Post on 16-Apr-2019
transcript
PROCESO ASISTENCIAL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
Dra. Ángeles Muñoz.
Trauma University Hospital
Virgen del Rocío. Sevilla.
PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN A LA ACCIDENTALIDAD (I)
I INTRODUCCIÓN
2 SITUACIÓN DE LA ACCIDENTALIDAD EN ANDALUCÍASeguridad y Accidentes, Impacto.La Accidentalidad por TraficoLa Accidentalidad en el Trabajo.Los Accidentes Domésticos y de OcioEpidemiología de Traumatismos Específicos.La asistencia a la Accidentalidad en Andalucía:Expectativas de las víctimas y familiares en relación a los servicios sanitarios Oportunidades de Mejora
3 OBJETIVOS
PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN A LA ACCIDENTALIDAD (II)
4 LINEAS DE ACCION En Acción Intersectorial para la prevención y control de la siniestralidad de tráfico y laboralEn Comunicación e Información al ciudadano, sobre AccidentalidadEn Prevención de los AccidentesEn la Atención Sanitaria: Gestión de los Procesos Asistenciales.4.1 Traumatismos Graves.4.2 Traumatismo Craneoencefalico y Raquimedular. 4.3 Fractura de Cadera en el Anciano.4.4Traumatismos Leves – Moderados.
Potenciación de la red andaluza de atención a los Accidentes. Plan de adecuación de recursos, materiales, tecnológicos y humanos.Actuaciones Especiales en Grupos EspecíficosAsociaciones de pacientes y/o familiaresSistemas de InformaciónDesarrollo de la Investigación relacionada con los accidentesFormación y desarrollo profesionalDesarrollo Normativo
5 EVALUACIÓN
ATENCIÓN AL TRAUMA EN ANDALUCIAALTAS HOSPITALARIAS (CIE 800.0-959.9)
39700397503980039850399003995040000400504010040150
2004 2005
altas hosp
SERVICIO DE CUIDADOS CRÍTICOS Y URGENCIAS
GRAN TRAUMATIZADO
GRAN TRAUMATIZADO
CIRCUITOS LEVES
ÁREAS COMPLEMENTARIASSUTURAS SALA YESOS
OBSERVACIÓN
ÁREAS COMPLEMENTARIAS
RX DIGITAL
LINEAS DE INVESTIGACIÓN
TCE POTENCIALMENTE GRAVE
ISHIPChild´s Nerv Syst 2001; 29:1844-46
FRACTURASChild´s Nerv Syst 2005;21(2): 128-32
MARCADORESProteína S100B
LINEAS DE INVESTIGACIÓN
TCE GRAVE
CRASH TRIALEmerg Med J 2002; 19:510-514Curr Opin Crit Care 2003;9:92-97Lancet 2004; 364(9442):1321-8Lancet 2005; 365 (9475):1957-9
DTCNeurocirugia 2002;13:196-208Neurología 2004; 38(5): 411-16Crit Care 2005; 9:r670-76
COMPLICACIONESJ Trauma 2004; 57(6):1234-40
TCE
LINEAS DE INVESTIGACIÓN
SHOCH HEMORRÁGICO
CRASH 2 TRIAL : 2006-CONTROL TRIAL: 2006-2009
CONTROLTMESTUDIO CLINICO DE LOS EFECTOS DEL rFVIIa EN LAS PERDIDAS DE SANGRE TRAUMATICAS
LINEAS DE INVESTIGACIÓN
EPIDEMIOLOGIA TRAUMATIZADO GRAVE EN ANDALUCIA
GITANRevista Andaluza M Intensiva 2001; 4:22-24Medicina Intensiva 2002; 26:7-12Medicina Intensiva 2003; 27(10): 669-72Medicina Intensiva 2004; 28(9): 449-456
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
ISS :Exitus CuracionTSR:Exitus CuracionPs:Exitus CuracionPs>50%(Exitus/ Curacion)
Total28,4 (7.6) *20,07 (11) a5,83 (3.9) *10,22 (1.76)41.9 (30)*88,6 (16,3)94(5/89)
GRANADA33%
