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DATOS PERSONALES
NOMBRE: D. A. R. O.
EDAD: 4 meses.
PROCEDENCIA: Chapare (Eterazama)-Cochabamba.
FECHA DE INGRESO: 10/08/15.
CENTRO DE PEDIATRÍA ALBINA R. DE PATIÑO
ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: Vivo, de 21 años de edad, aparentemente sano.
MADRE: Viva, de 21 años de edad aparentemente sana.
ABUELOS PATERNOS: Abuelo, vivo, desconoce edad, desconoce estado de salud. Abuela, viva, desconoce edad, desconoce estado de salud.
ABUELOS MATERNOS: Abuelo, vivo, desconoce edad, desconoce estado de salud. Abuela, viva de 59 años de edad, diagnosticada de Chagas hace 9 años, realizó tratamiento el cual desconoce.
CENTRO DE PEDIATRÍA ALBINA R. DE PATIÑO
ANTECEDENTES PERSONALES
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ANTECEDENTES NATALES: Producto único vivo, obtenido por parto eutócico en el Hospital San Francisco de Asís en Villa Tunari-
Chapare.
No requirió incubadora, ni oxígeno suplementario, internación cursó sin complicaciones.
ANTECEDENTES PRE-NATALES: Realizó 7controles prenatales, en Centro de Salud Eterazama (Chapare).
PESO AL NACER: 3,015 gr. TALLA: 51 cm. APGAR: 7/8.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
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Ictericia neonatal al primer día de edad que ameritó internación. IRAs y EDAs tratadas ambulatoriamente.
VACUNAS
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Madre refiere vacunas completas para la edad, porta carnet de vacunas.
VACUNA DOSIS
BCG 12-04-15
POLIO 03-06-15
PENTAVALENTE 03-06-15
DPT
SRP
HEPATITIS A
FIEBRE AMARILLA
NEUMOCOCO 03-06-15
ROTAVIRUS 03-06-15
MOTIVO DE CONSULTA
“ Paciente referido por médico hematólogo”
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ENFERMEDAD ACTUAL
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Cuadro de clínico de un mes de evolución, que se caracteriza por presentar vómitos postprandiales de contenido alimenticio en 4 oportunidades, acompañado de accesos de tos, rinorrea y alzas térmicas intermitentes no cuantificadas. Por lo cual la madre acude a posta de salud de “Eterazama” donde le indican paracetamol a dosis de 10 mg/kp/dosis y amoxicilina (desconoce dosis y presentación), con lo que las alzas térmicas y cuadro respiratorio remiten. Posteriormente cuadro reaparece presentando nuevamente accesos de tos, alzas térmicas no cuantificadas y vómitos postprandiales que aumentan en frecuencia de hasta 6 veces al día, de contenido lácteo, además de tinte ictérico en piel y mucosas que se hacen progresivos abarcando todo el cuerpo y deposiciones líquidas de tipo disenteriformes en 6 oportunidades, …
ENFERMEDAD ACTUAL
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.... por lo cual madre acude nuevamente a posta médica donde
vuelven a indicar mismos medicamentos, sin existir mejoría
alguna, por lo cual madre en fecha 7-08-15 acude a clínica
particular, donde se le realiza hemograma el mismo con una
hemoglobina de 4.2 g/dl y hematocrito de 13.1%, en la serie blanca
con 49.800/mm3 a predominio de eosinófilos en un 52% con un
valor absoluto de 25.896/mm3, con blastos 1% (498) por lo que le
indican valoración por hematología. En fecha 8-9/08/15 cuadro se
exacerba presentando deposiciones líquidas, tipo coleriformes;
con una frecuencia de hasta 7 veces al día y vómitos de mismas
características en varias oportunidades. En fecha 10/08/15 acude
a consulta por hematología, quien previa valoración lo refiere
para su internación en nuestro Centro.
HEMOGRAMA 07/08/15
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SERIE BLANCA
LEUCOCITOS 49.800 /mm3
NEUTRÓFILOS 16% (7.968/ mm3)
CAYADOS 1% (498/mm3)
LINFOCITOS 24 % (11.952/
mm3)
EOSINÓFILOS 52 % (25.896/
mm3)
BLASTOS 5% (2.490 /mm3)
Ferritina 46.2 ug/L
SERIE ROJA
ERITROCITOS 1.790.000/ mm3
HB 4.2 gr/dl
VCM 74 fL
HCM 23 pg
HTO 10.0 %
ERITROBLASTOS 3 X100 leucocitos
PLAQUETAS 336 /mm3
SIGNOS VITALES
INDICADORES DESVIACIONES ESTÁNDAR DX NUTRICIONAL Peso/Talla Entre -3 y -2 DE
DNT II grado
Talla/Edad Entre mediana y -1DE Talla normal.
FC FR PA (mmHg) SAT. DE OXÍGENO TEMPERATURA
144 lpm 26 rpm 90/60 mmHg 92 % sin oxígeno
suplementario 37°C
ANTROPOMETRÍA
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ESTADO GENERAL
Paciente despierto, activo, reactivo, irritable al contacto.
PIEL Y ANEXOS
• Piel con turgencia y elasticidad conservadas.
• Piel y mucosas húmedas y pálidas.
• Llenado capilar: 2 segundos.
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EXAMEN FÍSICO
CABEZA OÍDOS
Normocéfalo, no se palpan masas ni depresiones.
Implantación pilosa normal.
Fascies indiferente, con movimientos conservados.
Pabellones auriculares
simétricos.
Conductos auditivos
externos permeables, no se
logra visualizar la
membrana timpánica por
interposición de cerumen.
