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STATUS EPILEPTICO
DRA PAPAYANNIS CRISTINA
CENTRO DE REFERENCIA DE EPILEPSIA-G.C.B.A.
HOSPITAL RAMOS MEJIA
Estado en el que la actividad epiléptica persiste por más de 30 minutos.
La actividad ictal puede manifestarse:
- En forma sostenida.
- Crisis repetitivas sin recuperación completa del estado de conciencia.
Status inminente: act epiléptica que persiste por más de 5 minutos.
Status eléctrico o no convulsivo: Actividad EEG
ictal continua, durante un período de 30 minutos, sin evidencia clínica de crisis epiléptica”.
Definición:
Criterios temporales
5’ de crisis convulsivas continuas
3 convulsiones TC generalizadas en 60’
30’ de crisis continuas o sin recuperacion entre ellas para CPS, CPC, Ausencias y otras formas de SENC.
Epidemiología:
La incidencia anual del status convulsivo (SEC) se estima en 18 a 28 casos cada 100.000 hab.
El 5% de los adultos que concurren a un servicio de Epilepsia tendrán al menos un episodio de SEC.
En pediatría la proporción se ubica entre el 10 y el 25%.
Epidemiología:
Se considera que en el 12 al 30% de los adultos, su primer evento epiléptico se manifestará como SE.
Distribución bimodal debido al predominio en menores de 1 año y mayores de 60 años.
INCIDENCIA DE SE Población de mayor riesgo:
Edad:
1ª Población pediátrica
2ª Ancianos
Etiología:
1ª Sintomática
Clasificación del SE
Clasificación:
-”Existen tantos tipos de status epilepticus como tipos de crisis hay”-
- Gastaut -
Clasificación:
Estado de Mal Epiléptico
Convulsivo No convulsivo
Parcial Generalizado (de ausencia) Simple Complejo
No existe un
consenso claro
sobre su
clasificación
Estado de Mal Epiléptico
Convulsivo No convulsivo
Clasificación:
Espectro semiológico de las crisis no
convulsivas y status epiléptico no convulsivo
Etiología:
Sintomático Agudo.-
Sintomático Remoto.-
Idiopático.-
Etiología:
Sintomático Agudo.-
Suspensión de drogas antiepilépticas. Trastornos en el equilibrio ácido base: hipoxia. Trastornos metabólicos: hipo/ hiperglucemia,
insuficiencia renal o hepática. Trastornos hidroelectrolíticos: hiponatremia. Trastornos del metabolismo fosfocálcico: hipo/
hipercalcemia, hipo/hipermagnesemia, etc. Eventos tóxicos: Intoxicación/ deprivación alcohólica. Eventos iatrogénicos: toxicidad por fármacos (DAE). Eventos infecciosos: del SNC, sistémicos. Eventos traumáticos: TEC. Eventos vasculares: (ACV) isquémico, hemorrágico.
Etiología:
Sintomático Remoto.-
Eventos vasculares: (secuelas de ACV) isquémico, hemorrágico.
Eventos infecciosos: abscesos, encefalitis, meningitis. Eventos tumorales: quistes, metástasis, tumores
primarios del SNC, etc. Eventos traumáticos: secuelas de TEC. Lesiones cicatrizales, gliosis. Atrofia cerebral difusa o focal.
Riesgo de muerte o injuria neuronal permanente:
Pronóstico:
Edad
Etiología.
Tipo de status.
Duración del Status.
Fase evolutiva en que se instala el tratamiento.
Complicaciones y enfermedades asociadas.
Mortalidad:
Global: 22 al 26%.
Status epiléptico convulsivo: 30%.
Niños: 3%.
Adultos: 14%.
Mayores de: 60 años: 38%.
80 años: 50%.
Diagnósticos Diferenciales:
Eventos no epilépticos.
Encefalopatías o comas metabólicos.
Encefalopatías tóxicas.
Estado post-ictal.
Sobredosificación con DAE.
Otras: Catatonía, amnesia global transitoria.
Manejo del SE.:
Debido a su significativa morbimortalidad el SE requiere de un diagnóstico y tratamiento precoz para
evitar potenciales complicaciones sistémicas y daño neuronal.
- EMERGENCIA NEUROLÓGICA-
Manejo del SE.:
Objetivos principales:
- Detener la actividad epiléptica.
- Corregir la causa.