CÁDIZ20%
SEVILLA47%
ESTUDIO PILOTONº TOTAL DE PACIENTES= 108
MORTALIDAD:13% MORTALIDAD EVITABLE:4,6%
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
CONTROL DE CALIDADConocer si la calidad asistencial al traumatizado grave en nuestra comunidad se adecua a los estándares de calidad aceptados internacionalmente
Aplicación de los criterios de calidad asistencial propuestos por el Comité Traumatológico del Colegio Americano de Comité Traumatológico del Colegio Americano de
CirugíaCirugía
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
CRITERIOS CALIDAD HOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 TOTAL
GCS < 9 SIN INTUBACIÓN TRAQUEAL 0% 0% 0% 0%
HERIDA ABDOMINAL + HIPOTENSIÓN SIN CIRUGÍA EN LA 1ª H. DE INGRESO 0% NO CASOS 0% 0%
NO LAPAROTOMÍA EN HERIDA ABDOMINAL POR ARMA DE FUEGO 0% NO CASOS NO CASOS 0% DESBRIDAMIENTO DE FRACTURA ABIERTA DE TIBIA TRAS 8H. DE SU LLEGADA
0% NO CASOS NO CASOS 0%
CIRUGÍA TRAS 24 H. DE INGRESO 0% 0% 0% 0%
REINTERVENCIÓN NO PREVISTA EN 1ª 48H. TRAS CIRUGÍA 0% 0% 0% 0%
REINTUBACIÓN EN LAS 48H TRAS EXTUBACIÓN 0% 0% 0% 0%
NO DIAGNÓSTICO DE LESIÓN CERVICAL AL INGRESO 0% 2.7% 0% 0.9%
INGRESO EN HOSPITAL NO ACORDE CON GRAVEDAD DE LAS LESIONES No valorable 2.7% 2% 2.3% TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA, EMBOLISMO PULMONAR Ó ÚLCERA DECÚBITO
13.6% 2.7% 0% 3.7%
INCUMPLIMIENTO NULO O BAJOINCUMPLIMIENTO NULO O BAJO: 0-10%
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
CRITERIOS CALIDAD HOSPITAL1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 TOTAL
TAC CRANEO EN > 2H SI GCS < 14 0% 31.2% 0% 10.4%
EXITUS 9.1% 13.8% 10% 11%
AMBULANCIA “IN SITU” > 20’ 17% 19% 18% 18%
TRASLADO INTERHOSPITALARIO TRAS MÁS DE 6 H. EN HOSPITAL EMISOR 0% 39.9% 18% 19.3%
NO REGISTROS DE TA, FC Y GCS AL INGRESO 20% 44.5% 0% 21.5%
INCUMPLIMIENTO MEDIOINCUMPLIMIENTO MEDIO: 10-20%
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
INCUMPLIMIENTO ALTOINCUMPLIMIENTO ALTO: >20%
CRITERIOS CALIDAD HOSPITAL 1 HOSPITAL 2 HOSPITAL 3 TOTAL
EPI/SUBDURAL INTERVENIDO TRAS 4 H. DE INGRESO 0% 75% 0% 25%
AUSENCIA DE ASISTENCIA PREHOSPIT. 46.9% 47.3% 42% 45.4%
NO FIJACIÓN FRACTURA DIAFISARIA FÉMUR EN < 24 H. 50% 0% 100% 50%
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
FASE DESARROLLO
•Duración: 6 meses (1 Julio- 31 Diciembre 2000)
•MULTICÉNTRICO: 15 Hospitales de 5 provincias de Andalucía
•Pacientes: Todos los traumatizados GRAVES:•ISS ≥ 16•TSR ≤ 11
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
UTILIDADES DEL REGISTRO GITAN
13,8 13,8 ±± 6,76,7APACHE II
24 24 ±± 12,712,7ISS
78,6%78,6%SEXO masculino
36 36 ±± 18 a18 aññososEDAD
VARIABLES
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
14,9%
9,3%
14,4%
3,2%
1,5% 31,4%
25,3%
MOTOCOCHEPEATÓNPRECIPIT.AGRESIÓNBICICLETAOTROS
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
MORTALIDAD EN TRAUMA
2 7 ,9 %
1 1 , 4 %
3 4 ,2 %
2 0 ,9 % 2 0 ,7 %
4 ,2 %
2 0 , 7 %
1 ,8 %
05
1 0
1 5
2 0
