Post on 05-Oct-2018
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Tumores malignos (EEUU)
• 2,2 millones casos nuevos / año
• 1 millón casos cáncer de piel
• 107 billones $ 1999
• Varones: 1 de 2, mujeres: 1 de 3 (¡cáncer!)
• 2ª causa de muerte en todas las edades
• 1ª causa de muerte mujeres 35-75 años
• 23% de muertes (500.000 año)
Concepto de tumor
• Proliferación anormal, excesiva, de células alteradas
• No sujetas a mecanismos de control
• Proliferación
• Diferenciación
• Invasión-infiltración de órganos vecinos
• Metástasis
Hiperplasia
aumento nº células normales
reversible
Metaplasia
transformación a otro tipo celular diferenciado
aumenta riesgo de cáncer
Displasia
características nucleares de malignidad
pre-maligna
puede ser marcador de neoplasia coexistente
Carcinoma intraepitelial
cáncer en todo el espesor del epitelio
Carcinoma in situ
células displásicas en epitelio o en capa histológica sin linfáticos
Cáncer
origen epitelial
Sarcoma
origen tejido conectivo
Tracto gastro-intestinal
Mucosa
epitelio
membrana basal
lámina propia o corion linfáticos
muscular de la mucosa
Submucosa linfáticos
Muscular
Serosa
Acceso a linfáticos o no: invasor o in situ
Características adquiridas
por los tejidos tumorales
malignos
Casi todos -o todos- los
cánceres han adqurido
varias de estas
características en su
desarrollo
Cáncer colo-rectalTeoría de Vogelstein
• Acumulación de 5-10 mutaciones
• Heredadas o adquiridas
• En genes supresores o en oncogenes
• A lo largo de 10-20 años
• FAP: defecto heredado en gen APC (adenoma pólipo colon)
• HNPCC (Lynch): defecto heredado en gen reparador DNA (MMR)
Ciclo-oxigenasa (COX2)
Prostaglandinas
Crecimiento
Adhesión
Diferenciación
Apoptosis
Celular
Desarrollo y progresión
del tumor
AINES (Sulindac)
Desaparición de pólipos
Tumores
Vías de diseminación
• Extensión directa
• Linfática (permeación y embolia)
• Hemática: hígado, pulmón
• Directa
• Desde GL
• Serosa (peritoneal)
• Ductal (conductos naturales)
Biología tumoral
• Crecimiento tumoral (necrosis tumoral)
• Tiempo de duplicación tumoral
• Periodo de latencia (subclínico)
• Cáncer de patólogo (tiroides, próstata)
30 divisiones
1 cm
1000 millones células
Etiología de los tumores
• Hereditaria (genes APC, BRCA,...)
• Virus y agentes biológicos
• Agentes físicos
• Agentes químicos
• Factores hormonales
• Hábitos de vida: dieta, tabaco
Cáncer de mama
Factores genéticos
• Familiar (20-30% de casos: historia familiar)
• Hereditario / Causa genética
• 5-10% del cáncer de mama
• 25% de enfermas < 30 años
• Mutaciones en genes: 1:1000
• BRCA1: cromosoma 17. Ca. ovario y mama (40%)
• Peor pronóstico (datos histológicos adversos)
• BRCA2: cromosoma 13. Ca . mama (30%)
• Patrón autosómico dominante (materno o paterno)
• Penetrancia 56% (riesgo de cáncer 50-70%)
• Responsables del 50-75% de cáncer hereditario
• Riesgo de muerte por cáncer 10%
Clasificación del CCR
Esporádico 65-85%Familiar 10-30%Hereditario no polipósico 5%Poliposis adenomatosa familiar 1%Otros síndromes 0.1%
Etiología de los tumoresAgentes biológicos
AGENTE TUMOR
Virus hepatitis B y C Hepatocarcinoma
HPV (virus papiloma humano) Epidermoide ano-genital
Virus Epstein-Barr Linfoma de Burkitt
Helicobacter pylori MALT gástrico, cáncer gástrico
Virus HIV Sarcoma de Kaposi
Parásitos (Schistosomiasis) Vejiga
Etiología de los tumoresAgentes físicos
• Radiaciones ionizantes y ultravioleta
• Cáncer de piel
• Thorotrast (Torio radiactivo): cáncer de hígado
• Bomba de Hiroshima: leucemia
• Radioterapia timo: cáncer papilar tiroides
• Melanoma: quemaduras solares en infancia
Etiología de los tumoresAgentes químicos
• Nitrosaminas
• Aflatoxina (hepatocarcinoma)
• Asbesto (mesotelioma)
• Hidrocarburos aromáticos
• Anilina
• Arsénico
• Benzeno (leucemia)
• Humo tabaco (cáncer pulmón, oral)
• Hollín (piel, escroto)
• Cloruro vinilo (angiosarcoma hepático)
Etiología de los tumoresAgentes farmacológicos
AGENTE TUMOR
Azatioprina Linfoma no Hodgkin, piel
Ciclofosfamida Leucemia, cáncer vejiga
Clorambucil Leucemia
Tamoxifeno Cáncer endometrio,
Estrógenos Cáncer de mama, endometrio
Diagnóstico de los tumores
• Historia clínica
• Antecedentes personales y familiares
• Exploración física
Diagnóstico precoz Pronóstico
Diagnóstico de los tumores
• Hallazgo casual
• Tumor visible o palpable
• Obstrucción víscera hueca
• Hemorragia orificio natural
• Dolor
• Metástasis
• Producción hormonal
• Astenia, anorexia, adelgazamiento
Signos de alarma de tumor
• Cambios en micción, defecación
• Ulcera que no cicatriza
• Hemorragia por cualquier vía
• “Bulto” en mama o piel
• Disfagia
• Cambios en verrugas y lunares (tamaño, color,
hemorragia)
• Disfonía, tos persistente
• Anorexia, astenia y adelgazamiento
TumoresDiagnóstico de imagen
• Radiografía simple
• Mamografía “screening”
• Radiografía con contraste
• Ecografía (eco-endoscopia)
• TAC
• RM
• Gammagrafía ósea
• PET
TumoresDiagnóstico invasivo
• Endoscopia
• ERCP
• PTC
• PAAF (directa o guiada por ECO o TAC)
• Citología
• Punción aguja no fina (Tru-cut, Chiba,...)
