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Curso Diagnóstico de Laboratorio en la Clínica Médica de Hoy
Bioq César Yené
Enfermedades Tiroideas
Anatomía del folículo
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
Células tiroideas concentranyodo por la acción de la bomba de Na+ K+ ATPasa en la membrana basal
Concentración de yodointracelular 25 a 50 x la del plasma (atrapamiento)
Contenido de yodointracelular +/- 600 µg/g de tejido
Yodo intracelular es oxidadopor una peroxidasaprincipalmente en la membranaapical
Se incorpora a a grupos tirosilode la tiroglobulina sintetizadapor las células foliculares
Los grupos tirosilo son yodinados en una o dos posiciones formando mono (MIT) y di (DIT) yodo-tironinasen la molécula de tiroglobulina
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
Las gotas de coloide intracelular se funden con los lisosomas que contienen proteasas.
Degradación de las moléculas de tiroglobulina.
Las moléculas de MIT y DIT son deyodinadas por desalogenasascitoplásmicas y los residuos de tirosily yodo pueden ser re-utilizados en la síntesis de tiroglobulina nueva.
T3 y T4 son liberadas a la circulación
Síntesis y secreción de hormonas tiroideas
TSH
La TRH es el principal regulador positivo de la síntesis y secreción de TSH
Se libera en forma pulsátil
Presenta ritmo circadiano con máximaliberación por la noche
Tiene una vida media plasmática de 50 minutos
TSH
TSH estimula:
Captación
Organificación
Síntesis de tiroglobulina
Acoplamiento
Incorporación del coloide dentro de las células foliculares porendocitosis
Secreción de T3 y T4
TSH
Hormona glicoproteica compuesta por 2 subunidades: y
Inhibidores de la secreción de TSH:
Dopamina
Glucocorticoides
Somatostatina
Es el mejor marcador del estado de la función tiroidea
Hormonas tiroideas son el regulador dominante de la producción de TSH
Yodotironinas producidas por la tiroides
Concentración de las hormonas tiroideas
En la glándula es
T3 ± 15 µg / g (0.02 µmol / L)
T4 ± 200 µg / g (0.3 µmol / L)
En plasma:
T3 1.4 - 30 nmol / L
0,80 – 2,00 ng/ml
T4 60 - 160 nmol / L
5,1 – 14,1 ug/dl
FT4 0,93 – 1,70 ng/ml
Transporte de Hormonas Tiroideas
• Globulina transportadora de hormonas tiroideas
• Transtiretina (TBPA)
• Albúmina
Globulina Transportadora de Tiroxina (TBG)
• Transporta 70 % de las hormonas tiroideascirculantes
• Andrógenos, glucocorticoides y enfermedad no tiroidea severa TBG
• Salicilatos, fenitoína, fenilbutazona y diazepancompiten con las hormonas tiroideas por los sitiosde ligadura
• Heparina estimula protein lipasa que libera ácidosgrasos libres que desplazan a las hormonastiroideas de la TBG
TRANSTIRETINA O TBPA
Transporta 10 – 15 % de la T4 circulante
Menor afinidad por T3
ALBÚMINA
Transporta 15 - 20 % de las hormonas tiroideas
Principal fuente de T4 y T3 libres
Receptores de HormonasTiroideas
La hormona libre atraviesa la membranacelular
a.Por difusión
b.Por transportador
T4 5’ deyodinasa T3 (hormonaactiva)
En citoplasma se fija a receptor nuclear específico
Hipotiroidismo
Iodo
• La deficiencia de Iodo es la causa más común de Hipotiroidismo y Bocio en el mundo.
• El hipotiroidismo transitorio puede ser por exceso de iodo (efecto de Wolff-Chaikoff)
Exceso de Iodo
↓ Organificación
↓ Sx de T3 y T4
Medios de contraste iodados
AmiodaronaEtionamida,
IFN-alfa, IL-2.