2 5
3 0
3 5
4 0
4 5
5 0
H IP O T E N S IÓ N N E U M O N ÍA S D R A F M O
E X I T U S N o E X I T U S
4 4 ,6 + - 2 1
3 4 ,2 + -1 8 ,8
8 ,7 + - 3 ,51 0 ,8 + - 1 ,4
2 7 ,4 + -2 3 ,8
2 1 ,6 + -2 8 ,3
3 8 + -2 1
2 6 + -1 6
0
51 01 5
2 02 5
3 03 5
4 0
4 55 0
E D A D T S R A P A C H E II IS S
E X IT U S N o E X I T U S
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
FRACASO MULTIORGÁNICOEstudio Multivariante
VARIABLES FMO No FMO OR IC 95% Valor p
NEUMONÍA NOSOCOMIAL 60% 20.7% 5.09 2.16- 11.97 <0.0001
HIPOTENSIÓN 1ª 24H 28.6% 6.4% 4.29 1.43- 12.87 0.009
TRAUMA TÓRAX 68.6% 31.3% 4.11 1.77- 9.55 0.001
I. HERIDA QUIRÚRGICA 20% 2.3% 3.93 1.06- 14.59 0.04
BACTERIEMIA 20% 4.6% 3.55 1.14- 11.06 0.02
APACHE II 18.8 12.8 1.08 1.02- 1.14 0.004
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIA
MEDIDAS DE MEJORAS
1. Mejoras en la reanimación inicial ⇒⇒EVITAR HIPOTENSIEVITAR HIPOTENSIÓÓN PROLONGADAN PROLONGADA
2. Realización de protocolos asistenciales ⇒⇒CONSENSUADO CON SERVICIOS IMPLICADOS CONSENSUADO CON SERVICIOS IMPLICADOS según déficit de cada CENTRO HOSPITALARIO
ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE EN ANDALUCIAPRINCIPALES APORTACIONES
Valoración inicial riesgo (presencial o telefónica)Selección del recurso asistencial móvilCriterios contrastados de riesgo a nivel extrahospitalario
Criterios Derivación hospitalCentro hospitalario útil
categorización de los hospitales Equipo de Emergencia multidisciplinar Comités Hospitalarios de Trauma
Indicadores de calidad
Valoración Primaria: Apertura vía aérea y control cervical; B) Respiración (C) Circulación(D) Valoración neurológica (E) Exposición del paciente.Valoración secundaria (exploración completa)
Protocolo de medidas generales ante todo trauma con indicios de gravedad.
Recepción de la llamada y triage telefónico
Registro Datos
Valoración del entorno
PROFESIONALESACTIVIDADES
Aunque la descripción de las actividades se realiza de forma secuencial todas estas actividades, especialmente las asistenciales, se desarrollan de forma simultánea
Celadores/operadores telefónicos
Equipo Avanzado (médico, enfermera, técnico)
Adopción medidas seguridadValoración accesibilidadValoración necesidad de otros recursos
Personal Médico y de Enfermería del equipo avanzado
Evaluación Inicial Urgente
¿Trauma Grave o de
Riesgo?
Apertura de vía aérea con control cervical.Valoración respiración y tratamiento de lesiones potencialmente letales.Control de hemorragias y estabilización hemodinámica.Vía venosa y extracción para analítica basal.Valoración neurológica básica.Analgesia y sedación.Exposición del paciente.Valoración secundaria (una vez cumplidos los objetivos anteriores).Transporte al dispositivo asistencial idóneo
Médico Coordinador Activación recurso sanitario avanzado
Otros recursos (Policía, Bomberos)
Envío de recurso asistencial Básico. NO
SI
Protocolo de preguntas para identificación del trauma grave
¿Trauma Grave o de riesgo?