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EXAMEN FÍSICO
OJOS NARIZ
Apertura ocular espontánea.
Conjuntivas húmedas y ligeramente pálidas.
Pupilas isocóricas fotorreactivas.
Movimientos oculares conservados.
Pirámide nasal simétrica.
Fosas nasales permeables.
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ESTADO GENERAL
BOCA
Labios simétricos. Mucosa yugal ligeramente
húmeda y pálida. Lengua simétrica, con
movimientos conservados. Orofaringe: Ligeramente
congestiva.
CUELLO
• Simétrico, con movimientos conservados.
• No se palpan masas ni adenomegalias.
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TÓRAX
INSPECCIÓN
Simétrico.
Movimientos respiratorios conservados.
Elasticidad y expansibilidad conservadas.
Vibraciones y sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.
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Ruidos cardiacos regulares, normofonéticos.
No se auscultan ruidos sobreagregados.
AUSCULTACIÓN PULMONAR
Murmullo vesicular conservado en ambos campos pulmonares.
AUSCULTACIÓN CARDIACA
PALPACIÓN Y PERCUSIÓN
ABDOMEN
INSPECCIÓN
PALPACIÓN
Simétrico, plano.
Timpanismo conservado. Matidez hepática conservada.
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Blando, depresible, aparentemente no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no se palpan visceromegalias.
Ruidos hidroaéreos positivos, normoactivos.
AUSCULTACIÓN
PERCUSIÓN
EXTREMIDADES
SUPERIORES INFERIORES
Tono y trofismo conservados.
Pulsos periféricos conservados en intensidad y amplitud, aumentados en frecuencia.
Llenado capilar de 2 segundos.
Tono y trofismo conservados.
Pulsos periféricos en intensidad y amplitud, aumentados en frecuencia.
Llenado capilar de 2 segundos.
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SISTEMA NERVIOSO
CONCIENCIA PARES CRANEALES
Paciente activo, reactivo, irritable al contacto, con Glasgow 15/15.
II. III,IV, V, VI, VII ,IX, X, XI y XII aparentemente conservados. SIGNOS MENINGEOS: Negativos.
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SISTEMA GENITOURINARIO
De características masculinas, testículos en ambas bolsas escrotales, adecuadas para la edad, no se evidencia secreciones.
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO
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Leucemia aguda probable.
Desnutrición de II grado.
Anemia microcítica hipocrómica.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
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EOSINOFILIA
NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS
INFECCIOSAS
TOXICIDAD FARMACOLÓGICA
PROCESOS ALÉRGICOS
SINDROME HIPEREOSINOFÍ-LICO IDIOPÁTICO
PARASITOS INTESTINALES CAUSANTES DE EOSINOFILIA:
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Necator brasiliensis.
Ascaris lumbricoides.
Anquilostoma duodenal.
Strongyloides stercoralis.
INGRESO 10/08/15
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HEMOGRAMA (10/08/15)
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS 40.300 /mm3
NEUTRÓFILOS 26% (10.478/
mm3)
CAYADOS 2% (806/mm3)
LINFOCITOS 23 % (9.269/
mm3)
EOSINÓFILOS 45 % (18.135/
mm3)
BLASTOS 4% (1.612 /mm3)
PCR 1.2 mg/dl
Transfusión de concentrado
globular.
SERIE ROJA
ERITROCITOS 1.400.000/ mm3
HB 3.2 gr/dl
VCM 72 um3
HCM 22.9 pg
HTO 10.0 %
IDE 17.3%
ERITROBLASTOS 2% (28.000 /mm3)
PLAQUETAS 504 /mm3
EVOLUCION 11/08/15
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•Evolución estacionaria. •Quejumbrosa e irritable.
Al examen físico: •Paciente presenta alza térmicas en una oportunidad. •Cardiopulmonar clínicamente normal.
PERFIL DE HIERRO
HIERRO SÉRICO 66,1 ug/dl
% de Saturación 14%
Capacidad Total de fijación de hierro
470 ug/dl
Ferritina 43 ng/ml
EVOLUCIÓN 11/08/15
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Valoración por hematología.
Eosinofilia secundaria a parasitosis por uncinaria.
COPROPARASITOLÓGICO
(11/08/15)
Huevos de Ancylostoma duodenale.
UROANÁLISIS
(11/08/15)
De características normales.
MEBENDAZOL
EVOLUCIÓN 12/08/15
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HEMOGRAMA (12/08/15)
SERIE BLANCA
LEUCOCITOS 42.800 /mm3
NEUTRÓFILOS 12% (5.136/
mm3)
LINFOCITOS 28 % (11.984/
mm3)
MONOCITOS 1 % (428/ mm3)
CAYADOS 1 % (428/ mm3)
EOSINÓFILOS 58 % (24.824/
mm3)
PLAQUETAS 374.000/mm3
SERIE ROJA
ERITROCITOS 3.320.000/ mm3
HB 9.1 gr/dl
VCM 81 um3
HCM 27.3 pg
HTO 26.9.0 %
IDE 16.2 %
Reticulocitos 26%o
(86.320/mm3)
LDH 812 U/L
HEMOCULTIVO I y II
(12/08/15)
Negativo
EVOLUCIÓN 13-14/08/15
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Paciente con evolución favorable.
Concluye tratamiento con mebendazol.
Gentamicina oftálmica.
ALTA HOSPITALARIA.
Hemograma de control (17/08/15)
DIAGNÓSTICOS DE EGRESO:
CENTRO DE PEDIATRÍA ALBINA R. DE PATIÑO
Hipereosinifilia por uncinaria.
Conjuntivitis.
Desnutrición de II grado.
Anemia microcítica hipocrómica