TRH
TSHT3, T4
inhibición
inhibición
La falta de yodo disminuye la secreción de hormonas tiroideas
TRH
TSHT3, T4
inhibición
desinhibición
La disminución de hormonas tiroideas induce un aumento
compensador de TRH y TSH
TRH
TSH
T3, T4
inhibición
desinhibición
El aumento de TRH y TSH devuelve la secreción de hormonas
tiroideas a la normalidad
Metabolismo del Iodo
• Escaso en las montañas
• Abundante en las costas
• La glándula tiroides atrapa
y concentra yodo
• Ingesta < 50 g de yodo por día bocio e hipotiroidismo
• Yoduria de 24 horas refleja la ingesta de yodo
• La captación de radioyodo es:
Inversamente proporcional al tamaño del “pool” de yodo y
Directamente proporcional a la actividad tiroidea
Otras causas menos frecuentes:
• Resistencia Generalizada a la Hormona Tiroidea
• Rara
• Autosómica Recesiva
• Mutaciones génicas del receptor de T3
• Generalmente son eutiroideos y no requieren reemplazo hormonal.
TSH T4 T3
normal ↑ ↑
Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
Laboratorio
Test de TRH
• Estímulo: TRH (TRH-ELEA o TRH Ferring) intravenoso en bolo
• Dosis:Adultos: 200 ugNiños: 9 ug/kg de peso
• Dosaje: TSH
• Tiempos de extracción: Basal: entre las 8.00 a.m. y las 9.30 a.m.
Test de TRH
• Post: 20, 30 Y 60 minutos
Si no se especifican los tiempos se realizan las extracciones basal y post 30 minutos.
• Condiciones previas del paciente:
El paciente deberá concurrir al laboratorio a las 8 horas, en ayunas y con reposo previo.
Luego de la inyección endovenosa, el paciente deberá permanecer en el laboratorio para las posteriores extracciones de sangre que se realizarán según indicación médica.
Si está tomando alguna medicación para la función hormonal, deberá tomarla después de
haber realizado el estudio.
Valor Delta entre la respuesta máxima y el basal dan el tipo de curva
PRUEBA TRH/ TSH
PLANAS: < 3.0 uUI/ml
SUBNORMAL: > 3.0 y < 4,7 UI/ml
NORMAL: > 4,7 y < 25 uUI/ml
HIPERRESPUESTAS: > 25 uUI/ml
Test de TRH
PRUEBA TRH/ TSH
(-)
Edad avanzada
Ayuno
Anorexia nerviosa
Depresión endógena unipolar
Toma de medicamentos:
Agonistas Dopaminérgico
Salicilatos
Tratamientos adelgazantes
Glucocorticoides
Somatostatina
Alcohol
Alteraciones renales
hepáticas
(+)
Sindrome de T3 baja
Depresión bipolar
Enfermedad sistémica
Toma de medicamentos:
Beta bloqueantes
Amiodarona
Neurolépticos
Metoclopramida
Anticonceptivos orales
Test de TRH
Rangos de referencia de TSH
Rangos de referencia para TSH y FT4 durante la Gestación y la Niñez
Age TSH Child/ TSH FT4 Child/ FT4 Ranges
Adult Ratio Ranges mIU/L Adult Ratio pmol/L (ng/dL)
Midgestation Fetus 2.41 0.7-11 0.2 2-4 (0.15-0.34)
LBW cord serum 4.49 1.3-20 0.8 8-17 (0.64-1.4)
Term infants 4.28 1.3-19 1 10-22 (0.8-1.9)
3 days 3.66 1.1-17 2.3 22-49 (1.8-4.1)
10 weeks 2.13 0.6-10 1 9-21 (0.8-1.7)
14 months 1.4 0.4-7.0 0.8 8-17 (0.6-1.4)
5 years 1.2 0.4-6.0 0.9 9-20 (0.8-1.7)
14 years 0.97 0.4-5.0 0.8 8-17 (0.6-1.4)
Adult 1 0.4-4.0 1 9-22 (0.8-1.8)
AUTOINMUNIDAD Y TIROIDES
• ANTÍGENOS: Receptor de TSH
Enzima peroxidasaTiroglobulina
• ANTICUERPOS: Estimuladores función: TRAS
Bloqueadores función: TRAB
Citotóxicos : Ac anti TPO
Sin efecto evidente: Ac Anti Tg
• CARACTERÍSTICAS: Defecto linfocitos T
Especificidad órgano
Trasmisión genética
La presencia de anticuerpos antitiroideos tiene gran valor predictivo de una disfunción autoinmune tiroidea, aún con TSH basal normal.
