Post on 14-Jul-2015
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DR. MAURO DE LA O VIZCARRA
COLEGIO DE PEDIATRAS DEL
ESTADO DE GUANAJUATO
OBJETIVOS
1. INTRODUCIRLOS EN LA MBE
2. HACER MBE
ESCENARIO CLÍNICO:• Servicio de consulta externa de un hospital pediátrico.• Diferentes medicamentos para el tratamiento del cólico
del lactante.• Ingresos de lactantes al servicio de urgencias intoxicados
por derivados de la atropina.• Reunión en la cual planteas tal problemática y pides
algunas sugerencias.• Conclusión de la reunión: (2 opciones de tratamiento) Simeticona (uso actual) Lactobacillus reuteri (sugerencia)
¿Cómo resuelves el
problema?¿Cual es el PRIMER PASO?
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA
LAS PREGUNTAS
Necesidades de información de los clínicos
64 residentes en 2 hospitales de New Haven
Se entrevistaron después de 401 consultas
Green, Am J Med 2000;109(3):218-23
Necesidades de información
de los clínicos
Resultados
◦ Existieron 280 nuevas preguntas (2 por cada 3 pacientes)
Tratamiento (38%)
Diagnóstico (27%)
◦ Buscaron respuestas para 80 preguntas (29%)
◦ Las que no buscaron, fue porque…
No hubo tiempo (60%)
Se les olvidó la pregunta (29%)
◦ ¿Dónde buscaron?
Textos (31%), artículos (21%), interconsulta (17%)
Green, Am J Med 2000;109(3):218-23
2 preguntas por cada 3 pacientes
2/3 de las preguntas generadas no secontestan; tienen un impacto directo conel cuidado de los pacientes
Sin embargo, los médicos pueden hallar la respuesta a un 80% de las preguntas.
Si deciden buscar la respuesta, muchas veces no la encuentran o la buscan en el sitio equivocado.
Ely JW, et al. BMJ 1999;319:358-61Green, Am J Med 2000;109(3):218-23
Necesidades de información
de los clínicos
Tiempo y Experiencia
¿Qué se preguntan?
Preguntas básicas: ¿Qué es el cólico del lactante?
¿Cuales son los síntomas principales
del cólico del lactante?
Preguntas avanzadas:
En pacientes con cólicos del
lactante, ¿los lactobacilos reuteris
son mejores que el simeticona para
disminuir las molestias?
El formato PICO:
P – Paciente ó problema de interés.
I - Intervención ó exposición de interés (una causa,
un factor pronóstico, tratamiento, etc.)
C - Comparación: una intervención a comparar
cuando sea aplicable.
O - Outcome: la variable que evalúa el resultado de
interés clínico.
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA
ESCENARIO CLÍNICO:• Servicio de consulta externa de un hospital pediátrico.• Diferentes medicamentos para el tratamiento del cólico
del lactante.• Ingresos de lactantes al servicio de urgencias intoxicados
por derivados de la atropina.• Reunión en la cual planteas tal problemática y pides
algunas sugerencias.• Conclusión de la reunión: (2 opciones de tratamiento) Simeticona (actual) Lactobacillus reuteri (sugerencia)
Ejemplo……
Es una pregunta sobre…
¿Tratamiento? ¿Daño? ¿Diagnóstico? ¿Pronóstico?
P I C O
Paciente o
problema de
interés
IntervenciónIntervención de
comparación
Outcome (variable que
mide el resultado de
interés)
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA
Lactantes con cólico
Uso de Lactobacilos reuterii
Comparado con simeticona
Quitar el dolor
¿Cual es el SEGUNDO
PASO?
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADA
II.BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
¿Por dónde empezar?
Cientos de journals publican cada mes miles de artículos.
La información cambia a un paso vertiginoso
Experiencia aumenta con el tiempo, pero el conocimiento declina de forma natural.
0
500000
1000000
1500000
2000000
2500000
Biomedical MEDLINE ECAs Diagnóstico
Art
ícu
los m
éd
ico
s p
or
añ
o
ECAs= ensayos clínicos aleatorios
5,000 ?
por día
1,500
por día
55 por
día
Lo que se va agregando…
¿Qué obstáculos encuentran?
Falta de reconocimiento de la necesidad de información
Mala formulación de la pregunta
Pobre metodología de búsqueda
Mala respuesta
¿Mantenernos al día Misión
Imposible?
