Post on 20-Jun-2015
description
transcript
PCC i MACA:Què fer amb aquests pacients?
Laura Vila. ABS Santa Eugènia de Berga
222
PCCPCC MACAMACA TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
COMPLEXITAT: PCC i MACA
333
PCCPCC MACAMACA TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
PCC: pacient crònic complex
4444
PCCPCC MACAMACA TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
Crisis, símptomes, progressió, monitoratge, consum, iatrogènia, multidisciplinarietat, incertesa,
multiprovisió, vies preferents, fragilitat de base, psicosocial
PCC: pacient crònic complex
55555
PCCPCC MACAMACA TT
Font: PPAC 2012. Departament de Salut
MACA: Model Atenció Malaltia Crònica Avançada
NECPAL (+) o...NECPAL (+) o...PCC especialment afectat clínicamentPCC especialment afectat clínicament
Pronòstic limitat a 12 – 18 mesos Pronòstic limitat a 12 – 18 mesos Visió integralVisió integral
Necessitats pal·liativesNecessitats pal·liativesPlanificació de decisions avançadesPlanificació de decisions avançades
Benefici del modelBenefici del model
6
NOVES ACCIONSPROFESSIONAL
INDIVIDUAL
REDISSENY CLAU D’EQUIP
ORDENACIÓ DE BASE TERRITORIAL
Requeriments bàsics
Prestació òptima
Excel·lència
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
PIIC RUTA COMLEXITAT
7
NOVES ACCIONSPROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
1. Què és allò bàsic que cal fer?2. Com Identificar als MACA i als PCC?3. Per quins pacients començar?4. Què ha d’incloure un PIIC bàsic?
Requeriments bàsics
Assegurar que els PACIENTS
Qui el porta?Com contactar a qualsevol moment del dia?Quins símptomes són importants?Quina planificació de visites està prevista?
Que és allò bàsic que cal fer?
COMUNICATSEXPERTS
PLANIFICATS
Com fer la identificació dels MACA?
9
IDENTIFICACIÓ TRANSVERSAL Efectivitat 70-90%
•Llistats de suport (CRG)•Multidisciplinària•Aplicació NECPAL o criteri clínic•Actualització periòdica
IDENTIFICACIÓ CASUAL•Postcrisi•Nou diagnòstic rellevant•Postalta•Nou client
IDENTIFICACIÓ ECAP
IDENTIFICACIÓHCCC automàtica
Com fer la identificació dels PCC?
10
IDENTIFICACIÓ TRANSVERSAL
•Llistats de suport (CRG)•NECPAL (-)???
IDENTIFICACIÓ CASUAL•Postcrisi•Nou diagnòstic rellevant•Postalta•Nou client•VAG
IDENTIFICACIÓ ECAP
IDENTIFICACIÓHCCC automàtica
Per quins pacients començar?
MACA terminals no endreçats
PCC o MACA hiperingressadors
PCC o MACA grans consumidors d’urgències
MACA no terminals
Què ha d’incloure un PIIC bàsic? Revisió i actualització de problemes de salut Revisió i conciliació medicaments amb RE actualitzada Directrius en cas de descompensació:
– Què li pot passar?– Quina és la resposta adequada, amb visió 7x24 adaptada a RAC?
Si MACA, iniciar progressivament la PDA
eCAP ja ha creat espais específics (maig’13)
HCCC ho xuclarà directament (juny’13)
PIIC: Pla d’Intervenció Individualitzat i Compartit
15
NOVES ACCIONSPROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
Requeriments bàsics1.- Assegurar que els pacients PCC o MACA
sàpiguen qui són els seus professionals de referència
2.- Assegurar de que sàpiguen com ha de contactar per rebre atenció en cada moment
3.- Assegurar que coneguin els signes de descompensació que, en cada cas, han de consultar
4.- Informat de la planificació de les properes visites al centre o a domicili
5.- Identificar i codificar el pacients com a PCC o MACA a la HªClª
6.- Identificar el nom i el telèfon dels cuidadors7.- Identificar el nom i contacte dels professionals de
referència8.- Dur a terme un PIIC bàsic, amb informació sobre: Revisió i resum de les malalties i problemes de
salut més importants Revisió i conciliació del pla de medicació (PM) Directrius bàsiques en cas de crisi o
descompensació
Planificació de decisions anticipadesExploració sensible i progressiva del grau de coneixement que té el pacient de la seva malaltia, identificant els valors, les preferències i els objectius. MACA >>> PCC
Preguntas obertes i dirigides bàsiques
Què sap de la seva malaltia? Com veu la malaltia i la seva evolució? Del seu estat, malaltia, evolució, etc, quines coses li preocupen? Què voldria que milloréssim o que espera de nosaltres?
Avançant en el procés i pactant per al PIIC
Adequació de l'esforç terapèuticCom i on voldria ser atès x 2Delegació en presa de decisionsFormalització DVA
17
NOVES ACCIONSPROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
Prestació òptima
Dur a terme un Pla de Decisions Anticipades bàsic amb informació sobre:-Grau d’informació sobre la malaltia-Preocupacions principals relacionades amb la seva situació-Preferències sobre el lloc d’atenció en cas de crisi.
Dur a terme una valoració multidimensional amb identificació de les necessitats nuclears dels pacients i les has incorporat al PIIC
En base a l’actualització de l’estat del pacient i els diagnòstic de necessitats, planificar les mesures d’atenció proactiva a dur a terme. Incloure al PIIC aquelles necessitats que escaiguin compartir.
Planificar en agenda espais específics de revisió de casos complexos intraUBA
Incorporar en agenda espais per a identificació transversal de casos complexos
18
NOVES ACCIONSPROFESSIONAL
INDIVIDUAL
Font: PPAC 2013. Departament de Salut
Pla de Decisions Anticipades avançat amb informació sobre:- Limitació d’esforç terapèutic- Delegació en la presa de decisions- DVA formalitzat Pactar amb els pacients la inclusió de les directives avançades al PIIC
Fer constar informació actualitzada BARTHEL, LAWTON-BRODY, PFEIFER
Fer constar informació actualitzada ESAS, GIJON, referència qualitativa a necessitat socials
Fer referència a necessitats espirituals
Constar informació actualitzada ZARIT o referència qualitativa a situació del ciudador
Fer un Pla d’atenció integral dels pacients i en fas esment a la HªClª
Fer un PIIC complet dels pacients
Excel·lència
www.gencat.cat/salut/pladesalut
19
lvila.cc.ics@gencat.cat