Anticuerpos antitiroideos
Prevalencia de AAT y Riesgo Hipotiroidismo
•The National Health and Nutrition Examination Survey (JCEM 2002;87:489)
Niro et al, Hosp Aeronáut Cent 2014: 9(1):34-38
Test TT4 FT4 TT3 FT3 TSH Tg
nmol/L(µg/dL) pmol/L(ng/dL) nmol/L(ng/dL) pmol/L(ng/L) mIU/L µg/L(ng/mL)
58-160/4.5-12.6 9-23/0.7-1.8 1.2-2.7/80-180 3.5-7.7/23-50 0.4-4.0 3.0-40.0
Within person %CV 6.0 9.5 5.6 7.9 19.7 8.7
Between person %CV 12.1 12.1 14.8 22.5 27.2 66.6
Variabilidad Biológica
Diagnóstico
Hipotiroidismo Primario
TSH T4L T3 total
↑ ↓ ↓
Hipotiroidismo Central
TSH T4L T3 total
↓↔↑* ↓ ↓
Medición de Acs a TPO
Hipotiroidismo Subclínico
TSH T4L T3 total
↑4 – 15 mUI/mL
*repetida
N N
Medición de Acs a TPO
Pruebas de función hipotálamo-hipofisiarias:
Adrenal, FSH, LH, GH…
*TSH biológicamente inactiva
Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
DiagnósticoPacientes que se recuperan de una
enfermedad aguda no tiroidea
TSH T4L T3 total
Lig. ↑ N N
Pacientes con poco apego al tratamiento c/ingesta de
varias tabletas el día de la visita médica
TSH T4L
↑ ↑↑↑
Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin N Am 36 (2007) 595-615
Fig 2. The lag in pituitary TSH reset during transition periods of unstable thyroid status following treatment for hyper- or hypothyroidism.
Hipertiroidismo
Laboratorio
Dosaje:
•T3 (mejor marcador)
•TSH
•Ac a TSH R
Cáncer de Tiroides
Laboratorio
Cáncer Medular
• Se origina de las células C parafoliculares (también llamadas las células-C)
• Calcitonina.
• Protooncogen RET.
Laboratorio
Cáncer Diferenciado de Tiroides
• Se utiliza el laboratorio para seguimiento post tratamiento:
• Tiroglobulina post supresión de medicación T4.
• Tiroglobulina post TSHrh (Thyrogen)
• Ac a Tiroglobulina (ultrasensible).
• FT4
• TSH (se esperan valores
mayores a 100 uUI/ml)
PAAF• Resulta una herramienta en el diagnóstico
diferencial de adenopatías cervicales
metastásicas.
• En pacientes con CT y lesiones cervicales
sospechosas, la Tg-PAAF mejora la sensibilidad
diagnóstica de la cito-PAAF aislada.
• Quedan por definir una estandarización
universal de la técnica y unos valores de corte
válidos de Tg-PAAF (de acuerdo al
inmunoanálisis empleado) por encima de los
cuales considerar la lesión maligna.
Endocrinol Nutr. 2013; 60(9):495---503
Rev Latinoam Patol Clin Med Lab 2016; 63 (3): 155-159
• La tiroglobulina del lavado de aguja (Tg-PAAF) junto con
la citología de la punción-aspiración con aguja fina (cito-
PAAF) son procedimientos recomendados para el
diagnóstico de metástasis ganglionares cervicales y
recurrencias del cáncer diferenciado de tiroides.
GRACIAS