Bluegreenblog 2006
Orientación más fácil…
Motores de búsqueda
Google y google scholar
TRIP-database
SUMsearch
Yahoo
MSN
Buscadores dentro de las bibliotecas (por ej. Pubmed)
MAGNITUD
SESGO
CALIDAD
EVIDENCIA
JERARQUIZACION DE LA EVIDENCIA
B U
S C
A R
Las “6S” de la
evolución de los
servicios para
encontrar la evidencia
Evidence-Based Medicine 6:36-38
¿Cual es el TERCER PASO?
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADAII. BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE
III.EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)2. Impacto (tamaño del beneficio)
(resultados)3. Aplicabilidad
¿Fue bien hecho el estudio?
¿Qué significan
los resultados?
Estudio
Tu pregunta
PICO
¿Es la pregunta del estudio la misma que tu pregunta?
ANALISIS CRITICO
Evidence-based practice workbook. Paul Glasziou
Validez
Impacto
I. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)
2. Impacto:A. ¿Qué tan grande es el efecto del tratamiento?B. ¿Que probabilidades hay de que el resultado obtenido sea
debido a la casualidad?
Tamaño del efecto
1. Reducción absoluta de riesgo (RAR)
2. Riesgo relativo (RR)
3. Odds Ratio (OR)
4. Número necesario a tratar (NNT)
Significancia estadística1. Probabilidad (p)
2. Intervalo de confianza (IC)
Arch Dis Child 2005;90:840-844
E
C
A
RESULTADOS
Respondieron No
respondieron
Total
Lactobacilos
reuteri39 6 45
Simeticona 3 42 45
RR = 12.4 …………………..... IC 95% (4.33 – 39.02)RRR = 1140% ...................... IC 95% (1015 – 1384)RAR = 80% ……………........ IC 95% (67 – 92)
OR =91 ………………. IC 95% (21-389)
NNT =1.2
Tamaño del efecto Significancia estadística
p < 0.005 (día 7)
p < 0.001 (días 14, 21 y 28)
Pediatrics 2007; 119(1):e124-130
RR= 12.4
Intervalo de confianza
95% (4.33 - 39)
0.03 0.02 0.01 1 10 20 30 40
A favor de
lactobacilo R.
En contra de
lactobacilo R.
RIESGO
RELATIVO
Pediatrics 2007; 119(1):e124-130
¿Cual es el TERCER PASO?
III. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:1. Validez (metodología)2. Impacto (tamaño del beneficio) (resultados)
¿Cual es el CUARTO y QUINTO
PASO?
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADAII. BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLEIII. EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:
1. Validez2. Impacto (tamaño del beneficio)3. Aplicabilidad
IV. INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE.
V. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD
CINCO PASOS EN LA MBE
I. ELABORAR UNA PREGUNTA CLINICA ESTRUCTURADAII. BUSCAR LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLEIII.EVALUAR CRITICAMENTE LA EVIDENCIA POR:
1. Validez2. Impacto (tamaño del beneficio)3. Aplicabilidad
IV. INTEGRARLA CON LA EXPERIENCIA CLINICA Y LAS CIRCUNSTANCIAS Y VALORES DEL PACIENTE.
V. EVALUAR SU EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD
“Medicina Basada en evidencia es un modelo de atención que integra la utilización juiciosa de la mejor evidencia existente actualmente, con la experiencia clínica individual y los valores de los pacientes y su
circunstancia”
¿Qué es la Medicina Basada en
Evidencia?
-Dave Sackett
MBE
BMJ 1996;312:71-2
¿Por qué es importante basar
las decisiones en la
evidencia?
Discrepancias en la práctica clínica
“Solamente uno de cada
diez médicos lo
recomienda”
• No son explicables por
diferencias en las
necesidades, recursos o
valores
• Son superiores a la
esperable por azar
• Mucho del ejercicio médico no esta basado en la mejor evidencia disponible
“ EL PROBLEMA CON LA MAYORIA DE
NOSOTROS NO ES QUE SEAMOS
IGNORANTES, SINO QUE SABEMOS
MUCHAS COSAS QUE NO SON
CIERTAS ”
J. BILLINGS
¿Si sufrieras un accidente de
tráfico que preferirías?
¿Qué el equipo utilice los métodos de soporte vital avanzado y te estabilicen en la calle?
o
¿Qué te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando sólo soporte vital básico?
A: “quedar y jugar”
B: “recoger y correr”
¿Que te lleven a un centro de trauma lo más pronto posible aplicando solo Soporte Vital Básico?