“La duración del cuadro es la mayor variable a modificar con un rápido y eficaz tratamiento”.
Manejo del SE.:
Atención en servicio de urgencias
Diagnósticos
diferenciales
Medidas Tratamiento
generales antiepiléptico
Manejo del SE: Medidas Generales.-
Tranquilidad. Recostar al paciente. Proteger la cabeza / Colocar en decúbito
lateral. Recolectar mínimos datos del paciente. Chequear A, B, C. Control de parámetros vitales, HGT. Mínimo examen neurológico. Vía periférica. Solicitar y aplicar DAE de 1º línea (benzodiace-
pina).
Es el manejo de una crisis epiléptica!!
Manejo del SE.:
Medidas Generales.-
Obtención de muestra para laboratorio: Ionograma,
GSA, Mg, glucemia, Ca, GB, CPK, Hto, urea, hepatograma, creatinina.
Dosaje de tóxicos y de DAE en plasma.
Monitoreo ECG. Si el cuadro continúa:
“proseguir con esquema de tratamiento farma- cológico para estado de mal epiléptico.” Estudios complementarios:
- EEG. - Neuroimágenes. - Punción lumbar.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
La instalación de la terapéutica farmacológica debe ser simultánea a la aplicación de las medidas generales.
Estudios y fármacos:
Treinman, et al. NEJM.1998; 339 (12): 792.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Lorazepam:
- Droga de 1era. línea (recomendada en SECG). - Menor liposolubilidad que diazepam. - Vida media: 6 a 14 hs. - Dosis de carga es de 0,1 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - Velocidad de infusión: 2 mg/min. - 1 amp. Trapax (NR) = 4 mg Lorazepam. - Efectos adversos: depresión respiratoria, se-
dación, hipotensión, irritación local.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Diazepam:
- Droga de 1era. línea. - Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. Redistribución a otros órganos. - Dosis a administrar: 0,15 a 0,25 mg/kg.
- Vía de administración: endovenosa. - Velocidad máxima de infusión: 5 mg/min. - 1 amp. Valium(NR) = 10 mg diazepam. - Efectos adversos: idem lorazepam.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Fenitoína:
- Fármaco de 2 da. línea. - Muy liposoluble. Ingresa rápidamente al SNC. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa, en SF. - Velocidad máxima de infusión de 50 mg/min. - 1 amp. Epamín(NR) = 100 mg Fenitoína sódica. - Dosis de mantenimiento: 300 a 400 mg/día. - Efectos adversos: arritmias cardíacas, hipo- tensión arterial (ligados a la velocidad de infusión).
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Valproato de Sodio:
- Uso a criterio del médico de guardia. - Está indicado en cuadros de status de ausen-
cias típicas y atípicas y status mioclónicos. - La dosis de carga: 30 mg/kg. - Vía de administración: endovenosa. - 1 amp. Valcote(NR) = 500 mg Valproato de so-
dio. - Velocidad de infusión 6 mg/kg/min. - Mantenimiento: 15 mg/kg dividido en 3 tomas.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Fenobarbital:
- Fármaco de 3 era. línea. - Dosis de carga: 20 mg/kg. - Dosis mantenimiento: 1 a 5 mg/kg (100-200 mg/día). - Vida media larga. - Efectos adversos: depresión respiratoria, seda-
ción e hipotensión.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Midazolam: - Puede se inyectada por vía intramuscular. - Dosis de carga: 0,2 mg/kg (bolo lento), repetir c/15´ hasta máx de 2mg/kg. - Dosis de mantenimiento: 0,05 a 0,6 mg/kg/h hasta 2 mg/kg/h. - Útil en etapa prehospitalaria y SE refractario. - Efectos adversos: acumulación de metabolito hidroximidazolam, prolongación de vida media. - Siempre iniciar con la mínima dosis de manteni- miento.
Manejo del SE.:
Fármacos.-
Pentobarbital: DC.: 5 a 10 mg/kg.
DM.: 0,5 a 5 mg/kg/h.
Thiopental: DC.: 100 a 250 mg en bolo
lento (2´). Seguido por bolos
de 50 mg. c/2 a 3´ hasta el cese de las crisis.
DM.: 3 a 5 mg/kg/h.
Propofol: DC.: 1 a 2 mg/kg.
DM.: 2 a 15 mg/kg/h.
