados fallidos (CI95%: 1.3 -14.4).
Murphy DJ et al. BJOG. 2003 ;110(6):610-5
Parto Operatorio y Riesgo Materno-Perinatal
El empleo de varios instrumentos se
asoció a aumentado traumatismo neonatal
para Intentos exitosos (OR 3.1, IC95% 1.5
-6.8) y fallidos (OR 4.4, IC95% 1.3-14.4).
Excesiva tracción y varios insrumentos se
asoció a un intento inicial de parto vaginal
por un obstetra inexperto
Parto Operatorio y Riesgo Materno-Perinatal
Murphy DJ et al. BJOG. 2003 ;110(6):610-5
Se debe desarrollar guias de orientación para el
parto instrumentado en el segundo periodo del
parto a fín de reducir la morbilidad y el raumatismo
neonatal
Murphy DJ et al. BJOG. 2003 Jun;110(6):610-5
Conclusión
Parto Operatorio y Riesgo Materno-Perinatal
Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo
Periodo
393
Gestacion a terminoExpulsivo prolongado Inglaterra, 1999-2000
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7
Factores de RiesgoAsociado con partoopeatorio
Los Factores que aumentan la probabilidad de
Cesarea son:
• IMC > 30 (OR 2.4, IC95%: 1.2 - 4.9,
• Peso al nacer > 4.0 kg (OR 2.3, IC95% 1.3-3.8)
• Posición Occipito posterior (OR 2.5,IC 1.6-3.9)
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7
Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo
Comparado con las mujeres que tuvieron parto
vaginal, las mujeres que tuvieron cesarea era
más probable que presenten:
•Hemorragia > 1 L (OR 2.8, IC95% 1.1-7.6)
•Internamiento > 5 días (OR 3.5,IC95%: 1.6-7.6)
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7
Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo
Comparado con los RN nacidos con forceps, los
RN por cesarea presentaban:
•Mayor ingreso a UCIN (OR 2.6, IC95% 1.2-6.0)
•Menor traumatismo (OR 0.4, IC95% 0.2-0.7)
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7
Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con
la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo
La hemorragia severa era menos probable
si el parto era atendido por un obstetra con
experiencia (OR 0.5,IC95% 0.3-0.9).
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7
Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con
la Modalidad del Parto en el Segundo Periodo
Es preferible que el parto sea vaginal a menos
que haya signos evidentes de desproporción
cefalo-pélvico.
Es importante la experiecia del obstetra para
derterminar el empleo del parto instrumentado
Murphy DJ et al. Lancet . 2001 ;358(9289):1203-7
Conclusión
Morbilidad Materna y Neonatal Asociada con
La Modalidad del Parto en el Segundo Periodo
La Duración del Segundo Periodo del PartoSe Asocia a Morbilidad Materna
25,069
Gestación 37-42 semanasPresentación vertex
17 maternidades, Inglaterra
Saunders NS et al. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(5):381-5
Riesgo relativo de Morbilidad materna yNeonatal en relación Con la duración del2do. Periodo del parto
La duración del expulsivo estaba asociado,
signficativamente e independiente, con el
riesgo de hemorragia postparto (HPP) e
infección puerperal luego de ajustar para otros
factores.
Hubo un mayor riesgo de HPP en asociación
de partos instrumentados de RN > 4,000 gr.
Saunders NS et al. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(5):381-5
La Duración del Segundo Periodo del Parto
Se Asocia a Morbilidad Materna
La fiebre materna intraparto y la primigravidad
se asoció con mayor riesgo de infección
puerperal que la duración del expulsivo.
La duración del expulsivo no se asoció con el
riesgo de Apgar bajo o admisión a UCI
neonatal luego de ajustar para varios factores.
Saunders NS et al. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(5):381-5
La Duración del Segundo Periodo del Parto
Se Asocia a Morbilidad Materna
La duración del segundo periodo del parto tiene
Una asociación positiva e independiente con la
Hemorragia y la infección puerperal.
No se encontró relación entre la duración del
Segundo periodo del parto y el Apgar bajo o la
admisión a la UCI neonatal.
Saunders NS et al. Br J Obstet Gynaecol. 1992;99(5):381-5
Conclusión
Duración del Segundo Periodo del Parto y Morbilidad Materna - Neonatal
Feto en Occipital-posterior y Occipital-transverso es un Riesgo Obstetrico
17,533
Gestaciones > 36 semHong Kong, China
Mala variedad posición 14%,
Los fetos con mala variedad de posición tuvieron 4 veces mayor riesgo de parto operatorio comparado con las presentaciones occipito-anterires (82.5% versus 20.7%, p<0,01).
Too WW and Li IC. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 ;40(3):275-9.
El riesgo de las pacientes para un parto
instrumentado fue de 10 veces (IC95% 8.91-
10.8) y de 30 veces (IC95% 25.6 - 35.5) para
parto por cesarea comparado con los fetos
con presentaciones occipito-anteriores.
Too WW and Li IC. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000 ;40(3):275-9.
Riesgo del Feto en Occipital-posterior y Occipital-transverso luego de excluir Parto
Operatorio por Sufrimiento Fetal
Las mala presentaciones de la cabeza fetal
constituyen signos indirectos de desproporción
cefalo-pélvica y estas pacientes requieren la
intervención de un obstetra de experiencia para
el mejor pronóstico de la madre y el hijo.
Feto en Occipital-posterior y Occipital-transverso es un Riesgo Obstetrico
Primera Regla
No hacer daño
Segunda Regla
Conocer Nuestras Limitacionesy Buscar Ayuda de Profesionales
de Experiencia
Tercera Regla
No olvidemos a la familia
en el apoyo continuo de
la mujer en el parto
El Apoyo Continuo de la Mujer Durante el Parto 12,791
Gestantes
15 ensayos controladosThe Cochrane Library, 2003
• Analgesia intraparto• Parto operatorio• Reporte de insatisfacción de la experiencia del parto
Quienes tenían apoyo continuoIntraparto era tenía menor probabilidad
de
Hodnett ED, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003766.
En general, el apoyo continuo en el parto
se asociaba con grandes beneficios
cuando:
• El proveedor no era un miembro del staff
• Empezaba temprano en el parto
• En lugares donde la analgesia epidural
no era rutinaHodnett ED, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD003766.
Apoyo Continuo de la Mujer Durante el PartoEs Necesario
2. El obstetra joven aprenderá observando,
ayudando y evaluando los casos que se le
presente.
3. El manejo humano del parto es un arte que se
esta perdiendo
Conclusión
1. El parto instrumentado debe ser realizado
por profesionales expertos