DEMANDA TELEFÓNICA (061 / DCCU-AP) Equipo Avanzado. (061 / DCCU-AP)
(A) Apertura vía aérea y control Cervical
Personal Sanitario (Médico y DUE)
Evaluación Inicial Ampliada
(1)Valoración vía aérea y conciencia Pregunta: ¿Cómo se encuentra?.(2)Consciente Inmovilización manual cabeza cuello y colocación collarín cervical.(3)Inconsciente Bajo inmovilización cervical: elevación mandibular, inspección cavidad oral, aspiración, comprobación salida y entrada de aire. Colocación cánula orofaringea. Aislamiento definitivo vía aérea: intubación orotraqueal. Colocación collarín cervical.(4)Administración de O2 al 50-100%(5)Aspiraciones periódicas de luz tubo endotraqueal y cavidad oral.(6)Analgesia, sedación y relajación
Personal Sanitario(Médico y DUE)
(B) Respiración
(1)Valoración respiración Heridas soplantes, frecuencia respiratoria, trabajo respiratorio, simetría, deformidades.(2)Corrección Neumotórax abierto.(3)Corrección Neumotórax a tensión.(4)Corrección tórax inestable o Volet costal.(5)Descartar Hemotórax masivo.(6)Mantener saturación de O2 > 90%
Personal sanitario(Médico y DUE)
(C) Circulación(1)Control hemorragias externas mediante compresión directa y/o elevación miembro.(2)Valoración estado hemodinámico TA, nivel de conciencia, color de piel, frecuencia y amplitud de pulso, relleno capilar.(3)Monitorización ECG(4)Canalización de vias periféricas (al menos una) con catéter grueso calibre.(5)Perfusión inicial en función del estado hemodinámico: hasta 2 L. Cristaloides en 15 min. Ante no respuesta valorar posibilidad de Taponamiento Cardíaco.
NOSI Alta, remisión a DCCU u hospital según lesiones.
Personal Sanitario(Médico y DUE)
DEMANDA TELEFÓNICA (061 / DCCU-AP) Equipo Avanzado. (061 / DCCU-AP)(2)
PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIASPLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
CRITERIOS GRAVEDAD /RIESGO A NIVEL EXTRAHOSPITALARIO
CRITERIOS DERIVACIÓN HOSPITAL
PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIASPLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
COMMITTEE ON TRAUMAGRAVEDAD:GRAVEDAD:
FISIOLÓGICOSTSR<12GCS<15ANATÓMICOS
RIESGORIESGO:MECANISMOEDAD/COMORBILIDAD
CENTRO HOSPITALARIO ÚTIL
CATEGORIZACIÓN DE LOS HOSPITALESHOSPITAL ÚTIL
HOSPITAL NIVEL III (BÁSICO)Presencia física de:-Cuidados Críticos y Urgencias-Anestesiología-Cirugía General-C.O.T. (Traumatología)Disponibilidad de:- TAC 24 horas
HOSPITAL NIVEL IIAdemás de lo requerido para el Hospital Nivel III, dispondrá de:- Neurocirugía (al menos localizado con presencia física en 30 min.)
HOSPITAL NIVEL I (MÁXIMO)Además de lo requerido para los Hospitales de Nivel II y III, contará con (al menos localizado con presencia física en 30 min):-Cirugía Torácica-Cirugía Cardiovascular-Cirugía Maxilofacial-Cirugía Plásticay con disponibilidad de:-TAC y RNM 24 horas-Radiología vascular (al menos localizado)
SIGNOS VITALES (**)Cualquiera de estos criterios:Trauma Score R < 12E. Glasgow < 15Tensión Arterial Sistólica < 90 mmHgFrec. Respiratoria < 10 o > 29.
CRITERIOS ANATÓMICOS (**)Lesiones penetrantes en cabeza, cuello, tronco y parte proximal de miembros.Lesión de médula espinal.Tórax inestable.Fracturas de cráneo abiertas o deprimidas.Fractura de pelvis.
MECANISMO LESIONAL /EDAD /COMORBILIDADTodos los traumatizados no graves pero con riesgo en razón del mecanismo lesional, la edad o la presencia de comorbilidad.Dos o más fracturas en húmero o fémur.Lesiones traumáticas no incluidas anteriormente, es decir ni graves ni de riesgo.
* Sí el paciente se desestabiliza hemodinámicamente durante el traslado, el hospital útil es el más cercano.** Cuando la crona desde el lugar del suceso sea > 40 minutos y el hospital útil sea de nivel I-II, valorar transporte aéreo a hospital con helisuperficie.