Lowenstein, et al. NEJM. 1998; 338 (14): 973.
Otra forma de estudiar el tratamiento: Por secuencias de tiempo:
TIEMPO 0 MINUTOS Asegurarse el sostén de funciones vitales:
- Vía Aérea permeable.
- Manejo de TA.
- Monitoreo Cardiovascular.
Laboratorio: Iono, funciones renal y hepática,
hemograma, Calcio, Magnesio, Glucemia,
Gasometría, Dosajes de tóxicos y AEDs.
Punción Lumbar: Pleocitosis benigna postictal.
TIEMPO 0-10 MINUTOS Colocar Vía con solución salina.
No corregir acidosis metabólica.
Administrar Tiamina 100 mg/IV.
Luego 50 ml de Solución glucosada al
50%.
Obtener registro de EEG.
TIEMPO 11-30 MINUTOS
Diazepam 0,3 a 0,5 mg/Kg IV a una infusión
de 2 mg/min.
Difenilhidantoína 15-20 mg/Kg IV en solución
salina a una infusión de 50 mg/min.
Reducir a la mitad la DFH si el paciente
tomaba previamente esta droga.
TIEMPO 11-30 MINUTOS (otras Opciones de tratamiento)
Loracepam 0,1 a 0,15 mg/Kg a una
infusión de 2 mg/min.
Fosfenitoína 15-20 mg/Kg a una
infusión de 150 mg/min.
TIEMPO 31-60 MINUTOS
Intubar con la ayuda de bloqueantes
neuromusculares.
Registro de EEG.
Fenobarbital 10 a 20 mg/Kg IV a una infusión
de 50 a 100 mg/min.
TIEMPO > 60 MINUTOS (Status Epiléptico Refractario) Tiopental 200 mg IV en bolo y proseguir con
1 a 2 mg/min.
Tratamiento de hipertermia con bloqueantes
neuromusculares.
Monitoreo continuo de EEG.
TIEMPO > 60 MINUTOS (Status Epiléptico Refractario)
Continuar hasta desaparición de descargas en el
EEG o patrón de supresión mayor de 1 seg. de
actividad cerebral.
STATUS REFRACTARIO (OPCIONES DE TRATAMIENTO)
Pentobarbital 100 mg IV en bolo y luego 1 a 4
mg/Kg/hora.
Midazolam 0,2 mg/Kg IV y luego 0,75
microgramos/Kg/min.
Propofol 1 a 2 mg/Kg en bolo y luego 2 a 10
mg/Kg/hora.
Ácido Valproico 15 mg/Kg a una infusión de 3
mg/min.
Paraldehído 0,1 a 0,2 ml/Kg IM.
Otras formas de SE
MIOCLONICO BZD y/o VPA
AUSENCIA BZD con VPA
y/o ETS
SE Parcial Complejo Protocolo similar
SE TC
Manejo del SE.:
Errores.-
Error diagnóstico. Tratar las crisis sin tratar la causa. No corregir trastornos emergentes. Intubación tardía. Error en vías y formas de administración
de DAE. No indicar DAE de mantenimiento. Subdiagnóstico de SE no convulsivos.
Complicaciones del SE.:
Alteraciones autonómicas y cardiovasculares:
- Arritmias cardíacas. - Hiper / hipotensión arterial. - Insuficiencia respiratoria. - Hipertermia. - Aumento de secreciones traqueobronquiales. - Edema pulmonar. - Shock cardiogénico. - Broncoaspiración.
Complicaciones del SE.:
Alteraciones metabólicas:
- Hipoglucemia - Hiponatremia. - Hipo / hipercalemia. - Acidosis láctica. - Disfunción hepática y renal. - Deshidratación. - Pancreatitis aguda.
Complicaciones del SE.:
Alteraciones cerebrales:
- Hipoxia. - Isquemia. - Edema cerebral. - Trombosis venosa. - Hemorragia cerebral. - Encefalopatía. - Trastornos mnésicos. - Déficit motor. - Afasias.
Complicaciones del SE.:
Otras alteraciones:
- Coagulación intravascular diseminada. - Rabdomiolisis. - Mioglobulinuria. - Fracturas. - Tromboflebitis. - Infecciones: respiratorias.
Conclusiones:
El “Estado de Mal Epiléptico” es una
emergencia médica
y como tal debe ser tratado eficaz y
rápidamente.