¿Qué el equipo utilice los métodos de Soporte Vital Avanzado y te estabilice en la calle?
Revisión sistemática:
de ATLS vs BLS
Liberman et al J Trauma 2000 49(4):584-599
174 artículos identificados 15 con información sobre la mortalidad Dirección del resultado por calidad:-
Metodología ATLS BLS
◦ Regular 1 5
◦ Bueno 1 1
◦ Excelente 1 6
Meta-análisis OR 2.92
¿Por qué basar las
decisiones en la evidencia?
Es importante basar las
decisiones en
evidencias No sólo porque hay variación en la
práctica clínica que no es explicable
Sino porque las intervenciones
no evaluadas pueden hacer
más daño que bien
Otro ejemplo:
Estrógenos en la menopausia
No fue evaluado
Premisa – se está rectificando los déficits de
la vejez y volviendo las mujeres a un estado
más sano
Mujeres que tomen estrógenos tienen menos
enfermedad coronaria, EVC, Alzheimers…
Estas ventajas son aparentes después de
ajustar para discrepancias en los importantes
variables como clase social, nivel
educaciónal etc.
Dado esto no es ético experimentar en
ensayos
Cuál crees?
Estudios
observacionales
EC aleatorios
enfermedad cardiovascular IM h 29%
EVC h 41%
WHI – impacto inicial
97.2% médicos conscientes de la
investigación
64.7% cambió su práctica
8.6% en recetas
◦ Blumel JE, Castelo-Branco C, Chedraui
PA, Patients' and clinicians‘ attitudes
after the Women's Health Initiative study.
Menopause. 2004 Jan-Feb;11(1):57-61.
Datos de los EEUU
2002 75% uso de estrógenos
Cancer de mama 18% entre 2003 y
2004
“The principal finding here is the
confirmation that breast cancer rates
have been moving in tandem with
hormone use since the 1990s”
Andrew Glass of Kaiser Permanente’s
Center for Health Research in Portland,
Oregon, USA.
¿Cómo deben dormir
los bebes?
1. Espalda
2. Lado
3. Boca abajo
¿Qué
aconsejarías
a una madre?
International Journal of
Epidemiology 2005
Conclusión“Advice to put infants to sleep on the front
for nearly a half century was contrary to evidence available from 1970 that this was likely to be harmful. Systematic review of preventable risk factors for SIDS from 1970 would have led to earlier recognition of the risks of sleeping on the front and might have prevented over 10,000 infant deaths in the UK and at least 50,000 in Europe, the USA, and Australasia.”
¿Por qué es importante basar
las decisiones en la evidencia?
Es importante basar las
decisiones en la evidencia
porque la aplicación de una
conducta médica no
probada puede causar más
daño que el ocasionado por
no aplicarla
LAS DOS PALABRAS MÁS IMPORTANTES EN
EDUCACIÓN
Peteresen S. Time for Evidence Medical Education BMJ 1999; 318:1223
“ LA MITAD DE LO QUE LES
HEMOS ENSEÑADO NO SERA
CIERTO EN CINCO
AÑOS, DESAFORTUNADAMENTE
NO SABEMOS CUAL MITAD ”
DIRECTOR DE LA ESCUELA DE
MEDICINA DE HARVARD
Conocimiento
fisiopatológico o
adquerido
personalmente o
opinión...
Conocimiento
adquirido en la
investigación
¿Qué es la práctica
basada en la evidencia ?
¿Por qué hemos
fracasado tantas
veces y no hemos
usado la mejor
evidencia disponible?
¿Por qué no
hemos usado la
mejor evidencia
disponible tan
frecuentemente
?
Barreras
Muchísima información
Falta de tiempo
Falta de habilidades
Información mal catalogada, clasificada, sistematizada
Información difícil localizar
Los gestores, gerentes, tradición
The Real ‘Three R’s’ of Learning
Resilient
(Resiliente)
Reflective
(Reflexivo)
Resourceful
(Ingenioso)
¿Qué es la Medicina Basada en
Evidencia?“Medicina basada en evidencia es la integración de
la Mejor evidencia disponible con la experiencia
clínica y los valores y circunstancias del paciente
- Dave Sackett
BMJ 1996;312:71-2
MBE
CONCLUSION
INFORMACION DE CURSOS QUE SE IMPARTEN:
http://mdelaov.blogspot.com
http://www.caspmexico.com
INFORMESDr. Mauro De La O Vizcarra
Tel: 01-4626251749 ó 044-462-6211418