SÍ
SI*
SI
¿CRONA < 20 minutos a Nivel I?
NO** NO
SI
CRITERIOS ANATÓMICOS(**)Amputación proximal a muñecas o tobillos.Fractura con sospecha de lesión vascular (incluye miembro catastrófico)Combinación de trauma con quemaduras
¿CRONA < 20 minutos a Nivel II?
SÍ
EQUIPO DE EMERGENCIA MULTIDISCIPLINAR
ANESTESISTAINTENSIVISTAMÉDICO URGENCIAS2 ENFERMERAS1 AUXILIAR CLÍNICA
INDICADORES DE CALIDAD
Porcentaje de infratriajePorcentaje de supratriajePorcentaje de asistidos a crona > 20´
Tiempos asistencialesActividadesRegistroConcordancia
Controles/hOmisión l raquisGCS 14 sin TAC
2
Laparotomías > 1 h en shock
Diáfisis femoral > 24 h
H sub/epidural > 4 horas
Reintubación postextubación
TVP
Úlceras decúbito
ALGORITMOS ASISTENCIALES
TRAUMA CRANEAL/CRANEOENCEFALICO
14 puntos<14 puntos.
-ASINTOMATICO,SOLO LESIÓNCUTANEA***
TTO. ADECUADO
- VAT
- SUTURA
- ANTIBIOTICO .
Signos fractura cranealAnticoagulados
>65 añosFocalidad,
CON LESIONESINTRACRANEALES
SIN LESIONESINTRACRANEALES
UCI
NO
SI
OBSERVACION 24 horasmás o ingreso NC
EVALUACION SECUNDARIA1
ALTA CONCONSEJOS
Hospital NIVEL I-II
TAC inmediato
15 PUNTOS
VALORACION NEUROCIRUGIA:¿Intervención quirúrgica?
TACPATOLOGICO
SIN LESIONES
TAC DE CONTROL
TAC CRANEAL
-SINTOMATICO,*
TRATAMIENTOSINTOMATICO
OBSERVACION < 24 h.
RX CRANEO con fractura
NO
SI
SIN LESIONESINTRACRANEALES
Asintomático ECG:15 p
NOSI
NO< 14 puntos Quirófano
SI
VALORACION NEUROCIRUGIA:¿Intervención quirúrgica?
NO
INGRESO NCUCI
TRAUMATISMOABDOMINAL CERRADO
ASINTOMÁTICO CON EXPLORACIÓN NORMAL EXPLORACIÓN
PATOLOGICA
HEMODINAMIAESTABLE
ALTA, SIPROCEDE, CON
CONSEJOS
AUSENCIA LIQUIDOLIBRELIQUIDO
LIBRE
BUSCAR OTRAS CAUSAS DEINESTABILIDAD(3)LLAMADA A
CIRUGÍA.LAPAROTOMIA
INMEDIATA
6
HEMODINAMIAINESTABLE
NORMALPATOLÓGICO
Hospital I II N IVEL
ECOGRAFIAABDOMINAL INMEDIATA
NOSI
SINO
ALTA, si procede,CON CONSEJOS.
OBSERVACIÓN (4)CONSULTA A CIRUGÍA, SI PROCEDE
TAC CON CONTRASTE (2)
¿PERITONISMO?
Dolor espontáneo o a la p alpaciónAusencia de peristalsis , vómitosAumen to del perímetroPeritonismoHip ovolemia sin o tro punto desangradoTacto recto-vaginal p atológicoHematuriaDescenso no just ificad o hematocrito
ECOGRAFIAABDOMINAL
NORMALPATOLÓGICA
CONSULTA ACIRUGÍA. TTO
SEGÚNHALLAZGOS
CLÍNICA O EXPLORACIÓNDUDOSA
ECOGRAFIAABDOMINAL
NORMAL
¿aire extraluminal intraabdominal?(5)
NOSI
FACTORES RIESGO (1)
CONSULTA ACIRUGÍA. TTO
SEGÚNHALLAZGOS
FORMACIÓN
FORMACIFORMACIÓÓN INTERNAN INTERNA
FORMACIÓN CONTINUADA EN SERVICIOFORMACIÓN RESIDENTES
FORMACIÓN ALUMNOS MEDICINA