• Histología
• Angiografía
• Laparoscopia
Cáncer de páncreasDiagnóstico de imagen
• MRI
• Igual que el TAC
• PET
• Tumores y metástasis pequeños
• ERCP
• Ictericia obstructiva
• Estenosis
• Tumor periampular (biopsia)
Cáncer de rectoValoración profundidad invasión parietal
• Eco-endoscopia
• T: profundidad
• ¿T1/T2?
• N: GL ¿tumorales,
inflamatorios?
Punción aspirativa con aguja fina (PAAF, FNA)
• Aguja 30 G
• Desinfección piel
• Sin anestesia
• Después de mamografía
• Varias punciones en la lesión
• Extensión en porta
• Tinción (Diff-Quick)
• Quiste / masa sólida
• Diagnóstico
• Planificación del tratamiento
Células, no tejido
Biopsia necesaria
Diagnóstico en patología mamaria
Biopsia “core” (histología)
Biopsia estereotáxica: AABI o MIBB (mamotomo)
(histología)
core PAAF
• Rápida, barata
• Relativamente indolora
TumoresMarcadores tumorales
Proteínas (enzimas, hormonas o no) producidos por el
tumor y útiles para:
• Diagnóstico
• Eficacia terapéutica
• Seguimiento
TumoresMarcadores tumorales
MARCADOR TUMOR
AFP Hígado
Ca 15.3 Mama
Ca 19.9 Estómago, colon, páncreas
Ca 125 Colon, mama, ovario
CEA Colorrectal
PSA Próstata
Tiroglobulina Diferenciado de tiroides
Calcitonina Medular de tiroides
TumoresEstadificación
• Pronóstico
• Tratamiento
• Comparar resultados (estratificación)
• TNM (UICC, AJCC)
• T: tamaño, profundidad parietal de invasión
• N: ganglios linfáticos
• M: metástasis a distancia
• Específicos
• Dukes, Breslow, Clark, Nevin,...
Tratamiento de los tumores
• Cirugía
• Quimioterapia
• Radioterapia
• Hormonoterapia
• Inmunoterapia
• Terapia génica
• Neoadyuvante
• Intraoperatoria
• Adyuvante
• En “sandwich”
• Monoterapia
• Politerapia
• Multidisciplinar
Quimio-prevención de tumores
• Tamoxifen:
• cáncer de mama
• AINES en pólipos de colon:
• cáncer de colon (bloqueo de COX2)
Tratamiento antitumoral
Inmunoterapia• BCG: inmunoestimulación inespecífica (ca. vejiga)
• IL-2: ca. renal, melanoma
• Factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos
Terapia génica• Transferencia y expresión de genes en la célula
• Para actuar en una determinada función
• Quimiosensibilidad
• Restablecer el control del ciclo celular
• p53 no mutado
• Bloquear oncogén k-ras
Tratamiento del cáncerPapel del cirujano
• Cirugía: modalidad más eficaz
• Función
• “Screening”
• Diagnóstico
• Control enfermedad primaria
• Paliación
TumoresTratamiento quirúrgico
• Biopsia incisional o excisional
• Laparoscopia de estadificación
• Extirpación completa
• Resección local
• Resección radical con linfadenectomía
• Extirpación profiláctica
• Tratamiento paliativo
• Resección “hemostática”
• Reducción de masa tumoral
• Derivación
• Ligadura de arteria hepática
• Quimioterapia intra-arterial
• Criocirugía, alcoholización, radiofrecuencia
• Trasplante hepático (metástasis neuroendocrino)
Tratamiento quirúrgico de los tumoresTipo de resección
• R0
Resección completa
• R1
Resección incompleta microscópica
• R2
Resección incompleta macroscópica
Tratamiento de los tumores
• Operabilidad
• Resecabilidad
• Recidiva
• Recurrencia
• Intervalo libre de enfermedad
• Supervivencia global (3, 5, 10 años)
• Calidad de vida (Karnofsky, Host,...)
TumoresProgramas de “screening”
ORGANO TECNICA
Mama Autoexamen, mamografía
Cuello uterino Citología
Colorrectal Sangre oculta, colonoscopia
Próstata PSA
Estómago Gastroscopia